劉可普，馬華安，郭宗耀

（1.開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

喉源性咳嗽中醫(yī)臨證探析

劉可普1，馬華安2，郭宗耀3

（1.開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

喉源性咳嗽是著名中醫(yī)耳鼻咽喉科鼻祖干祖望教授首創(chuàng)的中醫(yī)病名，本文通過總結(jié)干祖望教授及多位臨床醫(yī)師的辨證論治經(jīng)驗，結(jié)合筆者臨床實踐，進一步探討其病因病機及遣方用藥特點。筆者認為以風(fēng)邪為辨證核心論治該病可以取得良好效果，體現(xiàn)了中醫(yī)藥診療喉源性咳嗽的優(yōu)勢和特色。

喉源性咳嗽；風(fēng)邪；辨證論治

喉源性咳嗽是由著名中醫(yī)耳鼻咽喉科鼻祖干祖望教授首創(chuàng)的中醫(yī)病名[1]，相當于急、慢性咽喉炎及變應(yīng)性咽喉炎等引起的咳嗽，病位主要在咽喉，是由咽部不適引起的反射性咳嗽。其主要特點有二：首先是咽喉作癢難耐，不癢不咳，癢息咳即止；其次為陣發(fā)性咳嗽，甚至可呈痙攣性，常伴有咽干、咽痛、咽燥或聲音嘶啞，無痰或少痰，痰質(zhì)一般比較黏稠。病程比較長，可有幾個月甚者幾年不等，每日咳嗽多有7～8次，嚴重時每小時可達10次以上，甚至因咳嗽而導(dǎo)致嘶啞。咽喉部檢查可見黏膜慢性充血，黏膜有增厚，有或無咽后壁淋巴濾泡增生的體征。該病有其獨特的病因病機及發(fā)病特點，近年來發(fā)病率呈連年上升趨勢，而且病情纏綿難愈，按一般咳嗽治療效果不佳。本文通過梳理中醫(yī)對該病的認識及發(fā)展脈絡(luò)，總結(jié)干祖望教授與多位臨床醫(yī)師的診療經(jīng)驗及筆者臨床實踐，進一步探求喉源性咳嗽的病因病機及臨證遣方用藥特點。

1 病名的確立

國醫(yī)大師干祖望教授為中醫(yī)耳鼻咽喉科奠基人之一，由其弟子陳國豐、徐軒、干千編著的 《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》全面總結(jié)了干祖望教授畢生行醫(yī)經(jīng)驗。干祖望教授獨具慧眼通過大量臨證發(fā)現(xiàn)“喉源性咳嗽”和“多涕癥”具有獨特的病因病機及發(fā)病特點，將其確立為兩個新病種。喉源性咳嗽于1989年光明日報社出版的 《中醫(yī)喉科學(xué)》及 1992年江蘇科技出版社出版的 《干祖望中醫(yī)五官科經(jīng)驗集》(由嚴道南、陳小寧編著)由干祖望教授首次發(fā)現(xiàn)并予以命名。其主要特點為喉頭一癢即咳，不癢不咳。病程短者可數(shù)月，長者達數(shù)年。在中醫(yī)典籍中亦有臨床癥狀類似喉源性咳嗽的記載，如《諸病源候論》云：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也。”朱丹溪《丹溪心法·咳嗽十六》曰：“干咳嗽，難治，此系火郁之證”。張景岳《景岳全書·咳嗽》云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”。李梴《醫(yī)學(xué)入門·咳嗽總論》云：“風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳”。汪綺石《理虛元鑒》曰：“其心腎不交，心火炎而乘金，天突急而作癢，咯不出，咽不下，喉中如有破絮黏塞之狀?！崩钣么狻蹲C治匯補》曰：“外感風(fēng)寒，概應(yīng)溫散，不知久則傳里，變?yōu)橛艨取?。林佩琴《類證治裁》論及咳嗽機理云：“氣逆為咳，痰動為嗽?！敝軐W(xué)霆《三指禪》曰：“彼無痰干咳，火郁于肺，一言盡之，升提肺氣……生其津液，斯得之矣”。何夢瑤《醫(yī)碥·咳嗽》云：“火木刑金而肺葉干皺則癢，癢則咳，此不必有痰，故名干咳”。

