章東華

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314000）

肺結(jié)核患者痰液管理的研究進展

章東華

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314000）

痰；肺結(jié)核；管理；綜述

肺結(jié)核是以呼吸道為主要傳播途徑的傳染病，已成為危害公眾健康的公共衛(wèi)生問題。我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位[1]。盡管活動性肺結(jié)核的患病率有所下降，但由于人口數(shù)量的增加，全國15歲及以上人口中的活動性肺結(jié)核患者數(shù)量較2000年相比反而有所增加[2]。肺結(jié)核患者的結(jié)核桿菌主要通過痰液排出體外，易感人群吸入結(jié)核桿菌可能會造成結(jié)核病的感染[3]。Breedlove等[4]指出肺結(jié)核的擴散歸因于肺結(jié)核患者隨意地處理自己的痰液。因此，做好肺結(jié)核患者的痰液管理是防控肺結(jié)核的關(guān)鍵措施，也是防止肺結(jié)核傳播的首要任務(wù)[5]。現(xiàn)就肺結(jié)核患者的痰液管理綜述如下。

1 痰液在肺結(jié)核傳播中的作用

肺結(jié)核的傳播方式主要是飛沫傳播，傳染源是痰中帶菌的患者。有報道[6]指出，1個痰涂片陽性的肺結(jié)核患者平均1年可傳染10～15人，如得不到及時的處理與控制，被感染的接觸者一生中發(fā)生結(jié)核病的可能性為5%～10%。患者在咳嗽或打噴嚏時，大約有3 000個結(jié)核分枝桿菌隨痰滴釋放到空氣中，其中直徑＜10 μm的痰滴可較長時間漂浮于空氣，帶菌痰滴隨塵埃飄落于地面或其他物品上，干燥后被吸入呼吸道而引起感染。

2 患者的痰液管理

2.1 住院患者的痰液管理

2.1.1 患者留取痰標(biāo)本的依從性不高肺結(jié)核治療周期長，容易復(fù)發(fā)，患者在治療期間容易出現(xiàn)依從性下降的情況[7]。多數(shù)患者認(rèn)為確診肺結(jié)核后就沒有必要再留取痰標(biāo)本，或認(rèn)為留取痰標(biāo)本對治療無益。同時，因檢測目的不同，現(xiàn)有的痰盒種類繁多，痰盒不同留取方法不同，患者往往嫌麻煩記不住，導(dǎo)致患者留取痰標(biāo)本積極性不高。醫(yī)護人員對此應(yīng)做好相關(guān)宣教，說明留取痰標(biāo)本的目的與意義。從生活中細微處入手，特別聲明對于保護患者親屬免于感染具有重要作用，同時多人次、多時段指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，努力提高患者留取痰標(biāo)本的積極性與依從性。如果解釋不到位，患者反而會產(chǎn)生逆反心理，不配合留取痰標(biāo)本，以致延誤診治、傳播疾病。

2.1.2 規(guī)范留取痰標(biāo)本的方法合格的痰標(biāo)本應(yīng)采集呼吸道深部的痰液（而非唾液），唾液中幾乎不存在結(jié)核桿菌，涂陽率幾乎為零[8]。因此采集痰標(biāo)本前需指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽咳痰，深呼吸后短促而有力地咳嗽出深部痰液。對痰少或無力咳痰的患者進行護理干預(yù)促使排痰，如指導(dǎo)有效咳嗽、胸部叩擊、胸壁震蕩、使用排痰機促使排痰、霧化吸入等。采集痰液時間一般選擇在清晨刷牙或漱口后，痰液留存在肺內(nèi)時間長，陽性率最高。肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性[9]，如果只送檢1次會漏掉一半陽性傳染源，所以最好連續(xù)采集3次痰標(biāo)本，以避免出現(xiàn)假陰性。在留取痰標(biāo)本時，確保痰培養(yǎng)瓶內(nèi)壁無污染，直接將痰吐在瓶中，及時加蓋。特別對于老年人和兒童，因咳嗽方法不正確、咳痰困難等，常留取唾液當(dāng)痰標(biāo)本送檢，造成痰涂片陽性率較低，更應(yīng)加強護理干預(yù)。Jenkins等[10]和Cox等[11]的研究表明，肺結(jié)核的不規(guī)范治療導(dǎo)致結(jié)核桿菌的耐藥性逐漸增多，所以規(guī)范地留取痰培養(yǎng)，保證檢測結(jié)果的正確性對規(guī)范診療具有指導(dǎo)意義。

