劉小媛，葉健曉，張 麗

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000)

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沖洗加封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療蛇咬傷的護(hù)理

劉小媛，葉健曉，張 麗

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000)

總結(jié)48例蛇咬傷患者行沖洗加封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，做好持續(xù)沖洗的管理，加強(qiáng)引流管的護(hù)理，同時(shí)做好疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理。48例患者均未發(fā)生感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，31例治愈、17例有效，住院時(shí)間10～20 d。

蛇咬傷；封閉式負(fù)壓引流術(shù)；沖洗；護(hù)理

蛇咬傷部位以手、足較常見，被五步蛇、蝮蛇、竹葉青、烙鐵頭、眼鏡蛇、蝰蛇等毒蛇咬傷后，咬傷局部可出現(xiàn)向近心端腫脹、疼痛，嚴(yán)重者可致傷肢壞死，甚至截肢或死亡。因此，及時(shí)、有效的治療及護(hù)理至為重要。蛇咬傷患者傷口切開減壓術(shù)后應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)，可更快地緩解患肢的腫脹情況，并為二期縫合提供更靠前的時(shí)間窗，有效縮短治療周期[1]。2014年4月至2016年6月，本院蛇咬傷治療中心對(duì)48例蛇咬傷患者實(shí)施沖洗加VSD治療，療程縮短，治愈率提高，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，男31例，女17例；年齡16～83 歲，平均(48.3±4.7)歲；咬傷后就診時(shí)間為30 min～4 d，平均6 h。所有患者均有明確的蛇咬傷史，咬傷部位為四肢肢體，其中手部18例、前臂6例、足部17例、小腿6例、大腿1例，患肢均腫脹明顯。

1.2 治療方法 48例患者均常規(guī)使用抗蛇毒血清、破傷風(fēng)抗毒素，并給予抗感染、脫水、消腫及季德勝蛇藥外敷內(nèi)服等治療?；颊呔植炕蛉砺樽砗螅瑥氐浊逑磩?chuàng)面行VSD，根據(jù)創(chuàng)面面積大小和形狀裁剪合適的聚乙烯醇泡沫敷料，將敷料與創(chuàng)面充分接觸粘貼，不留死腔，引流管的所有側(cè)孔和頂端需要全部包埋在敷料里，創(chuàng)面周圍予生物半透薄膜覆蓋，用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口，連接中心負(fù)壓吸引設(shè)備，持續(xù)引流時(shí)間7～10 d。

1.3 結(jié)果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：治愈，即肢體腫脹在7 d內(nèi)消退，無(wú)局部皮膚壞死等癥狀，無(wú)功能障礙；有效，即肢體腫脹消退時(shí)間>7 d，需2次或多次應(yīng)用負(fù)壓封閉引流，無(wú)皮膚壞死、肢體功能障礙等；無(wú)效：肢體皮膚壞死，肌肉缺血性攣縮。本組31例治愈，17例有效，均未發(fā)生感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，住院時(shí)間10～20 d。

2 護(hù) 理

2.1 保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引 有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容[3]。持續(xù)的負(fù)壓吸引使創(chuàng)面的滲出物及壞死組織及時(shí)被清除，從而達(dá)到細(xì)菌在引流區(qū)內(nèi)“零集聚”狀態(tài)[4]。引流管連接中心負(fù)壓吸引設(shè)備，壓力維持于-125～-450 mmHg(-0.017～-0.06 MPa)。對(duì)凝血功能異常、出血及疼痛明顯的患者適當(dāng)減低壓力。注意觀察創(chuàng)面敷料，如果癟陷的聚乙烯醇泡沫敷料恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，查明原因及時(shí)處理[5]。本組8例在術(shù)后第2～7天出現(xiàn)漏氣，及時(shí)用半透明薄膜進(jìn)行修補(bǔ)；4例管道出現(xiàn)堵塞，其中3例通過(guò)擠捏或用注射器注射等滲鹽水再通，1例予重新更換VSD敷料。

2.2 引流管的護(hù)理 妥善固定引流管，保持引流瓶位置低于創(chuàng)面20～30 cm，引流管及沖洗管避免牽拉，保持負(fù)壓引流的通暢，防止引流管打折、扭曲、滑脫等。觀察并記錄引流液的量、性狀等。如果引流出大量血性液，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，并報(bào)告醫(yī)生處理。一次性負(fù)壓引流袋內(nèi)的引流液超過(guò)1/2時(shí)，及時(shí)更換引流袋，防止引流液倒流入負(fù)壓中心。本組患者均未出現(xiàn)引流管滑脫或引流液倒吸現(xiàn)象，也未出現(xiàn)活動(dòng)性出血現(xiàn)象。

