鄭雋，徐波

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院耳鼻喉科1、麻醉科2，廣東 廣州 510010)

擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲研究進(jìn)展

鄭雋1，徐波2

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院耳鼻喉科1、麻醉科2，廣東 廣州 510010)

禁食禁飲一直以來(lái)都被作為保證手術(shù)安全的重要措施，但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲是不必要的。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍沿用以Mendelson標(biāo)準(zhǔn)為代表的傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲方案，臨床實(shí)際應(yīng)用效果并不理想，給患者的生理和心理均帶來(lái)不良影響。鑒于國(guó)內(nèi)術(shù)前禁食禁飲在實(shí)踐中發(fā)生的各種弊端，本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)術(shù)前禁食禁飲的可行性和安全性相關(guān)的研究、新的臨床或營(yíng)養(yǎng)指南中相關(guān)記載內(nèi)容的變動(dòng)情況，以及醫(yī)護(hù)人員臨床術(shù)前宣教中應(yīng)注意的主要問(wèn)題進(jìn)行了綜述。

術(shù)前禁食禁飲；Mendelson綜合征；禁食指南；循證醫(yī)學(xué)

外科擇期手術(shù)患者在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，其中最關(guān)鍵一步是禁食、禁飲(fasting)。目的是減少胃內(nèi)容物及降低胃酸，從而預(yù)防圍手術(shù)期因出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流誤吸而導(dǎo)致的吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。一直以來(lái)，禁食、禁飲被公認(rèn)是保證手術(shù)安全的重要措施。目前，國(guó)內(nèi)臨床外科手術(shù)仍沿用1946年Mendelson提出的禁食標(biāo)準(zhǔn)[1]，即術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h。然而，這種長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲也給患者帶來(lái)了心理和生理上諸多不良影響。大量研究表明，術(shù)前過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲是不必要而且有潛在危害的。為此，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)于1999年重新制定了較為寬松的術(shù)前禁食指南，在歐美國(guó)家廣泛推廣并取得了滿意的效果。但我國(guó)目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍沿用傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲方案，實(shí)際應(yīng)用效果不佳。本文旨在綜述目前國(guó)內(nèi)術(shù)前禁食禁飲的現(xiàn)狀和國(guó)外最新進(jìn)展，為提升我國(guó)術(shù)前禁食實(shí)踐效果提供理論依據(jù)。

1 Mendelson綜合征和術(shù)前禁食

1946 年，Mendelson等[1]報(bào)道，患者在麻醉期間可因肺內(nèi)誤吸入酸性胃內(nèi)容物而發(fā)生致命性的急性吸入性肺炎，表現(xiàn)為急性哮喘樣發(fā)作，可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征，治療困難，死亡率率極高，這種現(xiàn)象稱(chēng)為Mendelson綜合征，即所謂的誤吸綜合征。文獻(xiàn)報(bào)道成人麻醉相關(guān)返流誤吸的發(fā)生率約為5/10 000，兒童麻醉相關(guān)返流誤吸的發(fā)生率是成人的2倍，而新生兒及嬰兒麻醉相關(guān)返流誤吸的發(fā)生率最高，是兒童的10倍[2]。Mendelson綜合征發(fā)生的主要原因是在麻醉狀態(tài)下食管括約肌松弛，并且術(shù)中牽拉等操作容易刺激嘔吐中心，再者患者處于平躺狀態(tài)、部分手術(shù)人為造成高腹壓、麻醉致保護(hù)性咽反射和嗆咳反射受抑制，氣道保護(hù)功能明顯降低等，這些因素容易造成術(shù)中惡心嘔吐，引起誤吸入嘔吐物[3]。術(shù)前禁食可以直接減少胃內(nèi)容量和酸度，減少麻醉手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低Mendelson綜合征的發(fā)生。此外，其他預(yù)防Mendelson綜合征的措施包括改善食道括約肌功能、提高呼吸道保護(hù)性反射、增進(jìn)胃內(nèi)排空減少胃內(nèi)容量、減弱胃液酸性等。但歸根結(jié)底，對(duì)于擇期手術(shù)，規(guī)范的術(shù)前禁食依然是預(yù)防Mendelson綜合征最關(guān)鍵的措施。由于缺乏足夠的循證學(xué)依據(jù)證實(shí)術(shù)前禁食可以改善患者預(yù)后，因此禁食禁飲的標(biāo)準(zhǔn)多基于胃腸生理學(xué)及專(zhuān)家意見(jiàn)[4]。

2 臨床實(shí)際禁食禁飲時(shí)長(zhǎng)

