劉敏 沈旭慧 王兆

(1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

·綜述·

生態(tài)效度下的ESM在生理性疾病相關(guān)人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉敏1沈旭慧1王兆2

(1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.解放軍第98醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

本文綜述了生態(tài)效度下的經(jīng)驗(yàn)抽樣法(Experience sampling method，ESM)的歷史發(fā)展、相關(guān)概念和使用過(guò)程，同時(shí)以生理性疾病的相關(guān)人群，包括疾病照護(hù)人群、疾病罹患人群、疾病威脅人群為例，介紹了經(jīng)驗(yàn)抽樣法的案例應(yīng)用。

生態(tài)效度； 經(jīng)驗(yàn)抽樣法； 生理性疾病

據(jù)夏春紅[1]對(duì)我國(guó)非實(shí)驗(yàn)性護(hù)理研究抽樣方法分析，我國(guó)非實(shí)驗(yàn)性護(hù)理研究論文以便利抽樣為主要的抽樣方法占61.5%,其次為目的抽樣,而各種概率抽樣的比例較低，近十年來(lái)護(hù)理研究水平獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，但很少有實(shí)驗(yàn)者在實(shí)驗(yàn)抽樣中會(huì)考慮到生態(tài)效度問(wèn)題，事實(shí)上在特定環(huán)境下個(gè)人的主觀狀態(tài)，比如動(dòng)機(jī)和情緒，也是很難捕捉的，即使是橫斷面調(diào)查問(wèn)卷的項(xiàng)目也往往不適合反復(fù)評(píng)估日常生活，故介紹一種新興的抽樣方法——經(jīng)驗(yàn)抽樣法(Experience sampling method，ESM)，并以生理性疾病相關(guān)人群為例，闡述該法的使用。

1 生態(tài)效度下的ESM理論探討

1.1ESM的歷史發(fā)展 生態(tài)學(xué)取向，主張?jiān)谡鎸?shí)的環(huán)境中研究人的心理和行為,將人的心理現(xiàn)象與整個(gè)環(huán)境聯(lián)系起來(lái)進(jìn)行考察，強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境的動(dòng)態(tài)交互過(guò)程[2]，奈瑟和赫夫特是生態(tài)學(xué)取向研究的領(lǐng)軍人物，《認(rèn)知與現(xiàn)實(shí)》一書(shū)中論述了“生態(tài)效度”的概念，并進(jìn)一步認(rèn)為，不僅實(shí)驗(yàn)室研究應(yīng)該使用更多自然的測(cè)試材料，而且很多研究應(yīng)該在現(xiàn)實(shí)生活的場(chǎng)景中進(jìn)行對(duì)日常情境中的認(rèn)知的關(guān)注[3]。從生態(tài)觀的角度,研究現(xiàn)實(shí)生活中活生生的人的心理特點(diǎn),尤其是對(duì)于十分復(fù)雜的人格特點(diǎn)的研究,顯得更具有價(jià)值。在這種觀點(diǎn)下，諸多學(xué)者致力于開(kāi)發(fā)出更多的創(chuàng)新性的、生態(tài)效度更高的研究方法。1977年，積極心理學(xué)之父Csikszentmihalyi[4]首創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)抽樣法，研究青少年日常生活中的幸福感。隨后便在精神病學(xué)領(lǐng)域大放光彩,出現(xiàn)研究人格障礙患者的邊緣體驗(yàn)[5]、恐懼癥患者的回避行為等[6]。之后，Miner等[7]又將其引入組織行為學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行集體行為心理中動(dòng)態(tài)評(píng)估示例，探討快樂(lè)度與組織公民行為等。在我國(guó)，左根永[8]博士打開(kāi)新思路，提出過(guò)經(jīng)驗(yàn)取樣法助力改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的觀點(diǎn)，但目前內(nèi)陸地區(qū)未查詢(xún)到使用該抽樣法的實(shí)證性文章支持。

