張慧慧，趙偉英，王志娟，朱祎容

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000）

ICU機(jī)械通氣患者誤吸評估方法及風(fēng)險(xiǎn)因素評估的研究進(jìn)展

張慧慧，趙偉英，王志娟，朱祎容

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000）

重癥監(jiān)護(hù)室；機(jī)械通氣；誤吸；風(fēng)險(xiǎn)因素；評估方法；綜述

誤吸指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入到聲門以下的氣道[1]。ICU患者存在誤吸或誤吸風(fēng)險(xiǎn)，氣管插管或氣管切開抑制了患者咽部運(yùn)動(dòng)，使喉部的保護(hù)性反射消失；氣管導(dǎo)管氣囊壓迫食管上段括約肌影響吞咽功能，從而對反流物的清除能力下降；ICU患者常處于胃輕癱狀態(tài)，胃排空能力下降；留置胃腸管本身可抑制吞咽活動(dòng)，削弱食管對反流胃內(nèi)容物的清除能力，這些因素增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[2]。機(jī)械通氣的鼻飼患者，按支氣管分泌物標(biāo)本計(jì)算的誤吸發(fā)生率高達(dá)70.1%[3]。誤吸包括顯性誤吸和隱匿性誤吸，隱匿性誤吸通常無任何癥狀，在護(hù)理患者時(shí)難以通過臨床表現(xiàn)來判斷。因此，對于ICU患者誤吸的評估需引起重視，及時(shí)采取防范措施，避免給患者帶來危害。本文綜述了ICU機(jī)械通氣患者誤吸評估方法及風(fēng)險(xiǎn)因素評估的研究進(jìn)展，為臨床護(hù)理評估工作提供參考借鑒。

1 誤吸的評估方法

1.1 內(nèi)鏡檢查纖維/電子鼻咽喉內(nèi)鏡檢查（fiberoptie endoscopic examinations of swallowing，F(xiàn)EES）可以直接觀察患者在咳嗽、屏氣、發(fā)音時(shí)咽部結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)情況。有研究表明，以電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EES對于吞咽障礙誤吸的評估上等同于金標(biāo)準(zhǔn)VFSS[4-5]。更重要的是其安全性較高，可應(yīng)用于急性期腦卒中和不能配合VFSS檢查的患者[6]。實(shí)際操作中，F(xiàn)EES雖然可以直觀清晰地觀察患者咽喉部及氣道的情況，但是機(jī)器本身價(jià)格昂貴，需專人操作，常規(guī)開展比較困難，且FEES本身是一種極不舒適的體驗(yàn)，對于受檢查者要求高度安靜配合，常需要深度鎮(zhèn)靜，因此臨床上使用較少。

1.2 超聲檢查目前，床邊超聲檢查因其無創(chuàng)傷、操作方便、應(yīng)用范圍廣，對于ICU患者的診療和護(hù)理具有輔助作用。Perlas等[7]提出，采用超聲檢查對急診手術(shù)患者的胃內(nèi)容物進(jìn)行定性定量評估與分級，0級為空腹，1級為可忽視范圍，2級為較高容量（180 ml左右），對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。鼻飼營養(yǎng)支持的患者發(fā)生胃潴留，因管道位置因素難以通過回抽胃液來判斷胃內(nèi)容物的量，可以通過胃部B超來協(xié)助判斷。李獻(xiàn)亮等[8]認(rèn)為，超聲胃造影可提示有無胃食管反流，而且結(jié)合臨床表現(xiàn)，胃超聲造影能對生理性胃食管反流及病理性胃食管反流做出初步判斷。有報(bào)道指出，B超檢查能反映出腦卒中后吞咽障礙患者舌運(yùn)動(dòng)的異常運(yùn)動(dòng)特征，不足之處在于未能評估誤吸，纖維喉鏡檢查能明確有無誤吸，二者均能床邊操作，聯(lián)合應(yīng)用能較全面評估患者的吞咽功能[9]。B超檢查因其無創(chuàng)傷在臨床上使用前景廣闊，符合未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，但B超對于操作人員的專業(yè)性要求較高，需要通過專業(yè)的培訓(xùn)才能做出準(zhǔn)確的判斷。

