俞蘇蘇，龔 杰

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

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重癥顱腦損傷并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

俞蘇蘇，龔 杰

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

總結(jié)134例重癥顱腦損傷患者并發(fā)癥防治的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。重癥顱腦損傷患者易并發(fā)肺部感染、低血壓、心律失常、消化道出血、抗利尿激素分泌不良綜合征等，護(hù)理上進(jìn)行針對(duì)性觀察并采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。本組并發(fā)肺部感染3例、低血壓2例、心律失常3例、消化道出血3例、電解質(zhì)紊亂9例；103例患者治愈出院，29例植物生存，死亡2例。

顱腦損傷；并發(fā)癥；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

重癥顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，因存在顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫等情況，導(dǎo)致病情變化快、病死率高、預(yù)后差、臨床護(hù)理工作復(fù)雜[1]。重癥顱腦損傷容易出現(xiàn)肺部感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、內(nèi)分泌失調(diào)等并發(fā)癥，增加患者的病死率和致殘率，對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指護(hù)理人員在全面了解專(zhuān)業(yè)知識(shí)的的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)患者治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，據(jù)此擬定有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理措施，從而最大限度的防止意外事件并提升護(hù)理質(zhì)量[2]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理不僅能有效搶救患者生命，且能鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)患者康復(fù)、減少致殘率，同時(shí)也是密切醫(yī)患關(guān)系的途徑之一[3-5]。2011年1月至2015年12月，本院神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組134例，男74例，女60例；年齡18～49歲，平均(28.93±9.24)歲；受傷原因：車(chē)禍傷67例，墜落傷41例，打擊傷26例；受傷性質(zhì)：?jiǎn)渭兡X外傷51例，合并廣泛腦挫裂傷25例，伴顱骨骨折28例，合并腦干傷13例，顱內(nèi)血腫9例，伴血?dú)庑?例；氣道開(kāi)放(氣管插管/氣管切開(kāi))46例，呼吸機(jī)輔助通氣29例；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow，GCS)[6]平均(5.29±1.50)分。

1.2 治療方法 患者入院后予常規(guī)抗感染、脫水降顱壓、對(duì)癥支持等治療，預(yù)防消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)等，定期復(fù)查頭顱CT，顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者行開(kāi)顱手術(shù)治療，有氣管插管指征者行氣管插管或氣管切開(kāi)。

1.3 結(jié)果 103例恢復(fù)良好，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)平均(4.56±0.38)分，29例植物生存，2例因心律失常死亡。并發(fā)電解質(zhì)紊亂9例，心律失常3例，肺部感染3例，消化道出血3例，低血壓2例，無(wú)廢用綜合征發(fā)生。

2 并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.1 肺部感染 重度顱腦損傷患者病情重，臥床率高，意識(shí)障礙容易導(dǎo)致咳嗽與吞咽反射減弱甚至消失，痰液淤積，胃液反流，消化道細(xì)菌逆行；氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)等侵入性診療措施的運(yùn)用使患者呼吸道屏障功能破壞，影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能和分泌物的排出，易并發(fā)肺部感染。臥床患者抬高床頭15～30°[7]，對(duì)惡心嘔吐患者予頭偏向一側(cè)，對(duì)肺挫傷的患者予定時(shí)翻身拍背、加強(qiáng)排痰，配以霧化吸入。一旦感染即進(jìn)行痰標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。鼻飼前吸盡氣道內(nèi)痰液，采用適宜的鼻飼速度，防止嗆咳引起呼吸道感染。本組發(fā)生肺部感染3例，予抗生素階梯用藥治療，結(jié)合排痰對(duì)癥處理后治愈。

2.2 低血壓 重癥顱腦損傷患者常有胸腹合并傷、血?dú)庑?、骨折等合并傷，加上血管調(diào)節(jié)功能紊亂，引起有效循環(huán)血量減少，易發(fā)生低血壓。仔細(xì)查體，完善相關(guān)檢查，以免遺漏內(nèi)出血導(dǎo)致的低血壓，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)巡視，一旦平均動(dòng)脈壓<80 mmHg時(shí)，及時(shí)補(bǔ)液，對(duì)不能進(jìn)食者增加靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的量，必要時(shí)輸血，維持有效循環(huán)血量，同時(shí)查明出血原因，針對(duì)病因治療。本組發(fā)生低血壓2例，均伴有肢體骨折，因此考慮失血引起有效循環(huán)血量減少所致，經(jīng)補(bǔ)液、輸血等治療在2～3 h內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)后均行骨折內(nèi)固定手術(shù)。

