劉一平,隋嘉寧

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

口腔扁平苔蘚中醫(yī)臨證辨治

劉一平,隋嘉寧

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

對口腔扁平苔蘚中醫(yī)藥辨治進行初步探討，認(rèn)為口腔扁平苔蘚辨證論治要點主要是臟腑辨證，重視從肝論治；病證結(jié)合，標(biāo)本兼顧；重視局部病損辨證與局部外用藥相結(jié)合，臨床療效頗佳。

口腔扁平苔蘚；辨證論治；疏肝解郁；清熱解毒

口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）是一種皮膚黏膜慢性炎癥性疾病，是常見口腔黏膜病之一，其患病率約0.1%～4%，該病好發(fā)于中年人，女性多于男性，皮膚及黏膜可單獨或同時發(fā)病。因其長期糜爛病損有癌變現(xiàn)象，WHO將其列入癌前狀態(tài)的范疇。

中醫(yī)古籍中無口腔扁平苔蘚這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、好發(fā)部位等與中醫(yī)學(xué)之“口蕈”、“口癬”、“口破”[1]等有相似之處，如明代《外科正宗·卷之十二》說：“口破者，有虛火實火之分，色淡色紅之別，虛火者色淡而白斑細(xì)點，甚者顯露龜紋，脈虛不渴。此因思煩太甚，多醒少睡，虛火動而發(fā)之……實火者，色紅而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實口干。此因膏梁厚味，醇酒炙煿，心火妄動發(fā)之?！薄吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》稱扁平苔蘚為紫癜風(fēng)，是以皮膚出現(xiàn)紫紅色扁平皮疹，自覺瘙癢，可發(fā)于全身各處，常累及口唇為特征的皮膚病。筆者在臨床上對口腔扁平苔蘚患者應(yīng)用中醫(yī)藥治療，主要注重臟腑辨證，從肝論治；病證結(jié)合，重視局部病損辨證與用藥，療效頗佳，茲總結(jié)如下。

1 臟腑辨證 重視從肝論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食不節(jié)，過食肥甘辛辣之品，濕熱內(nèi)蘊，循經(jīng)上擾口舌；情志不暢，氣機不調(diào)，致氣滯血瘀，局部氣血失和；或腎陰不足，陰不斂陽，虛火上擾口舌而發(fā)口腔扁平苔蘚[2]。《羅氏會約醫(yī)鏡》“口者，五臟六腑之所貫通也。臟腑有偏勝之疾，則口有偏勝之癥?！笨谇槐馄教μ\病機關(guān)鍵為臟腑功能失調(diào)?？谇煌ㄟ^經(jīng)絡(luò)的循行，直接或間接與五臟六腑發(fā)生聯(lián)系，主要涉及心、肝、脾、腎等。主要證型有：脾虛濕熱、心火上炎、肝郁化火、腎陰不足型。臨床選擇多臟腑調(diào)理用藥為本病的治療基礎(chǔ)，如清瀉心火用黃連、梔子、竹葉、蓮子心、連翹等；清瀉胃火用生石膏、知母、黃芩、大黃、蘆根等；清瀉肝火用龍膽草、梔子、夏枯草、決明子、黃芩、車前草等；清瀉腎火用知母、黃柏等；調(diào)理脾胃用黨參、茯苓、淮山、麥冬、石斛、天花粉等；調(diào)理肝腎用熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子等。其中肝臟的調(diào)治又是本病治療的核心。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的建立，心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中的作用越來越受到重視[3]?？谇槐馄教μ\的發(fā)病與心理因素密切相關(guān)，又因本病屬于癌前狀態(tài)，患者在口腔出現(xiàn)白斑、糜爛等病損時，往往有恐癌心理，造成較重思想負(fù)擔(dān)和精神壓力。中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄，有助臟腑氣機調(diào)暢、調(diào)理情志的功能；肝為氣血調(diào)節(jié)之樞紐，故有“氣血為病多責(zé)與肝”之說[4]。若情志不暢，肝失疏泄，勢必影響臟腑氣機功能，導(dǎo)致相應(yīng)臟腑功能失調(diào)，內(nèi)熱蘊積，局部氣血運行不暢，從而導(dǎo)致口腔黏膜一系列病損。所以臨床在對患者進行診治時，一要注意心理疏導(dǎo)，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；二是從肝診治，疏肝行瘀，通經(jīng)活絡(luò)，養(yǎng)陰柔肝；三是肝病實脾，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”。