關(guān)于術(shù)前禁食時(shí)長(zhǎng)，目前國(guó)內(nèi)多仍沿用1946年Mendelson提出的標(biāo)準(zhǔn)[1]，即術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h。但在臨床實(shí)踐中，很多患者實(shí)際禁食禁飲時(shí)長(zhǎng)超過(guò)了標(biāo)準(zhǔn)要求[5-6]。其中的原因包括：(1)醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)前禁食、禁飲普遍存在誤區(qū)，認(rèn)為禁食禁飲時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)麻醉安全性越高，反流誤吸的發(fā)生率越低。(2)術(shù)前宣教困難?；颊唠y以理解或者執(zhí)行“術(shù)前12 h起禁食、4 h起禁飲水”的規(guī)定，或者出于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)度擔(dān)憂而自行延長(zhǎng)術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間。(3)接臺(tái)手術(shù)時(shí)間不確定，難以實(shí)施個(gè)體化的禁食禁飲時(shí)限。研究表明擇期接臺(tái)手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間普遍過(guò)長(zhǎng)，術(shù)前禁食14～16 h的比例高達(dá)63%，最長(zhǎng)禁食時(shí)間達(dá)21 h。

3 禁食禁飲期的生理心理變化

術(shù)前禁食、禁飲食預(yù)防術(shù)中反流和誤吸的重要措施，但過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲也給患者的生理和心理帶來(lái)不良的影響。這些影響包括：(1)長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的饑餓感，干擾了正常的糖代謝，導(dǎo)致胰島素敏感性下降，即胰島素抵抗，因而術(shù)后容易出現(xiàn)高血糖狀態(tài)，影響了組織修復(fù)和切口愈合[7]。(2)過(guò)度禁食禁飲還可引起交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生煩躁、焦慮等不良情緒及惡心、干嘔等癥狀，同時(shí)也誘發(fā)和/或加重了消化道潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可造成消化道出血[8]。(3)長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，水分?jǐn)z入明顯減少，可引起血液濃縮，血容量不足，在應(yīng)激狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)容易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂，甚至低血壓休克等[9]。(4)長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲還可能造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，對(duì)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等帶來(lái)不良影響[10]。(5)由于碳水化合物攝入不足，機(jī)體胰島素及糖原合成水平下降，另一方面胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖異生增加；而體內(nèi)蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，分解產(chǎn)生的酮類(lèi)物質(zhì)可影響酸堿平衡，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)酮癥酸中毒[11]。(6)與此同時(shí)，手術(shù)對(duì)機(jī)體引起的創(chuàng)傷與同上述不良后果相互影響，進(jìn)一步增加了機(jī)體的能量消耗，造成碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足，機(jī)體修復(fù)能力和免疫功能下降，不僅影響了術(shù)后的康復(fù)，也導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。

4 術(shù)前禁食禁飲新進(jìn)展

4.1 擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲意義及新進(jìn)展 近幾年，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲制度給患者帶來(lái)心理和生理上的潛在危害日益受到關(guān)注。許多研究者開(kāi)始探討術(shù)前適當(dāng)進(jìn)食或者縮短術(shù)前禁食禁飲的可行性和安全性。Dalal等[13]通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)：胃液pH值與禁食時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的聯(lián)系，而適量飲水既能稀釋胃酸，又能刺激胃排空。Neslihan等[14]研究則發(fā)現(xiàn)，在擇期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料400 mL能夠減少患者的焦慮情緒，提高患者的滿意度和舒適度，還可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率；更重要的是，術(shù)前適量攝入液體并不增加胃液酸度和胃液殘留量，也沒(méi)有增加麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入了38個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的Meta分析也發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)禁食標(biāo)準(zhǔn)相比，減少術(shù)前禁食禁飲時(shí)間并沒(méi)有增加麻醉期間的反流和誤吸[15]。另外一項(xiàng)Meta分析則顯示減少術(shù)前禁食禁飲時(shí)間可顯著減少患者術(shù)前饑餓感，降低口渴程度，并且減輕患者焦慮情緒[16]。Amer等[17]發(fā)現(xiàn)相比嚴(yán)格術(shù)前禁食禁飲，術(shù)前口服碳水化合物飲料還可以縮短術(shù)后住院天數(shù)而不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。多項(xiàng)研究也表明，術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物或者蛋白質(zhì)，可以防止術(shù)后代謝紊亂和急性期反應(yīng)，改善手術(shù)患者的臨床結(jié)局。綜上所述，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間和/或過(guò)于嚴(yán)格的禁食禁飲，并沒(méi)有顯著降低圍手術(shù)期返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。相反，碳水化合物使患者在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激前儲(chǔ)備一定的能量，手術(shù)耐受性更好。

4.2 術(shù)前禁食禁飲新指南 鑒于傳統(tǒng)術(shù)前禁食禁飲在實(shí)踐中出現(xiàn)的種種弊端以及縮短術(shù)前禁食禁飲的安全性和可行性，許多國(guó)家陸續(xù)制定了新的指南，建議合理放寬禁食禁飲的限制，并且部分手術(shù)術(shù)前并不一定都要求要長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲。