2 病因病機

先明確病因病機，治療才能有的放矢，療效方可事半功倍?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”“喉主天氣，天氣通于肺”。手太陰肺經(jīng)，入肺臟，循經(jīng)喉中；足太陰脾經(jīng)上行挾食道兩旁，循經(jīng)咽喉連于舌根；足陽明胃經(jīng)從上齒中，出挾口環(huán)唇，循下頜角前，沿咽喉入缺盆；手少陰心經(jīng)挾食道上循咽喉，連于眼；足少陰腎經(jīng)從肺上循喉嚨，挾舌根；足厥陰肝經(jīng)循經(jīng)喉嚨，上入頏顙，環(huán)行于唇內(nèi)；足少陽膽經(jīng)從頰車，下走頸經(jīng)咽喉至缺盆；手陽明大腸經(jīng)從缺盆上走頸部，挾口入下齒中；手太陽小腸經(jīng)其支者從缺盆循頸經(jīng)咽喉上頰；手少陽三焦經(jīng)從肩走頸經(jīng)咽喉至頰；任脈、沖脈循喉嚨，絡(luò)于口唇。喉與五臟六腑在生理上的密切聯(lián)系決定了喉源性咳嗽的病因病機與五臟六腑息息相關(guān)。

干祖望教授認為[1]喉源性咳嗽主要是由于咽喉疾病引起的，病因有內(nèi)外之分，外因多緣于傷風(fēng)感冒后失治、誤治或濫用甘潤之劑；內(nèi)因多由于慢性咽喉炎久治不愈，反復(fù)發(fā)作而誘發(fā)。近年該病發(fā)生率呈連年上升趨勢，然而不同時代、不同地域的新發(fā)病或某種疾病的發(fā)病率增高必然與其特定的病因相應(yīng)[2]。隨著現(xiàn)代人體質(zhì)、生活環(huán)境等改變，引起本病的常見的病因有：（1）風(fēng)火外襲：因我國工業(yè)化進程加快而導(dǎo)致空氣污染逐步加重，近幾年霧霾更是常見于各大城市，建筑裝修材料中的甲醛等有害的揮發(fā)性物質(zhì)不斷地刺激著肺系統(tǒng)，常出現(xiàn)癢、痛的感覺，表現(xiàn)類似為火熱之性，空氣中有害物隨風(fēng)而至，善行數(shù)變歸為風(fēng)邪之性；（2）脾虛痰濕：社會節(jié)奏加快，飲食不規(guī)律且嗜食肥甘厚味、辛辣冰鎮(zhèn)，致使脾胃運化功能受損，水液代謝失常，濕邪留滯，同氣相求更易招致外濕，濕阻滯氣機，濕郁久可化熱，濕熱日久又可傷及陰分；（3）肝腎陰虛陽亢：現(xiàn)代社會競爭日趨激烈，加上各方面壓力導(dǎo)致人們浮躁、焦慮，情志不暢、熬夜和失眠者更是多見，漸至肝腎陰精耗傷，心肝火旺則循經(jīng)上擾；（4）表邪誤治：治療感冒發(fā)熱濫用藥性苦寒的抗生素，輸液泛濫類于《傷寒論》中“太陽病，下之后”的禁忌條文，誤治后常使外邪深陷于里或冰伏于局部，耗傷正氣，一時癥狀被掩蓋，實者遺留難以拔除的病根，如感冒后遺留久咳。另外濫用性味甜而黏膩的止咳糖漿，甜膩生濕斂邪，易閉門留寇。“邪之所湊,其氣必虛”，邪氣及病理產(chǎn)物侵襲聚集于虛損之地，咽喉部常形成風(fēng)火痰瘀互結(jié)之勢，不論內(nèi)因外因的刺激均可引動喉源性咳嗽反復(fù)發(fā)作。