2.3 心律失常 顱腦損傷患者常伴有各種形式的心律失常, 尤以緩慢型心律失常最為常見(jiàn)。心律失常的發(fā)生與腦對(duì)心臟調(diào)節(jié)作用的紊亂、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、高代謝狀態(tài)和高動(dòng)力狀態(tài)引起電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、 低氧和二氧化碳張力過(guò)高有關(guān)。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，評(píng)估患者心血管功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持患者心律波動(dòng)在60～100次/min，預(yù)防微循環(huán)障礙。顱腦外傷并發(fā)心律失常多為繼發(fā)性改變，因此首先及時(shí)處理腦外傷，降低顱內(nèi)壓，避免出現(xiàn)腦疝，此外及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，盡量避免低氧或二氧化碳蓄積，必要時(shí)視情況予藥物治療或電復(fù)律。本組發(fā)生心律失常3例，1例為心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，考慮顱壓升高，予脫水、肌內(nèi)注射阿托品后行開(kāi)顱血腫清除，心律失常好轉(zhuǎn)；2例因心律失常死亡，1例發(fā)生心力衰竭、室性早搏，1例為心肌梗死，前壁S-T段壓低，AVR、V1導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高。

2.4 消化道出血 重癥顱腦損傷因凝血功能障礙、應(yīng)激性潰瘍等，易引起消化道出血。留置胃管者觀察胃液情況，定期做潛血試驗(yàn)，同時(shí)宜進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以減少消化道出血的發(fā)生?；颊咂脚P，有惡心嘔吐者頭偏向一側(cè)，預(yù)防性給予止血藥并補(bǔ)充血容量，預(yù)防消化道出血。一旦出現(xiàn)消化道出血，遵醫(yī)囑予止血、制酸、胃黏膜保護(hù)劑等治療，并予胃管注入冰鹽水+去甲腎上腺素，也可加凝血酶，及時(shí)觀察胃管內(nèi)回抽物、嘔吐物的顏色及量，關(guān)注患者大便顏色性狀及量，如藥物治療無(wú)效或出血嚴(yán)重，可予內(nèi)鏡或手術(shù)止血，同時(shí)加強(qiáng)血壓等生命體征的監(jiān)測(cè)。本組3例患者發(fā)生消化道出血，予上述藥物治療均好轉(zhuǎn)。

2.5 電解質(zhì)紊亂 顱腦損傷后電解質(zhì)紊亂以低滲、低鈉多見(jiàn)，可由嘔吐、失血、大量脫水或補(bǔ)液、下丘腦損傷等因素引起，中樞性低鈉血癥分為抗利尿激素分泌不良綜合征 (SIADH) 和腦性炎耗綜合征(CSWS)[8]兩大類(lèi)，另外下丘腦損傷引起的尿崩癥或中樞性高鈉血癥也有報(bào)道。SIADH是由于顱腦損傷后影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能, 促使抗利尿激素(ADH)功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致水潴留,稀釋性低鈉血癥，因此有血容量增高。CSWS是由于神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂引起腎排鈉過(guò)多，一般有血容量減少。電解質(zhì)紊亂患者的一般處理是每天檢測(cè)電解質(zhì)2～3次，并記錄24 h尿量，根據(jù)水和電解質(zhì)情況控制水鹽攝入，常用方法有輸注5%葡萄糖、等滲鹽水、2%～3%高滲鹽水、利尿劑等，以維持出入量和電解質(zhì)平衡。SIADH主張限制水鈉攝入，CSWS主張補(bǔ)充等滲鹽水、維持血容量。本組9例電解質(zhì)紊亂患者，其中2例考慮SIADH，3例考慮CSWS,其余無(wú)法明確特定類(lèi)型，均按上述原則根據(jù)血電解質(zhì)情況個(gè)體化治療，均好轉(zhuǎn)，另外有3例伴低鉀，補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

重癥顱腦損傷在治療過(guò)程中常存在多系統(tǒng)的并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、肺部感染、心律失常、低血壓、消化道出血等，護(hù)理上加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，包括詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)查體，密切監(jiān)測(cè)生命體征和內(nèi)環(huán)境，根據(jù)患者入院時(shí)的病情預(yù)估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提前采取一系列護(hù)理干預(yù)，如體位、宣教、加強(qiáng)排痰等，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

[1] 張國(guó)霞,譚麗萍,徐蘇萍,等.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(11):1040-1041.

[2] 孟婷婷,張媛,江濤.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者血流灌流凝血事件的影響[J].血栓與止血學(xué),2017,23(2):330-332.

[3] 國(guó)偉.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(12):1889-1890.

[4] 譚國(guó)珠.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷急性期并發(fā)癥的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(11):1388-1389.

[5] 郭紅梅,胡桂利.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(18):109-111.

[6] 王忠誠(chéng)，張玉琪.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2015:76.

[7] 趙桂榮.探討顱腦損傷術(shù)后病人的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(5):90-91.

[8] 孫永東,許建強(qiáng).腦性鹽耗綜合征 18 例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2003,16(4):283.

俞蘇蘇(1986-)，女，本科，護(hù)師.

2017-02-02

R473.6

B

1671-9875(2017)06-0648-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.016

浙江省中醫(yī)藥管理局科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2016ZQ004