1.2ESM的相關(guān)概念 ESM是通過(guò)研究日常生活中不斷發(fā)生的事件經(jīng)驗(yàn),研究人的思想、情感和行為進(jìn)程的一種方法。鄧欣梅[9]結(jié)合前人研究將其定義為專(zhuān)門(mén)用于測(cè)量情緒體驗(yàn)的方法，指研究者在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間段內(nèi)(數(shù)天至數(shù)月)，以一定的時(shí)間間隔，隨機(jī)對(duì)個(gè)體的即時(shí)情緒體驗(yàn)、情緒調(diào)節(jié)、所處環(huán)境、當(dāng)下進(jìn)行的活動(dòng)等相關(guān)信息進(jìn)行測(cè)查。Hektner[10]將其總結(jié)為一系列在日常生活中以信號(hào)觸發(fā)信息收集的瞬時(shí)評(píng)估技術(shù)的總稱(chēng)，并羅列出相關(guān)術(shù)語(yǔ)，如生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估、動(dòng)態(tài)評(píng)估、蜂鳴器研究，結(jié)構(gòu)化日記，密集縱向評(píng)估和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)捕獲等。

1.3ESM的使用程序 ESM研究前，通常需要信號(hào)提醒工具，最先是紙質(zhì)日記與尋呼機(jī)或電子手表組合使用，之后個(gè)人數(shù)字助理(PDA)的發(fā)展使得數(shù)據(jù)收集與傳送更加高效與便利?，F(xiàn)在，一般使用智能手機(jī)的APP應(yīng)用程序(例如Psy mate，Experience sampler或Apps by invivo，Life data)。技術(shù)革新促進(jìn)了生命體征檢測(cè)系統(tǒng)(the life shirt)的發(fā)展,這表明測(cè)量技術(shù)有了跳躍式的發(fā)展。在接受信號(hào)后，參與者響應(yīng)隨機(jī)嗶嗶聲提示，反復(fù)完成短問(wèn)卷。問(wèn)卷包括當(dāng)前的情緒，認(rèn)知，感知，行為和環(huán)境，一般使用開(kāi)放式問(wèn)題，視覺(jué)模擬量表，清單或自我報(bào)告Likert量表。完畢后問(wèn)卷數(shù)據(jù)即時(shí)提交，遠(yuǎn)程傳遞給實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)庫(kù)儲(chǔ)存[11]。

2 生態(tài)學(xué)取向中的ESM應(yīng)用案例

2.1疾病照護(hù)人群

2.1.1護(hù)理人員 目前，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員心理壓力研究基本上更多傾向于刺激-反應(yīng)理論模型，而忽視中介變量(如認(rèn)知、人格、社會(huì)支持等),個(gè)體對(duì)壓力的評(píng)價(jià)作用及其過(guò)程的研究結(jié)果較少，而ESM恰好以數(shù)據(jù)收集的縱向呈現(xiàn)角度改進(jìn)這一不足。1998年，Shiu[12]對(duì)香港地區(qū)公共衛(wèi)生健康護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，受試者佩戴Casio BGP-20手表作為信號(hào)接收器，信號(hào)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表在7 d中的每天8∶00-23∶00響6次，隨機(jī)提醒受試者填寫(xiě)行為主題、任務(wù)狀態(tài)和情緒影響的日記記錄，探討護(hù)士工作家庭的角色沖突與情緒狀態(tài)的相互關(guān)系。2009年，Rutledge等[13]通過(guò)生態(tài)瞬時(shí)技術(shù)比較醫(yī)院里醫(yī)生和護(hù)士之間工作壓力的差異，通過(guò)結(jié)果分析工作壓力、工作活動(dòng)模式和睡眠之間的關(guān)系。2011年，有學(xué)者[14]使用生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估技術(shù),檢查工作環(huán)境和壓力間的關(guān)系。2013年，英國(guó)學(xué)者[15]也對(duì)外科護(hù)士使用個(gè)人數(shù)字處理助理(PDA)，闡述護(hù)理任務(wù)對(duì)身心需求的影響，以及獎(jiǎng)勵(lì)和控制的調(diào)節(jié)作用。2015年，Campana等[16]對(duì)護(hù)士工作場(chǎng)所暴力進(jìn)行調(diào)查，探討組織公平和信息公正能否保護(hù)護(hù)士避免職業(yè)倦怠感。2016年，蘇格蘭學(xué)者Johnston等[17]研究護(hù)士實(shí)時(shí)實(shí)地工作下的壓力源對(duì)身心的影響，測(cè)試者依據(jù)Pocket Interview軟件每90 min分鐘報(bào)警聲音完成一次電子日記，同時(shí)使用心率和活動(dòng)組合監(jiān)測(cè)器(Cambridge neurotechnologygy，cambridge，UK)，不間斷地記錄心率，活動(dòng)和能量消耗。

