何麗娜，潘紅英，黃美麗，朱銘霞，張瑛

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016）

運(yùn)用FOCUS-PDCA降低頭頸頜面腫瘤術(shù)后負(fù)壓引流管非計(jì)劃拔管率

何麗娜，潘紅英，黃美麗，朱銘霞，張瑛

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016）

目的探討運(yùn)用FOCUS-PDCA程序降低頭頸頜面腫瘤術(shù)后負(fù)壓引流管非計(jì)劃拔管率的實(shí)踐效果。方法運(yùn)用FOCUS-PDCA程序的發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查和執(zhí)行9個(gè)步驟分析非計(jì)劃拔管發(fā)生的原因，制定計(jì)劃，落實(shí)相關(guān)措施。結(jié)果2014年度頭頸頜面腫瘤術(shù)后負(fù)壓引流管非計(jì)劃拔管率為零，較2013年顯著下降，并制定了一套全面規(guī)范的頭頸頜面腫瘤術(shù)后負(fù)壓引流管的管理流程。結(jié)論運(yùn)用FOCUS-PDCA程序能有效降低頭頸頜面腫瘤術(shù)后負(fù)壓引流管非計(jì)劃拔管率。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)壓引流管；非計(jì)劃拔管

FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代提出的一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）模式[1]。FOCUS-PDCA是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，旨在詳細(xì)了解和分析程序環(huán)節(jié)，以提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。FOCUS-PDCA包括發(fā)現(xiàn)（find）、組織（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、選擇（select）、計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和執(zhí)行（act）9個(gè)步驟。本院頭頸頜面腫瘤術(shù)后患者通常會(huì)在創(chuàng)面或游離皮瓣供區(qū)留置負(fù)壓引流管。該引流管也稱JP引流管（Jackson-Pratt drain），包括一個(gè)空心導(dǎo)管和一個(gè)集液球，能有效地將術(shù)后創(chuàng)面內(nèi)滲血、滲液排出體外，避免了血腫以及積血、積液引起創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，并能消滅死腔，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[3]。非計(jì)劃拔管是指不被期望的拔管，分醫(yī)務(wù)人員操作過程中發(fā)生的意外拔管和患者自己拔管兩種[4]。本院耳鼻咽喉頭頸外科護(hù)理單元于2013年共發(fā)生頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管非計(jì)劃拔管11起，非計(jì)劃拔管率達(dá)4.52‰。作為原位重置困難的重要管道，本科室于2014年1月至12月應(yīng)用FOCUS-PDCA程序?qū)︻^頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管的相關(guān)護(hù)理進(jìn)行了改進(jìn)，降低了非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 FOCUS-PDCA程序的應(yīng)用

1.1.1 發(fā)現(xiàn)（F）即發(fā)現(xiàn)問題。JP引流管的作用是及時(shí)吸除創(chuàng)面的積血、積液，預(yù)防感染，并防止因頸部空間狹小，少量的積血、積液即產(chǎn)生的氣管壓迫，從而導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，原位重置困難，引流不暢，會(huì)引起術(shù)腔積液、皮瓣壞死、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。而堵管是導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的原因之一，一旦堵管，擠壓無效須更換引流球，甚至重置引流管，因此不但增加了費(fèi)用，而且增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。2013年1月至12月發(fā)生JP引流管非計(jì)劃拔管11起，其中有5起是因?yàn)槎鹿芏鼡Q球體，非計(jì)劃拔管率4.52‰。因此，科室確立CQI項(xiàng)目，項(xiàng)目名稱為降低頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管非計(jì)劃拔管率。

1.1.2 組織（O）成立CQI小組，設(shè)組長(zhǎng)1名負(fù)責(zé)CQI的計(jì)劃進(jìn)度，協(xié)調(diào)員2名負(fù)責(zé)科內(nèi)組員、醫(yī)護(hù)之間以及與其他部門之間的協(xié)調(diào)工作，秘書1名負(fù)責(zé)組織小組會(huì)議并記錄會(huì)議內(nèi)容，小組成員8名包括耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生1名、手術(shù)室護(hù)士1名和科內(nèi)護(hù)士組員6名。