3 辨證論治

辨證論治方面干祖望教授與各醫(yī)家各有見地。干祖望教授治療喉源性咳嗽分為五型[1]，即邪困肺經(jīng)型、心火獨盛型、胃火腎虛型、津液虧損型、脾衰土弱型。王俊杰等[3]通過對喉源性咳嗽的文獻數(shù)據(jù)總結(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候聚類分析結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論篩選出其證型主要有風(fēng)邪犯肺型、氣陰兩虛型、陰虛火旺型。 栗蕊[4]認為《內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，喉源性咳嗽為心火偏亢，上炎咽喉，燥灼津液，傷及肺臟，使津液不能上乘而咽干癢咳嗽。陳彩鳳等[5]認為《溫病條辨》所創(chuàng)的三焦辨證和六淫辨證相結(jié)合，把咳嗽的辨治分析得縱橫分明、準確透徹，對喉源性咳嗽的辨治遣方在臨床上具有很高的指導(dǎo)意義。陳小寧[6]聯(lián)系五臟各自生理特點，通過五行乘侮關(guān)系治療本病，效果顯著。成肇仁認為[7]，喉源性咳嗽宜用祛風(fēng)和解之法。鄭小偉[8]注重風(fēng)毒理論在治療喉源性咳嗽中的運用，清熱化痰止咳、滋陰潤肺的同時強調(diào)運用辛散入絡(luò)之品、蟲類藥及蛇類藥等祛風(fēng)通絡(luò)解毒的治療思想。升降散[9]由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四藥寒溫同施，升降并用，升清降濁，暢達氣機，臨床使用該方加減治療喉源性咳嗽療效較好。小柴胡湯合麻黃湯[10]治療喉源性咳嗽,臨床療效顯著。柏正平教授[11]認為風(fēng)、痰、熱、瘀、虛是慢性咽炎引發(fā)咳嗽的重要病機特點，以疏風(fēng)化痰、清熱利咽、滋陰化瘀為總治則。滕磊[12]等認為喉源性咳嗽具有一定的時間節(jié)律性和體質(zhì)易感性。唐小曉[13]等總結(jié)中醫(yī)學(xué)者對本病的研究認為，治療本病中醫(yī)根據(jù)辨證論治，標本兼顧，療效顯著，與西醫(yī)比較具有獨特的優(yōu)勢。

4 臨證以風(fēng)邪為辨證核心

筆者認為喉源性咳嗽的辨證論治以風(fēng)邪為辨證核心，可以在臨床治療中取得良好療效?！熬貌‰y痊，先究其起病之源”，一癢即咳，不癢不咳是喉源性咳嗽的典型特點，故探究分析癢的病因病機尤為重要?，F(xiàn)代名醫(yī)朱仁康認為[14]“風(fēng)勝則癢，風(fēng)動則癢”。風(fēng)為賊邪，逢虛則入，孔竅為人體與外界溝通之道，屬虛處，故風(fēng)邪易犯人之孔竅，喉竅常開，更易為風(fēng)邪所侵犯?！秲?nèi)經(jīng)》對風(fēng)邪致病非常重視，在各種病因中對風(fēng)邪設(shè)有專篇論述，即《素問·風(fēng)論》和《靈樞·九宮八風(fēng)》。癢為陰陽不能和合而出現(xiàn)的癥狀，欲散而不遂則致癢，《傷寒論》中將癢主要分為兩類：一為不通則癢，經(jīng)絡(luò)不通,正氣與邪風(fēng)抗爭，欲通不通則癢。太陽病篇中云：“太陽病，得之八九日，如瘧狀……以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，為正氣驅(qū)邪風(fēng)于外,卻力量不足，此類常見于伴隨癢癥的過敏性疾??；二為不榮則癢，陽明病篇云：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”。此為陰液不足，無法潤澤肌膚，而出現(xiàn)的癥狀，即燥而生風(fēng)。

