冷玉靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇常州213000）

1例肝功能異常的2型糖尿病患者降糖方案的選擇與分析

冷玉靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇常州213000）

目的探討對合并肝功能異常的2型糖尿病患者的降糖藥物的選擇及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法。方法以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，為1例肝功能異常的2型糖尿病患者選擇合理的降糖藥物。結(jié)果在臨床藥師參與下，患者由血糖控制不達(dá)標(biāo)到血糖控制平穩(wěn)，肝功能恢復(fù)正常出院。結(jié)論通過臨床藥師參與臨床藥物治療方案的制定，有效地提高了藥物治療效果，保障了特殊人群的用藥安全。

臨床藥師；肝功能異常；2型糖尿病；降糖藥物

隨著生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的加速，糖尿病已成為我國繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)重要慢性疾病[1]。隨著病程的進(jìn)展，糖尿病患者往往需要多種降糖藥物聯(lián)合治療，在選擇降糖藥物的過程中不僅要關(guān)注其療效，還要考慮其在特殊人群中使用的安全性，尤其是對于肝腎功能不全的患者而言，如何選擇安全有效的降糖藥物是臨床藥師需要關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。本文就1例肝功能異常的2型糖尿病患者的降糖藥物選擇進(jìn)行討論，并提出臨床藥師的監(jiān)護(hù)建議。

1 病史簡介

患者，女，73歲，因“口干、多飲、多尿10年，肝功能損害1個(gè)月”于2015年3月14日入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，多次測空腹血糖大于7.0 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。不規(guī)律服用鹽酸二甲雙胍片、瑞格列奈片、阿卡波糖片（具體劑量不詳），未監(jiān)測血糖。今年5月住院時(shí)，確診為“非酒精性脂肪肝”，改用格列美脲片2 mg/d聯(lián)合阿卡波糖片50 mg，每日3次口服降糖治療，自訴出院后未監(jiān)測血糖。1個(gè)月前患者門診查：空腹血糖11.03 mmol/L，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）119.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）107.3 U/L，為進(jìn)一步診治收住入院。患者既往有高血壓病史7年，否認(rèn)冠心病病史；否認(rèn)“結(jié)核、肝炎”等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.0℃，心率109次/min，呼吸19次/min，血壓135/78 mmHg，身高155 cm，體重74 kg，BMI 30.8 kg/m2。神志清，精神可，體型偏胖，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率75次/min，心律齊，其余無陽性體征。輔助檢查：入院時(shí)隨機(jī)血糖13.3 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1C）8.1%；血清C肽測定：C-肽（空腹）1484.00 pmol/L，C-肽（餐后2 h）2353.00 pmol/L；血清肌酐55 μmol/L。臨床診斷：①2型糖尿?。虎诜蔷凭灾靖?；③肝功能異常；④肥胖病。

2 治療經(jīng)過

患者入院后查肝炎全套示HBsAb（+），余為陰性；HAV（－），HCV（－）；免疫全套及ANCA均無明顯異常；自身抗體、線粒體抗體陰性；排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎。予多烯磷脂酰膽堿膠囊456 mg tid聯(lián)合甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg，每日3次保肝治療；予門冬胰島素30注射液早16 u，中6 u，晚12 u，餐前5 min皮下注射降糖，經(jīng)3次胰島素劑量調(diào)整后，空腹血糖波動(dòng)于7.6～8.3 mmol/L，餐后血糖波動(dòng)于11.0～17.2 mmol/L，血糖控制不理想。而且患者因胰島素注射不便而拒絕每日多次的胰島素強(qiáng)化治療。臨床藥師與醫(yī)生討論后，建議將患者的降糖方案調(diào)整為磷酸西格列汀片100 mg/d，鹽酸二甲雙胍片500 mg，每日3次聯(lián)合地特胰島素注射液12 u/次。醫(yī)生采用臨床藥師建議方案，并根據(jù)患者血糖水平調(diào)整胰島素劑量，密切監(jiān)測肝功能。治療1周后，患者空腹血糖7.2 mmol/L左右，餐后血糖8.5～10.4 mmol/L，血糖控制基本平穩(wěn)，復(fù)查肝功能：ALT 35.1 U/L，AST 45.4 U/L，予以出院。出院后第二周，第六周臨床藥師分別對其隨訪，血糖監(jiān)測結(jié)果顯示空腹，餐后血糖基本達(dá)標(biāo)。

3 降糖方案選擇的分析

非酒精性脂肪肝合并肝功能異?；颊呓堤侵委煼治觯涸摶颊呷朐呵安锳LT 119.0 U/L，AST 107.3 U/L，考慮存在肝功能異常，入院時(shí)查隨機(jī)血糖13.3 mmol/L，糖化血紅蛋白8.1%，目前血糖控制不佳，如何為該患者選擇安全有效的降糖方案是需要解決的問題。對于肝功能異常患者應(yīng)盡量避免使用主要在肝臟代謝或有肝臟毒性的口服降糖藥，以胰島素為首選，但是該患者每日三次的預(yù)混胰島素控制血糖不達(dá)標(biāo)且拒絕每日多次的胰島素治療。該患者已確診為非酒精性脂肪肝（NAFLD），考慮其肝酶升高與NAFLD相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2型糖尿病患者NAFLD發(fā)病率高達(dá)75%，是導(dǎo)致無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高的首要病因[2]。目前普遍認(rèn)為NAFLD的發(fā)病機(jī)制與2型糖尿病的胰島素抵抗（IR）和代謝綜合征有關(guān)[3]，高血糖會(huì)進(jìn)一步加重患者的NAFLD，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，對于本例NAFLD合并肝功能異常患者降糖藥物選擇應(yīng)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南2013版》加強(qiáng)血糖控制，使血糖達(dá)標(biāo)，在選擇降糖方案時(shí)應(yīng)以改善胰島素抵抗的藥物為主。

同時(shí)考慮該患者體型肥胖、肝功能異常，綜合以上分析，臨床藥師認(rèn)為該患者的降糖方案可以調(diào)整為地特胰島素12 u/次聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片500 mg，每日3次，磷酸西格列汀片100 mg/d，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物劑量。

4 討論

通過對本例肝功能異常的2型糖尿病患者降糖藥物選擇的治療分析，臨床藥師總結(jié)：對于非酒精性脂肪肝合并肝功能異常，且拒絕接受1日多次胰島素強(qiáng)化治療的老年患者，可以選擇每日1次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合兩種口服藥的降糖方案，在血清轉(zhuǎn)氨酶不超過正常3倍時(shí)可以試選用鹽酸二甲雙胍。另外，對于此類患者，臨床藥師應(yīng)對其進(jìn)行血糖管理教育，囑其出院后應(yīng)堅(jiān)持低糖低脂飲食，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重，定期監(jiān)測肝功能，并根據(jù)具體降糖方案監(jiān)測血糖，有低血糖表現(xiàn)時(shí)需要隨時(shí)監(jiān)測。

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2016-08-29