符遙

11月4日，北京市朝陽區(qū)雙井街道，一名老人正在恭和苑內(nèi)接受康復(fù)療養(yǎng)。攝影/本刊記者 董潔旭

今年83歲的老人程玉琴患有彌漫性腦血栓多年，常年靠吃藥控制，狀態(tài)一直不錯?？蛇@幾年，女兒徐鴻漸漸發(fā)現(xiàn)，雖然母親的言語、行動都還如常，卻變得越來越健忘：比如做完飯總是忘記關(guān)煤氣，哪怕她再三叮囑母親不要自己做飯，哪怕她在煤氣灶上貼上提示的小紙條，母親還是轉(zhuǎn)個身的工夫就又忘了。

無數(shù)次類似的事情發(fā)生后，徐鴻從醫(yī)生那里領(lǐng)回了“以后別離開人了，怕出危險”的指示，連忙請來保姆全天照護，可沒過幾個月就發(fā)現(xiàn)行不通：保姆除了能為母親做做家務(wù)，平時根本“看不住她”。再加上兩人的脾氣合不來，母親常常為些瑣事置氣，情緒一不好，身體也開始出問題。

自2005年父親去世后，徐鴻的母親一直獨居。唯一的哥哥常年在國外，照顧母親的重任就落在了她一個人身上。作為一名影視服裝設(shè)計師，她時常需要跟著各種劇組輾轉(zhuǎn)四處拍戲，一走就是幾個月。這些年為了照顧母親，她推掉了不少工作。可如今，眼看著母親的年紀越來越大，也越來越離不開人照護，她終于不得不承認：“我不行了，真的是心有余而力不足?！?/p>

徐鴻的困境正是當(dāng)前中國千千萬萬個家庭正在或即將面臨的困境。作為世界上老年人口最多的國家，中國早已進入老齡社會。民政部公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國60歲及以上的老人已超過2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%。而據(jù)聯(lián)合國測算，到本世紀中期，中國超過60歲的老人將有近5億人，這個數(shù)字將超過美國人口的總數(shù)。

2015年6月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《中國家庭發(fā)展報告2015》，調(diào)查顯示，當(dāng)前老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員和自己，超過1/4不能完全自理的老年人沒有得到相應(yīng)的照料。身體病痛多、生活難自理、生病時無人照顧，是老年人面對的最大的三個困難，而醫(yī)療則是老年人養(yǎng)老最強烈的需求。

今天的中國正以驚人的速度跑向一個愈發(fā)老齡的社會，然而面對龐大的老年人口和他們急迫的醫(yī)療、護理需求，整個社會都像徐鴻一樣，還沒有做好準備。

老有所“醫(yī)”之困

若是放在幾年前，徐鴻無論如何也想不到，自己會要給母親找養(yǎng)老院。如果說日常照護還可以找保姆來做的話，真正讓她下定決心的，是兩次帶母親看病的經(jīng)歷。

程玉琴年輕時是舞蹈演員，落下了腰腿的老傷。有一次，她的腰傷突然發(fā)作，動彈不得。徐鴻找到社區(qū)醫(yī)院，可大夫們一聽病人的年齡，紛紛表示“不敢接”，讓她直接往大醫(yī)院送。這讓她犯了難：母親的癥狀夠不上急救車出診的程度，但因為無法坐立，也不能打車，該怎么去呢？

無奈之下，徐鴻背著母親一步步挪上了公交車，前往離家最近的三甲醫(yī)院中日友好醫(yī)院。公交司機看母女倆實在狼狽，破例在沒到站時就給她們停在了醫(yī)院門口?？珊貌蝗菀着驳搅思痹\，因為沒有住院床位，徐鴻只得又一步步背著母親搭公交車回了家。第二天，她幾經(jīng)周折才在家附近找到了一家有床位的中醫(yī)醫(yī)院，母親入院臥床兩周后，恢復(fù)了健康。