2.1.3 對住院患者和家屬進行健康教育有調(diào)查顯示[12]，肺結(jié)核患者的日吐痰頻率為4.56次，有25.3%患者認(rèn)為肺結(jié)核患者的痰液無傳染性，40.1%患者對痰液的處置持消極被動態(tài)度，其中有17.9%患者隨地吐痰，在痰液處理方式調(diào)查中所占比例最高。這表明患者對自覺采取保護措施的比例還很低，含有結(jié)核桿菌的痰液暴露在外界環(huán)境中的機會很大，造成周圍人群與密切接觸者被傳染的機會增加。所以建議醫(yī)院的結(jié)核科病區(qū)每周開展健康教育講座，與患者和家屬講解有關(guān)肺結(jié)核的危害、傳播途經(jīng)、痰液處理的重要性及方法，使患者懂得如何管理自己的痰液，家屬要配合和監(jiān)督。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)很多學(xué)者對儲痰裝置進行革新，以方便患者留取痰標(biāo)本。如張琴芳等[13]設(shè)計的精量化痰液收集評估容器，不僅可以評估顏色、性狀、量，內(nèi)置小杯也易更換。潘華英等[14]設(shè)計的痰液收集裝置置于床下，通過手柄可轉(zhuǎn)動痰杯，使用時方便易取。這些研究的出發(fā)點都是為了方便患者，提高患者處理痰液的依從性，也說明患者痰液的管理一直被重視。安全有效的痰液處置方式是減少肺結(jié)核傳播的有效手段[15]。建議醫(yī)院結(jié)核科病區(qū)為患者提供的裝痰容器為一個帶蓋的小桶，里面套上塑料袋和配上消毒液，患者有痰時將痰液吐在衛(wèi)生紙內(nèi)包好，放在小桶里并蓋好蓋子，痰液每天消毒處理?；颊呋顒訄鏊黾訋w黃色垃圾桶的數(shù)量，告知患者咳嗽或打噴嚏時要用衛(wèi)生紙遮擋口鼻，用后將衛(wèi)生紙放到指定的黃色垃圾桶內(nèi)，統(tǒng)一焚燒，若無衛(wèi)生紙，則用手遮擋口鼻部，咳嗽或打噴嚏后立即用快速手消毒劑消毒雙手。

2.2 出院患者的痰液管理

2.2.1 公眾痰液管理意識薄弱肺結(jié)核治療時間長、恢復(fù)慢，絕大多數(shù)患者急性期過后會選擇居家治療。痰液管理是否到位將直接影響到肺結(jié)核患者家屬及其密切接觸者的健康安全。為建立更好的公眾痰液管理意識，健康教育更應(yīng)被加強。居家治療中，對于痰液的處理遠不如在醫(yī)院時的依從性高。另外，肺結(jié)核患者的外出活動往往由于其活動范圍增大和接觸人群增多而造成傳播范圍變廣，對社會和公眾健康產(chǎn)生巨大威脅[16]。在大部分國家和地區(qū)的肺結(jié)核患者密切接觸者中，肺結(jié)核檢出率至少為1%～5%[17]。對我國而言，公民隨地吐痰現(xiàn)象仍可見，公眾痰液管理意識薄弱。通過查找文獻，發(fā)現(xiàn)發(fā)達國家研究此類問題的作者很少，絕大多數(shù)是發(fā)展中國家的作者，如中國、印度、伊朗。因為發(fā)達國家社區(qū)對痰液的認(rèn)識與管理已非常到位，肺結(jié)核的發(fā)生率一直處于低水平?；輥喨愕萚18]、Gebre-Selassie等[19]的調(diào)查顯示，文化水平、經(jīng)濟收入的高低對肺結(jié)核患者自身痰液管理的依從性有必然的聯(lián)系，強調(diào)健康教育的重要性。周俏梅等[20]提出，可運用講座、電話、上門隨訪、短信、微信、網(wǎng)絡(luò)等手段強化健康宣教有一定的效果。由此可以看出出院后的延續(xù)性健康教育還是非常有必要的。通過社區(qū)宣傳給患者及家屬講解肺結(jié)核病的傳播途徑、管理痰液的重要性及方法，以及痰液處理方法的新進展，如痰液處理器的應(yīng)用和推廣，全程隨訪、監(jiān)督；讓患者對痰液可能造成的傳播和危害有持續(xù)的認(rèn)識，對如何處理痰液有更多的了解，因此能更有意識地、更主動地對痰液進行有效處理。這與Mei等[21]、Shukla等[22]和Moosazadeh等[23]的觀點一致，重視肺結(jié)核患者痰液的居家管理對于切斷傳播途徑有至關(guān)重要的作用。

2.2.2 痰液的居家管理痰液的傳染性決定了需要對痰液進行有效處理。出院后患者的痰液可吐在手帕或紙巾中，或是吐入含有消毒劑的帶蓋痰盂中等。通過煮沸5 min、75%乙醇浸泡，或是焚燒、深埋等方法進行處理，可以有效殺死結(jié)核桿菌。但這些辦法都存在一定的弊端，指導(dǎo)患者自己處理痰液相對比較棘手。若能發(fā)明、推廣一種便攜式紙袋，儲存痰液，操作簡單，成本低廉，最后焚燒處理，有望能改善居家患者痰液管理的現(xiàn)狀。

3 結(jié)語

我國肺結(jié)核患者的痰液管理現(xiàn)狀不容樂觀，是近年來活動性肺結(jié)核患者數(shù)量增加的一個重要原因。通過積極的護理干預(yù)，可提高肺結(jié)核患者痰液管理的積極性與依從性，保證留取痰標(biāo)本的質(zhì)量，指導(dǎo)規(guī)范診療，同時通過持續(xù)健康教育，全程指導(dǎo)、監(jiān)督肺結(jié)核患者正確管理痰液，能有效控制傳染源，切斷傳播途徑。針對居家肺結(jié)核患者痰液處理難的問題，當(dāng)務(wù)之急是發(fā)明、推廣一種操作簡單、成本低廉的便攜式痰液收集器。

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R473.51

A

1671-9875（2017）02-0127-03

章東華（1984-），女，本科，主管護師.

2016-09-01

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.007