我國(guó)目前對(duì)護(hù)士心理壓力傾向負(fù)性狀態(tài)的研究，但是越來(lái)越多學(xué)者提出應(yīng)將壓力的概念向相反的積極方面拓展，除了關(guān)注護(hù)士的壓力體驗(yàn)及倦怠感，還應(yīng)倡導(dǎo)沉浸體驗(yàn)及幸福感。Shiu[18]1998年同期使用ESM對(duì)香港公共衛(wèi)生健康護(hù)士的工作特點(diǎn)和壓力認(rèn)知的心理一致感進(jìn)行研究，結(jié)果表明心理一致感與對(duì)護(hù)理職業(yè)特點(diǎn)的認(rèn)知呈正相關(guān)性，當(dāng)任務(wù)被迫中斷和家庭工作產(chǎn)生角色沖突時(shí)，高心理一致感護(hù)士擁有更積極的心理應(yīng)對(duì)方式。2011年瑞典學(xué)者[19]使用ESM在一周內(nèi)收集急診室護(hù)士工作中的沉浸體驗(yàn)，論證了沉浸體驗(yàn)、工作實(shí)踐、個(gè)體因素的關(guān)系。

2.1.2醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生 翟景花等[20]提出醫(yī)學(xué)生是一個(gè)特殊群體，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)任務(wù)重，更容易產(chǎn)生學(xué)習(xí)倦怠，但是目前我國(guó)關(guān)于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)倦怠方面的研究，沒(méi)有全面的評(píng)價(jià)各種內(nèi)外因素對(duì)其的影響。Torales[21]也提過(guò)類(lèi)似的問(wèn)題，并改編ESM以問(wèn)卷形式評(píng)估巴拉圭醫(yī)學(xué)生的沉浸體驗(yàn)，要求其回答自己所擁有技能和所面臨挑戰(zhàn)是否匹配，判定自己處于“沉浸”“焦慮”“冷漠”或者“厭倦”中何種狀態(tài)，進(jìn)行學(xué)習(xí)投入程度的自我評(píng)價(jià)。Arora等[22]對(duì)81名在內(nèi)科病房的實(shí)習(xí)生進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，首次通過(guò)PDA用客觀定量的方法,測(cè)定了其夜間值班的工作量，睡眠剝奪后精神轉(zhuǎn)換時(shí)間、以及參加教育活動(dòng)的時(shí)間，呼吁考慮醫(yī)院值班考慮極限工作量，在限制時(shí)間內(nèi)給予最佳工作負(fù)荷。之后Arora等[23]又通過(guò)交叉配對(duì)方法，對(duì)比含休息時(shí)間表和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間表的內(nèi)科實(shí)習(xí)生的夜班工作，實(shí)習(xí)生使用ESM隨機(jī)報(bào)告疲勞感和嗜睡程度，結(jié)果顯示含休息時(shí)間表組的實(shí)習(xí)生整體疲勞度下降，但是關(guān)懷病人的欲望和照護(hù)的連續(xù)性也受損。

