馬蘭，馮玲，劉紅英，陳芳

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000）

護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理在長期臥床患者醫(yī)院獲得性肺炎預防中的應用

馬蘭，馮玲，劉紅英，陳芳

（浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000）

總結對長期臥床患者實施護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的措施并觀察其在預防患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生中的應用效果。成立質(zhì)量管理小組，組織全科護士進行專業(yè)護理操作技術訓練，實施對患者的診療環(huán)境進行清潔消毒、嚴格實施隔離措施、強化肺部護理及合理使用抗生素的患者管理。實施護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理后患者的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率明顯下降。

質(zhì)量管理；長期臥床患者；醫(yī)院獲得性肺炎

在長期臥床的患者中，很容易繼發(fā)醫(yī)院感染，醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是最常見的醫(yī)院感染，一旦發(fā)生肺部感染，將使患者的病情加重，病死率增加，影響康復[1]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，通過積極的護理干預手段可以有效降低多重耐藥菌的感染率，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是通過制定護理質(zhì)量標準和工作制度，對各個護理環(huán)節(jié)進行評價、監(jiān)督和糾正偏差的管理過程。2012年11月起，本院康復中心為了減少交叉感染和降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，對腦卒中、頸椎損傷和腰椎骨折等原因引起的長期臥床患者加強醫(yī)院感染監(jiān)控工作，在積極配合治療的同時加強護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 成立質(zhì)量管理小組成立由護士長和4名責任護士組成的質(zhì)量管理小組，定期對基礎護理、健康教育、病房管理等作專項檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

1.2 組織全科護士專業(yè)護理操作技術培訓通過多媒體授課的方式，每個月由責任護士對長期臥床患者的基礎護理、護理技術操作內(nèi)容、護理并發(fā)癥的預防、護理操作技能的改進等方面進行針對性培訓。同時，由護士長負責對全科護士進行護理技能操作培訓，主要包括叩背、吸痰、留置導尿、呼吸功能訓練等進行規(guī)范化培訓，掌握各個操作要點和注意事項，增強護理人員對長期臥床患者操作細節(jié)重要性的認識。

1.3 患者管理

1.3.1 診療環(huán)境的清潔消毒定時開窗通風，保持室內(nèi)相對恒定的濕度和溫度。安排專人和專用抹布用含有效氯500 mg/L的消毒液對醫(yī)護人員和患者頻繁接觸的物體表面進行擦拭、消毒。每個病房、走廊及移動查房車上放置速干手消毒劑，凡是接觸患者和進行各類操作前后必須手消毒，杜絕醫(yī)源性感染。輪椅、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品在每次使用后擦拭消毒。各類醫(yī)療廢物和生活垃圾嚴格分類處置和管理。

1.3.2 嚴格實施隔離措施對疑診或確診HAP患者實施嚴格的分區(qū)隔離措施，盡量選擇單間隔離。各項護理操作盡量專人集中進行，避免分散操作加大感染流行的風險，節(jié)約護理操作時間。同時加強陪護人員的管理，通過發(fā)放宣教手冊和壁報對陪護人員進行健康宣教，告知陪護人員必須在規(guī)定的時間探視，每次探視人數(shù)不能多于2人，防止交叉感染。

1.3.3 強化肺部護理對吞咽困難者盡早鼻飼，由少到多，降低誤吸發(fā)生的風險[3]。協(xié)助患者變換體位，加強肺部叩打，自下而上，由內(nèi)而外，力量由輕到重，促使肺內(nèi)分泌物松脫，易于咳出，同時鼓勵患者咳嗽排痰。常規(guī)予普米克混懸液、特布他林混懸液和異丙托溴銨混懸液三聯(lián)氧氣加壓霧化吸入，擴張氣道，減少氣道分泌物的產(chǎn)生，改善低氧。

1.3.4 合理使用抗生素嚴格按照抗生素分級管理規(guī)定，實施個體化抗生素給藥方案，同時有專門的臨床藥師進行實時監(jiān)督。

2 效果評價及結果

2.1 效果評價比較2010年11月至2012年10月護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施前和2012年11月至2014年10月護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施后患者HAP發(fā)生率和HAP發(fā)熱持續(xù)時間、咳嗽和肺部啰音等癥狀消失時間。咳嗽消失指患者咳嗽基本消失，每天少于10次，無夜間癥狀。肺部啰音消失由主治醫(yī)師聽診為診斷依據(jù)。實施前長期臥床患者135例，男84例，女51例；年齡47～86歲，平均（69.35±15.39）歲；腦卒中74例，頸椎損傷16例，腰椎損傷20例，其他25例。實施后長期臥床患者113例，男75例，女38例；年齡45～89歲，平均（70.45±14.26）歲；腦卒中58例，頸椎損傷12例，腰椎損傷23例，其他20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 結果

2.2.1 護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施前后患者HAP發(fā)生情況比較見表1。

表1 護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施前后患者HAP發(fā)生情況比較

2.2.2 護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施前后患者HAP臨床癥狀恢復時間比較見表2。

表2 護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施前后患者HAP臨床癥狀恢復時間比較d

3 體會

HAP是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發(fā)生的，由各種病原菌引起的肺實質(zhì)炎癥[4]。由于其病程進展快，病死率高，如何控制HAP的傳播和減少HAP的發(fā)生率具有重要意義[5]。國內(nèi)外的研究表明[6-7]，在醫(yī)院感染病例中，以HAP的發(fā)生最為常見。對于長期臥床的患者，由于肺部瘀血、咳嗽反射能力減弱、纖毛自凈功能減退、排痰功能降低，導致肺部分泌物增加，局部免疫能力下降，而且由于缺乏運動亦可使病原菌易于繁殖，很容易出現(xiàn)HAP。而其中長期臥床已成為HAP發(fā)生的獨立危險因素[8]。在某些合并多種慢性疾病，長期臥床的老年住院患者中，HAP已成為主要的死亡原因。HAP的發(fā)生除與患者的疾病狀況、抗生素的合理應用及吸氧、吸痰、靜脈穿刺等一些侵入性治療操作有關外，更與病房無菌環(huán)境、嚴格無菌操作及日常肺部護理等護理環(huán)節(jié)質(zhì)量有關，通過綜合護理措施可以有效降低HAP的發(fā)生率[9-10]。本院在總結臨床經(jīng)驗的基礎上，對長期臥床患者實施護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，結果發(fā)現(xiàn)該措施有效減少了HAP的發(fā)生及HAP發(fā)生患者的癥狀持續(xù)時間，說明對HAP患者實施包括擁有管理小組領導的，結合合理應用抗生素，有效的肺部叩打、吸痰，規(guī)范的無菌操作、口腔護理等護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可以降低長期臥床患者HAP的發(fā)生率，并促進疾病康復。

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R197.323.4

C

1671-9875（2017）02-0175-02

馬蘭（1978-），女，本科，副主任護師，科副護士長.

2016-09-02

馮玲，浙江省紹興市人民醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究項目計劃（A類），編號：2013KYA206浙江省中醫(yī)藥科學研究基金計劃（A類），編號：2013ZA124

浙江省中醫(yī)藥（中西醫(yī)結合）重點學科資助項目，編號：2012-XK-A33

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.025