2 病證結(jié)合 標(biāo)本兼顧

《醫(yī)學(xué)源流論·知病必知證論》曰：“幾一病必有數(shù)證，有病同證異者，有證同病異者，有證及病相同者，有證與病不相因者，蓋合之則曰病，分之則曰證”?？谇槐馄教μ\病程呈慢性發(fā)作過程，病情表現(xiàn)多樣化，反復(fù)波動，臨床上需要辨病、辨證結(jié)合，標(biāo)本兼顧。本病臨床表現(xiàn)以局部充血、糜爛、滲出、疼痛癥狀為主，病邪性質(zhì)以實證居多，如熱毒、濕壅、氣郁、血瘀等，內(nèi)因與心、肝、脾、胃、腎等臟腑紊亂，氣血不調(diào)等因素相關(guān)，為本虛標(biāo)實，虛實挾雜之病。患者在病情不同階段可以表現(xiàn)不同癥狀特點，如病情初期以實證為主者，以心火、氣郁為主；臨床以清熱、祛濕、解毒、活血等治療為主，但應(yīng)避免用藥時攻伐太過或寒涼過度，損傷機體正氣至病邪未除，正氣已傷，或正氣受損，病難痊愈，所以臨床用藥在祛邪的同時，根據(jù)病情選用黃芪、人參、黃精、當(dāng)歸等扶正固本，使邪去正復(fù)，以助病情痊愈；病中期，發(fā)作階段，以肝火、脾濕熱為主，治療當(dāng)疏肝、清熱、利濕、解毒為主，同時也要兼肝脾，選用理氣、活血、健脾之藥；病情后期，或緩解期，或肝火太盛下劫腎陰，造成臟腑氣血受損，形成陰血不足之證，所以疾病后期多用益氣滋陰養(yǎng)血為主，兼以清熱解毒。臨床辨證過程中，還要綜合患者的體質(zhì)、性別、年齡、情志狀態(tài)、生活習(xí)慣等全身綜合因素進行辨證論治。

3 重視局部辨證治療

口腔局部病變損害表現(xiàn)與機體整體生理功能和病理變化有密切關(guān)系，臨床采取局部病損辨證與全身辨證相結(jié)合。如損害以灰白色斑紋為主者，或有陰虛火旺癥狀者，多以滋補陰血、清降虛火為主；損害以斑紋、充血為主及有肝郁化火癥狀者，多以清肝瀉熱、涼血活血為主；損害以糜爛、滲出為主，或有濕熱壅結(jié)癥狀者，治療以清熱、利濕、解毒為主?？谇槐馄教μ\臨床表現(xiàn)病損多樣，以黏膜斑紋、充血、萎縮、糜爛病損為主，部分患者全身癥狀并不明顯，此時局部辨證重于全身辨證。如選用黃芪、丹參、赤芍、郁金、藏紅花、白癬皮、桑白皮益氣活血消斑；生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸、白芍、玄參養(yǎng)血滋陰，潤養(yǎng)黏膜；黨參、茯苓、淮山、薏苡仁、土茯苓、兒茶、白花舌蛇草等健脾除濕、清熱解毒、祛腐生肌。

口腔扁平苔蘚臨床癥狀以口腔黏膜損害為主，局部外治可使藥物直接作用于病損所在部位，充分發(fā)揮藥物作用。所以局部外治療法對于本病是必不可少的重要治法。常用中醫(yī)傳統(tǒng)外用劑型含漱劑、散劑、敷藥等[5]，如用黃芩、銀花、竹葉煎水含漱，野菊花、白癬皮、黃柏煎水含漱或用野薔薇根煎水漱口，起清潔患部和清熱解毒的作用。若黏膜水腫、充血、糜爛者，或選用養(yǎng)陰生肌散、錫類散、珍珠散、青黛散等局部涂抹敷，以達(dá)到消腫止痛，祛腐生肌的作用。