還有一次，程玉琴突然胃痛，嘔吐不止。急診醫(yī)生進行了止痛、止吐的處理后，建議徐鴻帶母親到門診進一步檢查。徐鴻通過114預(yù)約到的號已經(jīng)是一兩周之后，等到去檢查時，母親已經(jīng)沒有任何癥狀了。

后來，經(jīng)過一系列檢查，程玉琴被確診為慢性萎縮性胃炎，這是老年人中的常見病。這樣的結(jié)果讓徐鴻大舒一口氣，但也連連后怕：“幸虧是沒什么大事，不然要等這么久可怎么辦？”

在醫(yī)療資源緊缺的中國，“看病難”早已不是什么新鮮事，但對于本已體弱多病、折騰不起的老年人來說，這樣的體會顯然會更深刻。按照我國“9073”的養(yǎng)老格局——即約有90%的老人選擇居家養(yǎng)老，7%的老人在社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人在養(yǎng)老機構(gòu)中養(yǎng)老——像程玉琴這樣居家養(yǎng)老的老年人占絕大多數(shù)，但事實上，無論選擇怎樣的形式，基本醫(yī)療、照護服務(wù)的不足，是他們共同的困境。

2016年，中國的人均預(yù)期壽命已經(jīng)從1981年的67.9歲提高到了76.5歲。人均壽命的延長，也讓老年人的醫(yī)護需求迅速上升。2016年3月，中國人民大學(xué)公布的《中國老年社會追蹤調(diào)查》顯示，中國老年人口低齡老齡化特征逐漸顯現(xiàn)，超過75%的老年人自報患有高血壓、心臟病等慢性疾病;10.54%的老年人為輕度和中度失能;23.8%的老年人存在明顯認知衰退的問題。

有數(shù)據(jù)顯示，中國老年人疾病負擔(dān)占GDP的比例從1993年的2.1%增至2013年的3.4%，衛(wèi)生總費用占比近50%。而根據(jù)世界銀行的預(yù)測，到2030年，人口老齡化將使中國的慢病負擔(dān)增長40%。

與老年醫(yī)護需求日益增長相對應(yīng)的，是傳統(tǒng)家庭照料功能的大幅減弱。實施了長達幾十年的“計劃生育”政策，使得如今中國人口的年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出倒金字塔形。人口普查的數(shù)據(jù)顯示，自改革開放起，中國平均家庭人口規(guī)模不斷下降：自1982年每戶家庭人數(shù)4.41人減少至2012年的3.02人。

家庭規(guī)模的縮小和家庭結(jié)構(gòu)的簡化，意味著能夠承擔(dān)老年人照料服務(wù)的成員在減少。而可以預(yù)見的是，未來隨著50后、60后們漸漸步入老年，他們的獨生子女后代面臨的將會是更加艱難的局面。

錯位的養(yǎng)老市場 ? ? ? ?

今年上半年，徐鴻將母親送入了位于北京市朝陽區(qū)的寸草春暉養(yǎng)老院——作為一家專業(yè)護理型養(yǎng)老機構(gòu)，這里招收失能、半失能、失智老人。養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)有一間具備醫(yī)保資質(zhì)的醫(yī)務(wù)室，可以滿足入住老人們基本的醫(yī)療、護理需求。住進寸草春暉半年多來，母女倆都非常滿意：有護工照顧日常生活，有醫(yī)護人員24小時值班，還有很多“老伙伴”。雖然有時還是免不了要往醫(yī)院跑，但和以前比起來，徐鴻已經(jīng)可以松口氣了。

但并非所有老人都這么幸運。北京大學(xué)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心主任、全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)分會會長李鷹舉了這樣一個例子：自己的一位同學(xué)高位截癱多年，出于醫(yī)療照護的考慮，入住了北京一家高端的養(yǎng)老機構(gòu)。然而，高額的收費并沒有為她帶來想象中的服務(wù)。就在不久前，她身上一處傷口感染需要換藥，養(yǎng)老院的醫(yī)護人員卻無法完成，還是需要在家人的陪同下，每天奔波數(shù)十公里，往返于養(yǎng)老院與定點醫(yī)保醫(yī)院之間。