2.3 持續(xù)沖洗管理 用等滲鹽水及3%過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面，破壞細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境，使分泌物和壞死組織及時(shí)被清除，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，減輕患者痛苦。等滲鹽水接普通一次性輸液器，排氣后與沖洗管連接，根據(jù)傷口情況調(diào)節(jié)沖洗速度，一般為40～60 gtt/min，24 h不間斷。3%過(guò)氧化氫具有廣譜、高效、速效、無(wú)毒的特點(diǎn)，可在過(guò)氧化氫酶的作用下分解，放出新生氧，起殺菌、除臭、去污、止血的作用[6]，每次用量100 ml，2次/d，沖洗時(shí)用50 ml一次性注射器抽取過(guò)氧化氫后連接沖洗管緩慢注入，使貼膜充分膨脹，徹底清除壞死組織和滲出液。沖洗過(guò)程觀察患者的疼痛反應(yīng)及引流液的性狀，如果發(fā)現(xiàn)液體從生物半透薄膜邊緣流出，及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。本組4例出現(xiàn)漏液現(xiàn)象，經(jīng)修補(bǔ)后無(wú)漏液；3例VSD敷料顏色呈黃綠色，提示敷料內(nèi)有壞死組織和滲液殘留，影響引流效果，再次手術(shù)更換VSD敷料。

2.4 疼痛管理 VSD引流期間抬高患肢，以減輕患肢腫痛；指導(dǎo)患者用與他人聊天、聽音樂(lè)等方法轉(zhuǎn)移注意力；采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，對(duì)于評(píng)分>3分的患者，遵醫(yī)囑給予口服去痛片、微泵靜脈注射地佐辛注射液。本組18例疼痛評(píng)分>3分，12例予持續(xù)地佐辛注射液0.6～1.2 mg/h微泵注射，6例口服去痛片，治療后疼痛明顯減輕。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 持續(xù)引流導(dǎo)致機(jī)體大量的蛋白質(zhì)丟失，良好的營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)創(chuàng)口愈合，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，禁辛辣、油炸等刺激性食物。聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科為患者訂餐，多進(jìn)食雞蛋、瘦肉、雞肉等高蛋白食物，胃納差者遵醫(yī)囑增加腸外營(yíng)養(yǎng)，輸注葡萄糖、氨基酸、維生素等。本組患者均采用生大黃口服導(dǎo)瀉，以促進(jìn)毒素從腸道排出，注意觀察腹瀉情況，防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。48例患者均未發(fā)生體質(zhì)量明顯下降，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、球蛋白等生化檢驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍，傷口愈合良好，均未發(fā)生感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，導(dǎo)瀉期間28例患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，無(wú)水電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

2.6 心理護(hù)理 本組患者均是在野外勞作或者游玩時(shí)意外被毒蛇咬傷，突然面對(duì)肢體的腫脹、皮膚肌肉的壞死，對(duì)預(yù)后擔(dān)心，表現(xiàn)為過(guò)度的焦慮、恐懼和退縮。護(hù)士以熱情、親切的態(tài)度與患者交流，多鼓勵(lì)患者，發(fā)放本科制作的蛇咬傷健康教育資料，介紹VSD的過(guò)程及需要配合的事項(xiàng)。經(jīng)心理護(hù)理，患者負(fù)性情緒明顯緩解，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。

3 小 結(jié)

VSD能使蛇咬傷創(chuàng)面得到有效的覆蓋和保護(hù)，聯(lián)合3%過(guò)氧化氫及等滲鹽水沖洗，徹底清除壞死組織和滲出液，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽生長(zhǎng)，減輕肢體的腫脹。護(hù)理上做好引流管護(hù)理，保持有效的負(fù)壓吸引及持續(xù)創(chuàng)面沖洗，加強(qiáng)疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理，有效縮短治療周期，促進(jìn)患者痊愈。

[1] 曾杰,陳寧波,胡衛(wèi)健.負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于下肢蛇咬傷切開減壓術(shù)后的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(33):4519-4521.

[2] 畢方剛,陳聚伍.封閉負(fù)壓引流在治療蛇咬傷中應(yīng)用[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(3):281-282.

[3] 朱玉花,王俊波,張全英,等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在手外傷感染創(chuàng)面修復(fù)治療中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(9):2109-2111.

[4] 李自芳,王家良,王欽琳.改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療蛇咬傷患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(18):74.

[5] 陳新剛,朱建民.封閉式負(fù)壓引流持續(xù)吸引與間斷吸引臨床效果的對(duì)照研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(3):372-377.

[6] 岳海.雙氧水在急診創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)后感染率的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(32):129.

劉小媛(1983-),女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2017-02-24

R473.6

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1671-9875(2017)06-0641-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.013