2.2.3患者家屬 我國(guó)失能失智老年人長(zhǎng)期照護(hù)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，對(duì)照護(hù)者的質(zhì)性研究也越來(lái)越多，嚴(yán)謹(jǐn)性在質(zhì)性研究和量性研究中都是統(tǒng)一的，強(qiáng)調(diào)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，將沒(méi)有數(shù)據(jù)支持的想法摒棄，以便建立動(dòng)態(tài)的研究框架并隨時(shí)解決問(wèn)題，而ESM根據(jù)時(shí)間點(diǎn)收集動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，維護(hù)研究的可信性和有效性。2016年，荷蘭學(xué)者Van等[24]使用ESM首次對(duì)阿爾默海茨癥照護(hù)者進(jìn)行移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)，設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)將90例阿爾默海茨癥患者的照顧者隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組(6周ESM干預(yù)含反饋)，偽實(shí)驗(yàn)(6周ESM干預(yù)無(wú)反饋)或?qū)φ战M(照常照看)，在結(jié)果中評(píng)估其感知控制，瞬時(shí)積極影響和心理癥狀(抑郁、壓力、焦慮等)。

2.2疾病罹患人群

2.2.1癥狀報(bào)告 對(duì)病人評(píng)估時(shí)，特定的癥狀和感覺(jué)，隨著時(shí)間的推移會(huì)被復(fù)雜的情節(jié)記憶所覆蓋，經(jīng)驗(yàn)是動(dòng)態(tài)的，情景化的，高環(huán)境驅(qū)動(dòng)的，因此回顧性自我報(bào)告容易在不同患者中容易出現(xiàn)回憶偏倚。ESM就可以有效減少癥狀報(bào)告中的回憶偏倚，Mujagic等[25]使用ESM，在一個(gè)腸易激綜合征表型和基因型鑒定的隊(duì)列研究中，使用依他普侖和安慰劑進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)腸激惹綜合癥的瞬時(shí)癥狀進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示腸激惹動(dòng)態(tài)評(píng)分能顯示癥狀日波動(dòng)規(guī)律，并且能預(yù)測(cè)潛在并發(fā)癥。Broen等[4]使用ESM讓受試者自己判斷是否在多巴胺能藥物的作用狀態(tài)，有無(wú)出現(xiàn)帕金森癥狀如震顫等，并回答當(dāng)前所處心理情境，探究了帕金森疾病的癥狀、情感狀態(tài)與環(huán)境因素的聯(lián)系。

2.2.2疼痛評(píng)估 疼痛通常是波動(dòng)的、多因素影響的，因此在評(píng)估疼痛時(shí)，建議在隨機(jī)時(shí)間點(diǎn)密集收集數(shù)據(jù)，捕捉各因素之間隨時(shí)間波動(dòng)的動(dòng)態(tài)相互關(guān)系[26]。在具體疾病的疼痛評(píng)估上，Glaros等[27]檢驗(yàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者特征性的晝夜痛苦模式，與晝夜活動(dòng)的異常咬合功能有關(guān)的假設(shè)。在慢性疼痛的評(píng)估上，Vendrig等[28]首次使用ESM評(píng)價(jià)患者的痛苦程度、心情與軀體癥狀之間的聯(lián)系。Peters等[29]結(jié)合事件偶然抽樣與時(shí)間偶然抽樣法，審查如何使用手持式計(jì)算機(jī)日記來(lái)測(cè)量日常生活中的疼痛和注意力，以及用這種方法澄清慢性疼痛和注意力聚焦之間的關(guān)系。