1990 年，《加拿大麻醉指南》指出，不再明確規(guī)定術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，而是由麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)及患者的機(jī)體和病情實(shí)際決定[18]。1999年，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA對(duì)術(shù)前禁食禁水指南進(jìn)行了適當(dāng)修訂，建議縮短禁食禁水時(shí)間。指南特別指出，縮短攝入透明液體的時(shí)間能在很大程度上降低長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食對(duì)患者心理和生理的不良影響，而不增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[19]。指南還指出，各年齡患者術(shù)前2 h均可飲用清水、茶、果汁等不含酒精、含少許糖的透明液體；術(shù)前6 h可進(jìn)食易消化食物(如牛奶、面包)。《Anesthesiology》雜志在2017年1月在線發(fā)表的新指南中又出現(xiàn)了一項(xiàng)新的改動(dòng)[20]，對(duì)于舊指南中提到的“不提倡將止吐藥、胃動(dòng)力藥、抑酸和抗酸劑等作為常規(guī)預(yù)防嘔吐和誤吸的方法”這一說(shuō)法給出了不同意見(jiàn)，要具體問(wèn)題具體分析：①對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可在術(shù)前使用上述藥物；②對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，不推薦使用或聯(lián)合使用上述藥物；③不推薦將抗膽堿能藥物用于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)來(lái)使用。本指南適用于麻醉或鎮(zhèn)靜下擬接受擇期手術(shù)的所有年齡段患者，胃內(nèi)排空功能受影響的患者不能簡(jiǎn)單應(yīng)用本指南來(lái)禁食。最新的《美國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》(ASPEN)[21]則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間的可行性。ASPEN指出，茶和咖啡中加入牛奶被認(rèn)為是固體食物，因?yàn)槭橙肓亢涂赡苣Y(jié)難以控制，空腹時(shí)間食入視同固體食物；攝入油炸、脂肪食物或肉類(lèi)則需要禁食8 h或更長(zhǎng)時(shí)間；如果擇期手術(shù)被延遲，囑咐患者可飲用適量的水。術(shù)前少量攝入糖水化合物或者清水被認(rèn)為是安全的，但目前的證據(jù)多建議極限時(shí)間是術(shù)前2 h。

值得注意的是，新的禁食指南適用于大多數(shù)的擇期手術(shù)患者。但對(duì)于急診手術(shù)患者仍建議術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲。有胃腸功能紊亂的患者，如胃輕癱、腸梗阻、胃食管反流等，都是新禁食指南所不適用的，這類(lèi)患者術(shù)前仍需常規(guī)的禁食禁飲方案。

5 術(shù)前禁食新指南實(shí)施過(guò)程中的醫(yī)護(hù)角色

為了更好地貫徹實(shí)行相對(duì)寬松而安全的禁飲禁食標(biāo)準(zhǔn)，在臨床術(shù)前宣教中針對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做到：①各手術(shù)科室協(xié)調(diào)、完善、統(tǒng)一術(shù)前飲食方案。糾正部分護(hù)理人員對(duì)禁食禁飲的要求、作用、不良影響等錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，實(shí)施個(gè)體化的禁食禁飲方案；②條件允許的情況下，宣教內(nèi)容最好做成動(dòng)漫或卡片的形式，循環(huán)播放教育動(dòng)漫，卡片做到人手一份，年齡比較大或文化水平不高的患者重點(diǎn)宣教；③在手術(shù)宣教時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行合理的飲食指導(dǎo)，對(duì)于有多種復(fù)合疾病的患者，必要時(shí)邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)家予以個(gè)體化指導(dǎo)；④彈性安排手術(shù)禁食時(shí)間，根據(jù)患者的具體手術(shù)時(shí)間明確告知禁食、禁飲時(shí)間。如患者的手術(shù)時(shí)間因故推遲，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)告知患者，并指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)食進(jìn)飲，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

6 結(jié) 語(yǔ)

擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲是防止圍手術(shù)期胃返流誤吸的重要手段，但過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲也給患者的生理和心理、術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)一系列負(fù)面的影響。適當(dāng)縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間是安全和可行的，也更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的要求。改進(jìn)的禁食指南體現(xiàn)了“以人為本，溫馨護(hù)理”的醫(yī)護(hù)理念，在不增加風(fēng)險(xiǎn)的情況下最大程度提升患者的舒適度和生活質(zhì)量。但是目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有權(quán)威指南予以指導(dǎo)，臨床醫(yī)生鑒于醫(yī)患矛盾，避免醫(yī)療糾紛等方面的考慮，臨床還是繼續(xù)沿用傳統(tǒng)觀念的居多。如何把適合我國(guó)國(guó)情的循證醫(yī)學(xué)研究成果進(jìn)一步推廣，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)努力。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.037

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014A020215026)

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2017-03-29)