1.1.3 澄清（C）明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識(shí)和有用信息。CQI小組成立以后，立即調(diào)研、討論現(xiàn)行流程，并查閱國內(nèi)外相關(guān)資料和文獻(xiàn)。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)：本科室改進(jìn)前頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管的流程包括評(píng)估、擠壓、固定、宣教和記錄，但沒有更細(xì)化的步驟；頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管的管理欠規(guī)范；本科室要求每4 h擠壓JP引流管，但未能在護(hù)理重癥單上體現(xiàn)出來。1.1.4理解（U）問題的根本原因分析。CQI小組采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)其原因做了分析，運(yùn)用魚骨圖從制度、材料、醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬及護(hù)工進(jìn)行原因分析，見圖1。同時(shí)對(duì)2013年11起JP引流管非計(jì)劃拔管案例進(jìn)行具體分析，發(fā)現(xiàn)有2起因醫(yī)生縫線固定不妥而拔管，3起為活動(dòng)時(shí)不慎拔出，1起因擠壓操作不當(dāng)而斷管，因堵管而更換球體的5起。

圖1 頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管非計(jì)劃拔管原因分析魚骨圖

1.1.5 選擇（S）選擇流程改進(jìn)的方案。醫(yī)生方面：選擇JP引流管和縫線固定方法。護(hù)士方面：制定頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管的規(guī)范化管理流程，護(hù)士的培訓(xùn)和護(hù)理方法改進(jìn)。患者及家屬的教育。護(hù)工的培訓(xùn)。

1.1.6 計(jì)劃（P）運(yùn)用甘特圖制定計(jì)劃推行表。收集資料，查閱文獻(xiàn)，改善工作流程，修訂制度，不斷完善JP引流管管理流程。專家講課，床邊示范演練，跟蹤記錄執(zhí)行情況。實(shí)施改進(jìn)方案，定期數(shù)據(jù)收集、整理、匯總和分析。針對(duì)不足，制定下一階段工作計(jì)劃和整改措施。計(jì)劃時(shí)間：2014年1月至12月。確定流程改進(jìn)的目標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：JP引流管非計(jì)劃拔管率降為零和制定頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管的規(guī)范護(hù)理流程并落實(shí)。

1.1.7 實(shí)施（D）CQI小組通過查閱文獻(xiàn)，參考相關(guān)資料，完善JP引流管管理流程，科內(nèi)培訓(xùn)及床邊示范演練，跟蹤執(zhí)行情況。將有效的管路固定、擠壓方法、評(píng)估及記錄等相關(guān)措施作為科內(nèi)護(hù)理規(guī)范。

1.1.7.1 JP引流管的選擇改進(jìn)后的JP引流管帶有夾子，做到雙重固定；質(zhì)地透明、韌性好，方便擠壓和評(píng)估；具有單向閥，可防止逆行感染。

1.1.7.2 縫線的固定醫(yī)生改進(jìn)縫線固定方法，縫線多圈固定JP引流管。

1.1.7.3 敷貼的選擇和固定采用3M彈性敷貼，先剪6 cm×5 cm的長(zhǎng)方形，然后剪成爪形；亦可先剪成8 cm×5 cm的長(zhǎng)方形，然后剪成左右雙側(cè)爪形，從而可用于多管固定。將爪形敷貼在離置管處5 cm固定妥JP引流管，并在前端給予充分的緩沖，避免因牽拉而導(dǎo)致患者的疼痛甚至意外拔管。