2.3.3體驗(yàn)研究 大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員依靠全球化健康相關(guān)生存質(zhì)量描述疾病對(duì)健康的影響，但是這種標(biāo)準(zhǔn)化的量表比如SF-36，沒(méi)有提供詳細(xì)的患者的心理負(fù)擔(dān)水平、情緒健康和所處狀態(tài)[30]。Maes等[31]認(rèn)為結(jié)合ESM在不同人群中測(cè)量健康相關(guān)生活質(zhì)量是是可行的，通過(guò)蜂鳴提醒，要求其回答包括感覺(jué)，身體癥狀，環(huán)境(位置，交互，活動(dòng))項(xiàng)目條,對(duì)個(gè)人健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)進(jìn)行評(píng)分。Song等[31]創(chuàng)新性的結(jié)合日重建法和經(jīng)驗(yàn)抽樣法，對(duì)終末期腎病患者在維持性透析時(shí)的日常生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行橫斷面研究。Bray等[32]測(cè)試患兒日常生活質(zhì)量，放棄通常的由父母代理報(bào)告方法，嘗試讓神經(jīng)肌肉疾病患兒通過(guò)計(jì)算機(jī)化方法自我報(bào)告，有助于研究者了解在日常生活中疾病的進(jìn)展和干預(yù)措施的影響。Kennedy等[33]也認(rèn)為在對(duì)疾病制定干預(yù)措施前，應(yīng)該考慮患者內(nèi)心感受,利用ESM調(diào)查患有艾滋病的女性日常生活和活動(dòng)中的幸福感。從這些疾病罹患人群的研究中，我們發(fā)現(xiàn)測(cè)試者在經(jīng)歷急性事件后在循環(huán)性的自我反思中逐漸自我聚焦，并且，現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了ESM數(shù)據(jù)的反饋模塊，可以將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為易理解的圖形和數(shù)字，鼓勵(lì)患者參與自我治療與自我管理[34]。

2.3疾病威脅人群

2.3.1健康監(jiān)測(cè) ESM可以通過(guò)數(shù)據(jù)的收集，探究生活環(huán)境、生活方式等對(duì)健康的影響，對(duì)研究因素進(jìn)行持續(xù)的追蹤和預(yù)警。Bogers等[35]使用生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估的方法，讓受試者通過(guò)連續(xù)五天的電子日記記錄非特異性軀體癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度、心情狀態(tài)、高頻磁場(chǎng)的暴露，以在某種程度上解釋暴露于高頻電磁場(chǎng)中出現(xiàn)的非特異性軀體癥狀。Megan等[36]研究成人肥胖潛在人群，使用ESM調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估受試大學(xué)生當(dāng)前是否在線，在線時(shí)間和活動(dòng)，并完成國(guó)際體育活動(dòng)問(wèn)卷，報(bào)告自身體重指數(shù)。

2.3.2健康反饋 傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)模型一般不足以分析系統(tǒng)中變量所包含反饋回路，Ji[37]利用ESM方法提出了拓展應(yīng)用，對(duì)心情和膳食健康決策之間的分析，建立了馬爾可夫交互反饋模型，反映了哪些行為和心理狀態(tài)是相互關(guān)聯(lián)的，在這種關(guān)聯(lián)中有無(wú)何種反饋機(jī)制，促進(jìn)健康與疾病的自我調(diào)節(jié)。

綜上所述，筆者認(rèn)為ESM不僅是數(shù)據(jù)收集的方法，也是患者在數(shù)據(jù)收集中自我關(guān)懷、自我照護(hù)，自我治愈、發(fā)展健康賦權(quán)理論的工具。但事實(shí)上，ESM本身存在著不可避免的缺點(diǎn)，首先就是對(duì)受試者是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，要求被試具備一定的知覺(jué)能力,同時(shí)并非所有的人都愿意參與此項(xiàng)測(cè)試，會(huì)在試驗(yàn)中出現(xiàn)選擇偏倚，在長(zhǎng)期研究中受試者還會(huì)出現(xiàn)倦怠和厭煩情緒。另外，受試對(duì)象可能會(huì)在數(shù)據(jù)收集期間提高應(yīng)對(duì)意識(shí)，出現(xiàn)誘導(dǎo)反應(yīng)，或霍桑效應(yīng)等。所以，如何改進(jìn)這些缺點(diǎn)，并借助合適的工具將其本土化運(yùn)用，是未來(lái)的發(fā)展方向。

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R471,R47-05

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.006

2017-07-18)

劉敏(1991-)，女，浙江湖州，碩士在讀，研究方向：老年護(hù)理

沈旭慧，E-mail：shxh1218@zjhu.edu.cn

KeywordsEcological validity; Fxperience sampling method; physiological disease