試驗(yàn)設(shè)置秸稈還田、秸稈清除和藥劑拌種等，共6個(gè)處理。處理1，清除西瓜茬;處理2,西瓜茬還田加藥劑拌種;處理3,玉米茬秸稈還田;處理4,玉米茬秸稈還田加藥劑拌種;處理5,玉米茬秸稈清除;處理6,玉米茬秸稈清除加藥劑拌種；每處理面積15平方米，3次重復(fù)，四周設(shè)有1米寬的保護(hù)行。

1.3 壓力監(jiān)測食管測壓可用于誤吸的評估。食管高分辨率測壓無需牽拉，其36個(gè)通道傳感器分布于食管全長，間隔?。? cm），其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較傳統(tǒng)食管測壓更高，應(yīng)用軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像轉(zhuǎn)換得到三維空間圖像，能更清晰生動(dòng)地反映從咽到胃部的食管運(yùn)動(dòng)功能[10]。食管測壓是用于檢查食管運(yùn)動(dòng)功能的一種方法，在耳鼻喉科使用較多，主要用于診斷食管動(dòng)力障礙性疾病及研究食管生理。

2.1.1 鼻胃管及鼻空腸管位置胃管在ICU患者中應(yīng)用廣泛，對于胃管位置的判斷非常重要。目前臨床護(hù)理工作中比較常用的方法仍然是聽氣過水聲、回抽胃液以及將胃管外口置于水中觀察有無氣泡逸出。有研究表明，最合適的判斷方法是pH試紙測定抽出物的pH值，X射線法作為判斷金標(biāo)準(zhǔn)。而目前臨床常用證明胃管在胃內(nèi)的抽吸胃液法、聽氣過水聲法以及觀察胃管末端在水下有無氣泡溢出3種方法，已不再是所推薦的方法[19]。金時(shí)等[20]研究對比分析，重癥顱腦損傷患者經(jīng)鼻胃管泵入的外界營養(yǎng)液，易誘發(fā)惡心、嘔吐反射，進(jìn)而增加反流及誤吸發(fā)生率，鼻腸管在營養(yǎng)支持安全性方面優(yōu)于鼻胃管。因?yàn)楫?dāng)營養(yǎng)管從患者的鼻腔插到胃或幽門口下段時(shí)，會(huì)使賁門防止胃液反流的功能減弱，從而增加胃腸道定植菌逆行入口腔而導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)，其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的風(fēng)險(xiǎn)因素仍然會(huì)出現(xiàn)。因此臨床上建議使用管徑相對較細(xì)的鼻飼管以減少因胃賁門部的空隙所致的反流。Zaloga[21]總結(jié)了管飼患者誤吸的發(fā)生率為4%～95%，發(fā)生率的高低取決于研究者對于誤吸的定義、診斷、管道的位置等，但是有傾向顯示，鼻腸管的誤吸發(fā)生率小于鼻胃管。萬里紅等[22]研究也顯示出鼻腸管的誤吸率較低，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中鼻腸管未發(fā)生誤吸，在危重患者中，鼻腸管的誤吸率為6.67%～19.78%，而鼻胃管誤吸率為21.35%～40%[23-24]。美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)的營養(yǎng)指南[25]推薦，當(dāng)患者不耐受鼻胃管營養(yǎng)但方便植入鼻腸管時(shí)，采用鼻腸管喂養(yǎng)。我國的腸內(nèi)營養(yǎng)指南[26]也推薦鼻腸管運(yùn)用于鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、VAP高風(fēng)險(xiǎn)及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。鼻胃管較鼻腸管容易留置，但易引起胃潴留，進(jìn)而引起反流、誤吸，而鼻腸管喂養(yǎng)在一定程度上可以減少胃內(nèi)容物的蓄積，減少反流誤吸的發(fā)生。有研究顯示[27]，經(jīng)鼻胃管減壓并鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)能有效地減少患者發(fā)生腹脹、反流、嘔吐、誤吸等癥狀，顯著降低了VAP發(fā)生率，且保證機(jī)體營養(yǎng)的攝入。