風(fēng)邪有內(nèi)風(fēng)外風(fēng)之異，外風(fēng)多見風(fēng)寒之邪乘虛侵襲肺衛(wèi)皮毛，張景岳曾倡 “六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”之說。內(nèi)風(fēng)多見肝腎陰虛精虧，循經(jīng)脈致咽喉失于濡養(yǎng)，另外需注意情志因素，五志皆可化火，尤其重視肝郁化火，火性上炎，上熏咽喉，導(dǎo)致咽部干燥，燥而生風(fēng)致癢的病變?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“厥陰終者,中熱嗌干”，《醫(yī)學(xué)入門》曰：“郁咳即火咳,久者干咳無痰，乃腎水焦枯,邪火獨炎于肺”，《瘍醫(yī)大全》云：“腎水不能潮潤咽喉，故其病也”。

臨證所見喉源性咳嗽往往不是單一的病因，常見宿疾基礎(chǔ)上又引外感風(fēng)邪，有些患者素體脾胃虧虛、肺陰不足、肝腎精虧陰虛或是過敏體質(zhì)、慢性咽喉疾病等易感外風(fēng)侵襲而致咽喉部頻繁癢咳。治療當謹遵病機，隨證治之，外風(fēng)侵襲者治以疏風(fēng)解表；內(nèi)風(fēng)清肝滋養(yǎng)肝腎陰的同時加入引經(jīng)藥、息風(fēng)藥；宿疾基礎(chǔ)上的外感風(fēng)邪，治療時疏散外邪與調(diào)整內(nèi)因并舉，一定要兼顧患者的體質(zhì)因素和素有疾病，既要注意扶正又要祛邪，方能治療得當。

6 病案舉隅

案1：患者李某，男，26歲，教師，于2015年8月20日來診，訴2月前受涼感冒，愈后干咳頻作，晨起及睡前甚，無痰，咽喉不適，有異物感。口服各類止咳糖漿、止咳膠囊等西藥及自服冰糖燉梨等多種民間驗方，初起可見效，后又逐漸加重，再服效不顯。來診時，痛苦容，干咳、無痰，咽喉部異物感明顯，晨起有干燥疼痛，無呼吸及吞咽不適，納可，眠差，二便調(diào)。檢查見：咽喉部慢性充血，咽后壁淋巴濾泡輕度增生少津，舌淡暗，苔薄白，脈濡。

證候分析：患者因工作原因長期過度用嗓，損傷咽喉，久而傷及于肺，致肺氣虛衰，加之風(fēng)寒侵襲及肺，雖感冒已愈，終致風(fēng)邪稽留于肺，影響肺氣宣發(fā)肅降，津不上承，終使咽喉失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)干咳、無痰、咽喉部干燥疼痛等癥狀。

證當屬風(fēng)伏肺經(jīng)證，治以宣肺祛風(fēng)為主，輔以潤肺利咽止咳。方以三拗湯加味。麻黃6 g，杏仁9 g，桑葉 9 g，蜜枇杷葉 10 g，麥冬 10 g，荊芥、防風(fēng)各10 g，桔梗 6 g，甘草 3 g。以麻黃、杏仁宣肺止咳，桑葉、蜜枇杷葉、麥冬潤肺止咳，荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表，桔梗、甘草清利咽喉。具體病情及本病發(fā)病機制與患者充分溝通，囑其保持心情舒暢。先予以3劑后，患者自覺癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，咽喉部癥狀明顯改善，咳嗽發(fā)作持續(xù)時間減短；原方加烏梅10 g，茜草10 g，二者西藥藥理研究具有抗過敏作用，繼服5劑，咳嗽發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時間明顯減少；守方再服5劑，諸癥除；后予以麥門冬湯原方再服3劑以顧護肺陰。1月后電話隨訪未再發(fā)。

案2：患者王某，男，65歲，于 2015年 3月 6日來診，訴1月前受涼感冒愈后出現(xiàn)咽喉部干癢灼熱、咳嗽頻作，無痰，午后甚。自服止咳藥，初癥狀有所緩解，后效果不顯?；颊咂剿厥仁碂熅疲榫w易激動，夜寐欠佳，大便稍干。檢查見：咽喉部慢性充血明顯，咽后壁淋巴濾泡增生干燥，咽側(cè)索肥厚，舌紅，苔黃，脈弦。