1.1.7.4 統(tǒng)一標(biāo)識(shí)和規(guī)范擠壓統(tǒng)一將標(biāo)識(shí)貼于JP引流管的側(cè)翼處，方便擠壓；擠壓的方法是一手固定JP引流管根部，一手用乙醇棉球或棉片包裹JP引流管，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，并規(guī)范記錄在護(hù)理重癥記錄單上[6]。

1.1.7.5 培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)士方面主要通過查閱文獻(xiàn)、專家講課，組織科會(huì)討論、床邊示范和回演示來學(xué)習(xí)和規(guī)范各項(xiàng)操作流程。

1.1.7.6 加強(qiáng)對(duì)患者和家屬教育術(shù)前宣教增加內(nèi)容：宣教引流管留置的重要性，避免拔管。術(shù)后增加內(nèi)容：床邊宣教并回演示如何防止拔管；術(shù)后家屬之間做好交接；關(guān)注術(shù)后患者的心理精神狀態(tài)。

1.1.7.7 加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的教育對(duì)剛?cè)肟频淖o(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并回演示護(hù)工在協(xié)助患者翻身活動(dòng)時(shí)應(yīng)該如何防止意外拔管，杜絕護(hù)工傾倒引流液。

1.1.7.8 制定規(guī)范的護(hù)理流程制定頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管的規(guī)范護(hù)理流程。

1.1.8 檢查（C）收集2014年本科室頭頸頜面腫瘤術(shù)后患者資料、疾病種類及置管部位。2014年1月至12月留置JP引流管共200根，總置管日1 897 d，未發(fā)生非計(jì)劃拔管，非計(jì)劃拔管率為零。

1.1.9 執(zhí)行（A）CQI小組討論后發(fā)現(xiàn)今后可將防止拔管的細(xì)節(jié)管理經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于其他導(dǎo)管的護(hù)理，期間有幾例因術(shù)后創(chuàng)傷而導(dǎo)致患者精神異常，科室醫(yī)護(hù)人員缺乏此類患者JP引流管的管理經(jīng)驗(yàn)，這需要多科合作，提前采取干預(yù)措施，防止非計(jì)劃拔管。

2 結(jié)果

運(yùn)用FOCUS-PDCA改進(jìn)前后JP引流管非計(jì)劃拔管比較見表1。通過此次活動(dòng)，科室建立了頭頸頜面腫瘤術(shù)后JP引流管護(hù)理的規(guī)范流程，全科護(hù)士掌握了預(yù)防JP引流管非計(jì)劃拔管的方法，對(duì)預(yù)防非計(jì)劃拔管的意識(shí)得到增強(qiáng)。

表1 運(yùn)用FOCUS-PDCA改進(jìn)前后的JP引流管非計(jì)劃拔管比較

3 體會(huì)

FOCUS-PDCA程序是一種科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)方法，是一種主動(dòng)尋求質(zhì)量改進(jìn)的行為，是“以患者為中心”、提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)。JP引流管是頭頸頜面腫瘤術(shù)后消除死腔、有效引流，防止術(shù)區(qū)血腫、積液的主要手段[7]。因此，防止JP引流管的非計(jì)劃拔管非常重要。本科室對(duì)2013年發(fā)生的非計(jì)劃拔管病例進(jìn)行回顧，借助頭腦風(fēng)暴法、回顧法等質(zhì)量改進(jìn)工具對(duì)非計(jì)劃拔管的原因做了細(xì)致的分析和總結(jié)，針對(duì)關(guān)鍵性因素，通過多科合作制定計(jì)劃，落實(shí)相關(guān)措施，最終形成了規(guī)范的JP引流管管理流程。此程序可操作性強(qiáng)，科內(nèi)人員依從性高。表1結(jié)果所示，2014年本科室JP引流管非計(jì)劃拔管率降至零，可見FOCUS-PDCA程序的運(yùn)用有利于降低非計(jì)劃拔管率。

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R197.323.4

C

1671-9875（2017）02-0177-03

何麗娜（1982-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-08-11

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.026