1.4.1 胃蛋白酶測定國外以測定氣管分泌物胃蛋白酶含量作為誤吸的診斷方法，此法對患者無創(chuàng)、安全，具有良好的特異性[11]。研究顯示[12]，同時(shí)監(jiān)測近端食管pH值和口咽及痰中的胃蛋白酶，胃蛋白酶陽性的患者食管pH值均比胃蛋白酶陰性的患者低，由此認(rèn)為監(jiān)測口咽或痰的胃蛋白酶含量可作為誤吸的可靠指標(biāo)。同時(shí)還有學(xué)者進(jìn)行了誤吸與口腔分泌物pH值測定的相關(guān)性研究，認(rèn)為誤吸比反流更頻繁，推薦使用胃蛋白酶測定來監(jiān)測誤吸與反流，而床邊口腔分泌物pH值測定不是有效的胃反流標(biāo)志[13]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[14]，以鼻腔分泌物中胃蛋白酶濃度為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對咽喉反流具有較高的診斷價(jià)值，可以進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。分泌物胃蛋白酶測定在誤吸的判斷和評估方面有良好的指導(dǎo)意義，但此法診斷周期相對較長，檢驗(yàn)要求及操作較復(fù)雜。

前天晚上他打麻將被別人合伙整慘了，輸了一百多塊錢，那可差不多是他一個(gè)月的低保費(fèi)呀。鉆心的疼痛折磨得一夜未合眼。一大早牛黃丸就爬起來，啃完剩下的半個(gè)面包，拿上釣魚工具騎單車來池塘。

1.4 分泌物檢測

2016年7月1日，習(xí)近平總書記在慶祝中國共產(chǎn)黨成立95周年大會(huì)上的講話中，提出了文化自信。總書記指出：文化自信，是更基礎(chǔ)、更廣泛、更深厚的自信[1]。武術(shù)是我國優(yōu)秀民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目，是中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的象征，武術(shù)“走出去”是實(shí)現(xiàn)中華民族文化自信的重要保障，縱觀上千年的武術(shù)發(fā)展史，教材媒介對于武術(shù)傳播的貢獻(xiàn)是巨大的。

2.1 胃腸通道因素的評估

1.5 藥物檢測

1.5.1 亞甲藍(lán)國內(nèi)有學(xué)者使用亞甲藍(lán)染色營養(yǎng)液后觀察氣道分泌物顏色（呈豆綠色）的診斷方法，認(rèn)為亞甲藍(lán)肉眼觀察法是一種監(jiān)測機(jī)械通氣患者胃反流誤吸的快速可行方法[16]。亞甲藍(lán)注射液作為一種水溶性的噻嗪類染色劑，被廣泛地應(yīng)用于臨床疾病診斷，口服后在胃腸道的pH條件下可被吸收，并在組織內(nèi)迅速還原為白色亞甲藍(lán)，由尿液排出。亞甲藍(lán)對正常組織不會(huì)染色，但作為藥物仍有其局限性，對腎功能不全患者應(yīng)慎

2.1.3 胃潴留胃潴留在機(jī)械通氣患者中發(fā)生率高，國外ICU中胃潴留現(xiàn)象非常常見，尤其是重癥機(jī)械通氣患者，其發(fā)生率甚至可以達(dá)到50%[30]。2009年美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)推薦：胃潴留＞250 ml時(shí)應(yīng)用胃動(dòng)力藥物，＞500 ml時(shí)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并對患者胃腸耐受性進(jìn)行再評估[25]。Metheny等[31]對206例危重患者進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，胃潴留量與誤吸沒有一致性，即不管胃潴留量多少都會(huì)發(fā)生誤吸（胃潴留量多時(shí)，誤吸發(fā)生更頻繁）。因此胃潴留與誤吸的相關(guān)性仍需要做進(jìn)一步研究，但胃殘留量多時(shí)容易引起誤吸高風(fēng)險(xiǎn)。