證候分析，患者年事已高，肝腎不足，腎陰耗傷，由腎及肺?；颊咂剿匾准樱齽痈位?，肝火灼絡(luò)，加之平素嗜食煙酒炙煿之品更易生熱，熱灼陰傷，陰不制火，火性上炎，津不上承，燥而生風(fēng)，故見咽癢、咳嗽、無痰、咽部不適等癥狀。肺為水之上源,腎為水之下源,腎陰不足,損及肺陰，肺腎陰傷，津液不能上達潤喉,通過滋腎陰,金水相生使津液上承。治以滋陰降火，清肝利咽止咳。方以知柏地黃湯加減。知母 10 g，黃柏 6 g，生、熟地各 10 g，丹皮 6 g，夏枯草 10 g，菊花 10 g，天花粉 10 g，百合 10 g，烏梅10 g，茜草 10 g，桔梗 6 g，甘草 3 g。 以知母、黃柏、生地、熟地滋陰降火，丹皮、夏枯草、菊花清肝息風(fēng)，天花粉、百合清肺潤燥，桔梗、甘草清利咽喉，烏梅、茜草為抗過敏經(jīng)驗用藥，滋陰清火潤燥則風(fēng)息癢止。具體病情及病因病機與患者充分溝通，囑其保持心情舒暢。進以5劑后，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，午后偶有咳嗽，咽喉部干癢灼熱基本緩解。檢查見咽喉部輕充血，較前明顯有濕潤感。舌稍紅，苔薄黃，脈弦。繼服7劑，諸癥去，1月后來診訴未發(fā)。

從研究干老師的醫(yī)案以及近年各耳鼻喉科專家的臨床研究結(jié)合筆者的臨床體會，無不感覺到臨證時整體觀念和辨證論治的重要性，同時結(jié)合耳鼻咽喉科的特殊性，局部辨證依然相當關(guān)鍵。臨證不能一味的見咳止咳，需應(yīng)時、應(yīng)地、應(yīng)人，結(jié)合全身癥狀，以風(fēng)邪為辨證核心，審證求因，從根源上用藥，同時稍加一些引經(jīng)之藥，方可達不治癥而癥自除。對于本病，適量加用烏梅、茜草等現(xiàn)代藥理研究具有抗過敏作用的藥物，效果更佳?？傊嗅t(yī)治病在于整體觀念下的辨證論治，癥與證相結(jié)合，隨證下藥，再加之引經(jīng)之藥循序?qū)е娇勺嗔夹?。注重情志調(diào)攝，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦提出呼吸道過敏性疾病的治療除了傳統(tǒng)的生理和藥理治療，也應(yīng)該進行心理干預(yù)[15]，同時注重飲食調(diào)攝，禁忌辛溫之品，有利于病情恢復(fù)和防止復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療本病，療效顯著，復(fù)發(fā)率低。另一些不明原因以及高血壓長期口服ACEI類降壓藥引起的咽癢、干咳、無痰等癥狀可參照本病辨證治療，筆者臨床曾多次使用，每用必效。

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（本文編輯 李 杰）

Study of Clinical TCM Syndromes on Laryngeal Cough

LIU Ke Pu1,MA Huaan2,GUO Zongyao3
(1.Kaifeng Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kaifeng,Henan 475000,China;2.Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210000,China;3.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Laryngeal cough was first proposed by Professor Gan Zuwang who is a famous founder for the Otolaryngology of Traditional Chinese Medicine.In this paper,the etiology and pathologyoflaryngealcough and thecharacteristics of medication were discussd through the diagnosis and treatment experiences from Professor Gan Zuwang and a number of clinicians,and combined with the author'sclinicalexperiences.We think thatthe wind evilasthe core ofsyndrome differentiation of this disease could achieve good curative effects,which reflect the advantages and characteristics on diagnosis and treatment of laryngeal cough by traditional Chinese medicine.

laryngeal cough;wind evil;treatment according to syndrome differentiation

R256.11

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.015

本文引用：劉可普，馬華安，郭宗耀.喉源性咳嗽中醫(yī)臨證探析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017,37（6）：633-636.

2017-3-20

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)國家重點學(xué)科開放基金(2015ZYZD28)。

劉可普，男，碩士研究生，E-mail：1609287308@qq.com。