4 典型案例

案例一 李某，女，68歲，初診日期：2010年6月8日。主訴：兩頰部潰爛、疼痛半年余。患者2009年12月親人突然去世，情緒極度低落，春節(jié)期間始吃微咸、辣或溫?zé)崾澄锔杏X不適。近半年來癥狀逐漸加重，以至頰部疼痛，影響進食。于當(dāng)日來黏膜病專病門診就診?？淘\：兩頰部疼痛，吃刺激食物尤甚，心煩，失眠，視物昏花，口干，口苦，局部檢查見右頰后下部黏膜廣泛充血發(fā)紅，中部有1.6 cm×2.0 cm大小淺表糜爛面，上覆黃色假膜，周圍灰白色細(xì)網(wǎng)狀條紋，左頰輕度充血，無糜爛面，有稀疏條紋。舌尖紅，苔微黃，脈細(xì)數(shù)。辨證：肝氣郁結(jié)，陰虛火旺，心脾積熱，虛實夾雜。治法：疏肝解郁，滋陰降火，清熱解毒。方劑：柴胡疏肝散、六味地黃丸合方加減。藥用柴胡10 g，郁金 10 g，白芍15 g，生地黃 15 g，牡丹皮10 g，淮山10 g，茯苓10 g，薏苡仁 15 g，蒲公英15 g，丹參10 g，甘草3 g，每日1劑，水煎分二次服；另野菊花20 g，金銀花20 g，竹葉10 g，隔日1劑，水煎分多次含漱。內(nèi)服、含漱中藥各14劑。囑情志調(diào)節(jié)，忌腥膩、辛辣飲食。2010年6月22日復(fù)診，口腔疼痛、失眠等諸癥減輕，右頰部黏膜糜爛病損消失，僅輕度充血及白紋。原方基礎(chǔ)上加黃芪20 g，藏紅花1 g，白癬皮10 g。繼服14劑，局部、全身癥狀全無，僅右頰少許白紋。追蹤幾年情況穩(wěn)定，期間偶因飲食不慎，局部出現(xiàn)充血癥狀，均在前方基礎(chǔ)上隨癥加減服用中藥而愈。

案例二 潘某，女，41歲?？谇话准y伴口腔糜爛反復(fù)發(fā)作5個月?；颊咂綍r身體健康，工作較緊張。睡眠欠佳，有時便溏，有恐癌心理。檢查：口腔兩頰及口唇內(nèi)側(cè)黏膜白紋，伴有左頰大片狀糜爛，疼痛。脈細(xì)弦，舌淡紅，苔黃膩。此乃肝郁脾虛，濕熱內(nèi)阻所致，治擬疏肝解郁，清熱化濕，解毒活血。處以丹梔逍遙散、三仁湯加減：當(dāng)歸15 g，柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，知母10 g，連翹10 g，土茯苓20 g，薏苡仁20 g，茯苓10 g，黃芪15 g，丹參10 g，生甘草3 g，每日1劑，水煎分二次服。另處黃芩15 g，蒲公英20 g，金銀花20 g，竹葉10 g，隔日1劑，水煎分多次含漱。服藥近二個月，病情痊愈，隨防2年未發(fā)。

5 小結(jié)

目前治療口腔扁平苔蘚的西藥主要是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗微生物藥物、促進上皮生長藥物等，臨床可以針對不同病損類型選用不同的治療方案，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的應(yīng)用在改善充血、糜爛等病損方面療效較好，但治療后復(fù)發(fā)者較多，且藥物均有一定的副作用，不宜長期用藥。筆者在臨床上所診口腔扁平苔蘚患者，根據(jù)患者體質(zhì)或有偏盛偏衰，且多數(shù)病人均有精神誘發(fā)因素等發(fā)病特點，充分運用中醫(yī)的臟腑辨證，重視從肝論治；病證結(jié)合，標(biāo)本兼顧；重視局部病損辨證與局部外用用藥治療，臨床療效頗佳。

[1]王永欽.中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)[M].第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：890.

[2]李京玉，王玉璽.王玉璽教授應(yīng)用引火湯加減治療口腔扁平苔蘚經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥信息,2012,29(2)：67-68.

[3]黎春暉，聶敏海.口腔扁平苔蘚的精神發(fā)病因素與神經(jīng)免疫的研究進展[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，39（4）：530-532.

[4]陳家旭.中醫(yī)診斷學(xué)研究[M].北京：高等教育出版社，2008.

[5]趙玉紅.辨證結(jié)合局部敷貼藥膜治療口腔扁平苔蘚63例臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2009,37(2)：66-67.

（本文編輯 李路丹）

Discussion of Treatment on Oral Lichen Planus Based on Syndrome Differentiation

LIU Yiping,SUI Jianing
(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

In this paper,the treatment of oral lichen planus based on syndrome differentiation was investigated. The main points of the treatment were viscera syndrome differentiation,pay attention to treatments from liver;combination of disease and syndrome,relieing both primary and secondary symptoms;relieing local lesion by drugs for external use. The methods show good clinical effects.

oral lichen planus;treatment based on syndrome differentiation;soothing liver-Qi stagnation;clearing heat and detoxicating

R276.8

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.011

2016-05-04

劉一平，女，本科，教授,研究方向：口腔黏膜病中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。

本文引用：劉一平,隋嘉寧.口腔扁平苔蘚中醫(yī)臨證辨治[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017,37(5):504-506.