2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)影響因素的評估

安捷倫1100高效液相色譜儀(配備G1313A二元泵，G1313A高效自動(dòng)進(jìn)樣器，G1316A柱溫箱，G1315ADAD檢測器)，美國安捷倫科技有限公司。

1.4.2 pH值測定通過對口咽部以及氣道內(nèi)分泌物pH值的測定來判斷是否存在反流誤吸被認(rèn)為是一種簡單易行的方法。何向蘭等[15]分別在患者胃內(nèi)、口咽部、聲門下、氣管內(nèi)4個(gè)部位取分泌物并測量其pH值，發(fā)現(xiàn)鼻飼后胃內(nèi)酸度最高，口咽部其次，聲門下次之，氣管內(nèi)的酸度最低，通過對比誤吸前后分泌物的pH值，發(fā)現(xiàn)誤吸者與非誤吸者鼻飼后在聲門下、氣道內(nèi)的pH值有變化，即鼻飼者在鼻飼過程中發(fā)生誤吸后分泌物pH值低于誤吸前，認(rèn)為聲門下及氣管內(nèi)分泌物的pH值可定量判斷反流與誤吸的嚴(yán)重程度。pH值測定判斷誤吸，操作簡單無創(chuàng)，但其可靠性仍需要進(jìn)一步研究。

生物是一門實(shí)驗(yàn)性學(xué)科，在素質(zhì)教育背景下，學(xué)生除了需要學(xué)習(xí)和掌握書本上的知識外還需要經(jīng)常做實(shí)驗(yàn)，以增加學(xué)生的動(dòng)手能力，讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)和實(shí)踐的過程中發(fā)現(xiàn)和掌握更多的知識。而在目前的初中生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中，由于各種因素的影響，實(shí)驗(yàn)教學(xué)效率低下，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和興趣，無法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。因此，教師就應(yīng)該完善和創(chuàng)新生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的有效性。

2.1.2 鼻飼方式鼻飼方式的選擇仍存在爭議，持續(xù)泵入鼻飼和間歇灌注鼻飼是目前臨床護(hù)理工作中比較常用的兩種方法，但對于兩種方法孰優(yōu)孰劣，報(bào)道不一。國外研究顯示[28-29]，持續(xù)泵入輸注較人工推注能減少反流誤吸的概率，臨床也普遍接受持續(xù)輸注的方式，其極大地減少了護(hù)士的工作量。但持續(xù)泵入輸注時(shí)間過長，可增加胃內(nèi)定植菌的生長，增加了VAP的發(fā)生，而間歇輸注較持續(xù)泵入輸注能較快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量[28-29]。臨床工作中，應(yīng)該根據(jù)患者的胃腸消化吸收功能以及監(jiān)護(hù)室人員配備等綜合考慮，選擇合理的鼻飼方式，這對于誤吸、反流的防治更有意義。

用，所以不應(yīng)作為一種監(jiān)測方法推廣，但對于高度懷疑存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者可以用來明確判斷。1.5.2放射性核素放射性核素唾液顯像是一種有效的檢測口腔內(nèi)分泌物導(dǎo)致誤吸的檢查方法，其檢測誤吸的陽性率為26%～70%[17]。將放射性藥物滴于患者舌下，可以根據(jù)動(dòng)態(tài)顯像觀察口咽及胃部放射性藥物分布，并通過氣道分泌物中放射性藥物檢測來判斷是否存在誤吸。放射性核素吞咽顯像可以檢測誤吸，也可以定量評估口咽部殘留及口咽部清除率[18]。但放射性核素?zé)o法鑒別口腔分泌物與胃食管反流所致誤吸，其檢測誤吸的特異度和靈敏度有待于進(jìn)一步判斷研究。