“這么高端的養(yǎng)老機構(gòu)尚且如此，其他小的機構(gòu)呢？”提起同學(xué)的遭遇，李鷹很無奈，然而，這正是許多養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護水平的真實寫照。

2011年，由北京市政協(xié)等單位組成的課題組，針對全市醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)問題進行過一次大規(guī)模調(diào)研。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全市共有養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)386家，僅有103家內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，73%的養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)短缺。其中，38%的養(yǎng)老機構(gòu)既無內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，也沒有同周邊醫(yī)療機構(gòu)簽訂書面協(xié)議。36%的養(yǎng)老機構(gòu)（138家）雖然與醫(yī)療機構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，但由于服務(wù)標準和要求不明確，缺乏監(jiān)管等原因，醫(yī)療服務(wù)難以持續(xù)。而在設(shè)有醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機構(gòu)中，只有52家內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室經(jīng)過衛(wèi)生部門批準，有醫(yī)保定點資質(zhì)的僅為21家。

根據(jù)聯(lián)合國的標準，若一個地區(qū) 65歲以上人口達到總?cè)丝诘?%，該地區(qū)即被視為進入“老齡化社會”。若這一比例進一步升至14%則為“高齡社會”;若超過21%以上，則為“超高齡社會”。

2017年4月，渣打銀行發(fā)布的一項研究報告顯示，亞洲經(jīng)濟體尤其是東亞，人口高齡化速度比其他地區(qū)更快。報告援引聯(lián)合國的推算稱，中國只用了25年的時間從老齡化社會發(fā)展成高齡社會——同樣的轉(zhuǎn)變，英國花了45年，美國花了69年，法國更是花了115年。他們還預(yù)測：中國將于2035年進入超高齡社會。

在這份報告中，渣打銀行用“前所未有”來形容中國社會老齡化的速度，而這樣的速度顯然給傳統(tǒng)的養(yǎng)老體系帶來了巨大的挑戰(zhàn)。其中，受影響最大的是失能、半失能的老年人群體。

“過去養(yǎng)老機構(gòu)不喜歡收高齡、失能的老人，而愿意收‘活力老人，因為照顧‘活力老人簡單。所以我們國家整體的養(yǎng)老院床位數(shù)現(xiàn)在達到670萬，但照顧剛需的失能、失智老人的就非常少，大概不到20%?！泵裾筐B(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家委員會委員、中國醫(yī)促會健康養(yǎng)老分會會長烏丹星向《中國新聞周刊》指出，出于節(jié)省成本、規(guī)避風(fēng)險等考慮，多年來，最需要入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能、失智老人大多被排斥在市場之外，“這就跟整個市場的需求形成了一個錯位。”

《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》的結(jié)果顯示，截至2016年，我國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口18.3%。而民政部有關(guān)負責(zé)人表示，我國各類養(yǎng)老機構(gòu)達4萬多家，但真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只有20%。

中投顧問最新發(fā)布的一份研究報告則指出，目前，絕大多數(shù)老年人都處于帶病生存的狀態(tài)，生活不能自理者高達1877萬，這一數(shù)字到2020年將超過2000萬。然而，當(dāng)前老年醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)滿足率僅為15.9%，有84.1%的老年人沒有得到相應(yīng)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)。

這樣的現(xiàn)狀也進一步加重了醫(yī)療體系的負擔(dān)：由于許多養(yǎng)老機構(gòu)無法提供專業(yè)的康復(fù)護理服務(wù)，許多人因此將醫(yī)院當(dāng)成了“養(yǎng)老院”。2015年，《南方都市報》就曾報道過這樣一則新聞：廣州一位患有阿爾茲海默癥的老人因患有高血壓、糖尿病被家人送入醫(yī)院治療，一住就是12年。家屬每月交來2000元基本的“托管費”，卻一直拒絕將老人接回。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合出臺