2.2 口咽部因素的評估

2.2.1 人工氣道氣囊使用人工氣道的患者，至少4～6 h監(jiān)測氣囊壓力1次。通過合理地選擇插管型號、結(jié)合使用專用的氣囊測壓儀器以及最小漏氣技術(shù)充氣，并加強(qiáng)氣囊內(nèi)壓力的監(jiān)測和調(diào)整等措施，可以更加完善人工氣道患者氣囊的管理，達(dá)到人工氣道氣囊最佳的充氣量[32]。手指捏感法和氣囊測壓法測壓時(shí)氣囊的壓力明顯高于正常的水平，對于長時(shí)間使用機(jī)械通氣的重癥患者可導(dǎo)致氣管黏膜受損的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議使用[33]。自主呼吸的患者不推薦使用最小漏氣技術(shù)[34]。Nseir[35]等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使目標(biāo)壓力控制在25 cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。氣囊壓力監(jiān)測，維持合理的氣囊壓力范圍，不僅可以避免口咽部分泌物誤吸進(jìn)入氣道，也可以防止因壓力過大引起局部缺血低氧發(fā)生氣管黏膜的損傷。

2.2.2 聲門下吸引聲門下吸引技術(shù)可以有效地清除聲門下滯留物，降低VAP的發(fā)生率。Zheng等[36]在研究聲門下吸引對VAP發(fā)生率的影響時(shí)，觀察組采用帶有聲門下吸引的氣管導(dǎo)管，對照組采用傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管，其VAP發(fā)生率分別為30.0%和51.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且觀察組患者的機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間均明顯小于對照組。在《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》中也已將建立人工氣道患者行聲門下分泌物引流作為1B級的推薦級別[37]。鄧春萍[38]建議當(dāng)引流量多且較稀薄時(shí)（每天＞50 ml）選擇持續(xù)吸引，引流量較少時(shí)（每天＜50 ml）可改為間歇吸引。常規(guī)聲門下吸引能夠積極有效地防止口咽部分泌物及胃腸反流誤吸進(jìn)入氣道，從而減少誤吸的發(fā)生。進(jìn)行聲門下吸引的患者，氣囊壓監(jiān)測的頻次應(yīng)增加，因聲門下吸引本身可以導(dǎo)致氣囊壓力下降，減小氣管插管與氣管壁之間的密閉性，引起漏氣和誤吸。

2.2.3 口腔清潔ICU內(nèi)機(jī)械通氣的危重患者免疫力下降，機(jī)體防御功能低下，經(jīng)口氣管插管破壞了患者的正常生理屏障，減弱了口腔的自凈能力。積極有效的口腔護(hù)理干預(yù)可以有效抑制牙菌斑形成，減少口咽部定植菌數(shù)量，對預(yù)防VAP的發(fā)生有積極的意義[39]。采用復(fù)方氯己定含漱液沖洗、負(fù)壓牙刷刷牙及同時(shí)負(fù)壓吸引的口腔護(hù)理，可使機(jī)械通氣患者的口腔維持良好的衛(wèi)生狀況，對預(yù)防肺部感染有積極的臨床意義[40]。做好口腔清潔可以有效減少口腔分泌物中細(xì)菌的滋生，減少因誤吸所致的肺部感染發(fā)生。

3 結(jié)語

機(jī)械通氣患者本身存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生誤吸會(huì)給患者的預(yù)后帶來嚴(yán)重的不良影響。目前臨床工作中仍沒有一種簡便易行的評估方法供醫(yī)護(hù)人員使用，縱觀目前的誤吸評估方法，仍然存在以下問題：內(nèi)鏡檢查及胃蛋白酶測定操作繁瑣復(fù)雜，超聲需專人操作，難以常規(guī)開展；pH值測定可信度不高，不能應(yīng)用于臨床判斷，還需對其可靠性進(jìn)行進(jìn)一步的研究判斷。機(jī)械通氣患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素很多，口咽部、胃腸道緊密相連，各因素相互影響，并不獨(dú)立存在，這些影響因素讓醫(yī)護(hù)人員對誤吸的評估和判斷更加困難。做好各風(fēng)險(xiǎn)因素的管理，找到一種切實(shí)可行的方法，對于正確評估誤吸風(fēng)險(xiǎn)意義重大。

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R471

A

1671-9875（2017）02-0130-05

張慧慧（1979-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-09-13

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.008