一面是醫(yī)護水平不足的養(yǎng)老機構(gòu)，一面是不均衡的醫(yī)療資源，日漸龐大的老年群體對醫(yī)療照護和生活照料的需求，讓養(yǎng)老中的醫(yī)療服務(wù)短缺問題日益突出。

2013年9月，國務(wù)院相繼出臺35號和40號文件，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作，加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)。2015年11月，國家衛(wèi)計委、民政部等九部委聯(lián)合發(fā)文，給出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的時間表——到2020年，所有醫(yī)療機構(gòu)都要開設(shè)為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道;所有養(yǎng)老機構(gòu)能以不同形式為入住老人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在北京大學(xué)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心主任李鷹看來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個有中國特色的問題，政策的出臺是為了解決一些根本性矛盾對養(yǎng)老需求造成的影響。她舉例說，“醫(yī)改讓醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展具有市場經(jīng)濟特色，在這種情況下，各級醫(yī)院從設(shè)備到人才配備都是往高走，不往低走，這就造成了大眾醫(yī)療和高精尖醫(yī)療之間的矛盾。而養(yǎng)老是一個保民生的問題，老年病和臨終關(guān)懷不需要消耗更多的高精尖技術(shù)和人才資源，無論是日間照護、養(yǎng)老機構(gòu)，還是家庭、社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，全科醫(yī)生和管理型護士應(yīng)該是主導(dǎo)者。”

按照頂層規(guī)劃，所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，指的是通過醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有效結(jié)合，實現(xiàn)社會資源利用的最大化。其中，“醫(yī)”包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體有醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等;“養(yǎng)”則包括生活照護服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動服務(wù)。

國家衛(wèi)計委家庭發(fā)展司副司長何炤華在接受媒體采訪時表示，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，一方面可以優(yōu)化醫(yī)療資源的使用效率，將集中在大醫(yī)院或者長期在大醫(yī)院住院的老年人逐步引導(dǎo)到康復(fù)醫(yī)院、護理院或是有醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，從一定程度上緩解大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)的壓力;另一方面，通過支持養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)等措施，提高養(yǎng)老機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力，可以讓一些有醫(yī)療護理需求的老人根據(jù)健康情況和自身條件在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中接受服務(wù)。同時，加強對居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供所需的基本健康管理服務(wù)，逐步建立起“治療在大醫(yī)院，康復(fù)和護理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)”的綜合連續(xù)的服務(wù)模式，盡最大努力解決數(shù)億老年人的健康養(yǎng)老問題。

中國人民大學(xué)老年學(xué)研究所所長杜鵬指出，國家推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目的，是為了使醫(yī)療和護理之間更好銜接，同時也是為了更有效地提供服務(wù)，讓老人能夠花更少的錢，享受更高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)。

而對于養(yǎng)老機構(gòu)來說，引入醫(yī)療資源能夠彌補原先醫(yī)療護理方面的不足，為老人提供更多照料、康復(fù)的選擇，形成新的盈利點;與此同時，醫(yī)療機構(gòu)也能在一定程度上緩解“壓床”的現(xiàn)象，提高病床周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源得到更合理的利用。

烏丹星指出，國家提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策路線，并非只針對老人“看病難”的困境，核心要解決的其實是失能、失智老人的養(yǎng)老問題。一來是希望醫(yī)療機構(gòu)能夠重視治病的后端，對老年人慢性病，尤其是因病失能之后的生活、康復(fù)狀態(tài)，給予必要的關(guān)注和支持。同時，也是對養(yǎng)老機構(gòu)提出要求，在資源配置方面對高齡、空巢、失能、半失能、失智等老人的醫(yī)療、照護需求給予更多的關(guān)懷。

顯而易見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)成為政府決策部門及專家學(xué)者們共同關(guān)注的熱點問題。隨著中國人口老齡化的不斷加劇，政策出臺以來，越來越多的地方政府、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始了有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各種嘗試與探索，希望能夠為解決老齡化進程中最迫切的醫(yī)療服務(wù)需求，找到一個有效的解決之道。