王治國(guó)

(舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院 眼科 河南 漯河 462400)

淚道激光聯(lián)合硅膠管留置術(shù)治療淚道阻塞的效果觀察

王治國(guó)

(舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院 眼科 河南 漯河 462400)

目的觀察淚道激光聯(lián)合硅膠管留置術(shù)治療淚道阻塞的臨床效果及安全性。方法選取2013年7月至2015年6月舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院收治的淚道阻塞患者79例(85眼)，行淚道激光聯(lián)合硅膠管留置3個(gè)月，拔管后隨訪3～12個(gè)月，觀察統(tǒng)計(jì)患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果末次隨訪時(shí)，患者79例(85眼)中，治愈67眼，好轉(zhuǎn)13眼，無(wú)效5眼，治療總有效率為94.12%；出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共4例，對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。結(jié)論淚道激光聯(lián)合硅膠管留置術(shù)治療淚道阻塞具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)，效果顯著，不影響美觀，不改變淚道的原有解剖結(jié)構(gòu)，可從生理學(xué)上恢復(fù)淚道功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

淚道激光；硅膠管留置術(shù)；淚道阻塞

淚道阻塞是一種常見(jiàn)的眼科疾病，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較高，不僅影響美觀，且會(huì)給生活和工作帶來(lái)不便，甚至導(dǎo)致眼球感染[1]。該病的治療方法較多，但都存在不同程度的弊端。淚道探通術(shù)和單純淚道激光術(shù)治療該病復(fù)發(fā)率較高，淚小管結(jié)膜囊吻合術(shù)及淚囊鼻腔吻合術(shù)等外科手術(shù)，會(huì)在眼瞼和面部留下瘢痕而影響美觀。本研究選取舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院收治的淚道阻塞患者79例(85眼)，觀察淚道激光聯(lián)合硅膠管留置術(shù)治療淚道阻塞的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2013年7月至2015年6月舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院收治的淚道阻塞患者79例(85眼)。其中男30例(32眼)，女49例(53眼)，年齡為23～79歲，平均45.7歲，病程為2個(gè)月～5 a，85眼中單純淚小管阻塞20例(21眼)，單純淚總管阻塞12例(15眼)，單純鼻淚管阻塞26例(27眼)，淚小管合并鼻淚管阻塞16例(16眼)，慢性淚囊炎5例(6眼)。排除患有急性鼻炎、鼻竇炎、下鼻甲肥大、鼻息肉及其他影響下鼻道通暢的疾病的患者。

1.1.2手術(shù)器械 脈沖Nd:YAG激光淚道治療機(jī)(武漢博達(dá)康激光電子設(shè)備有限公司)，激光波長(zhǎng)為1 024 nm，脈沖寬度為(350±15)μs，單脈沖最大能量為320 mJ，頻率為1～40 Hz，光纖直徑為0.4 mm，輸出最大功率為6.4 W(20 Hz)；9號(hào)空芯淚道探針(帶針芯)；新型雙頭淚道探通引流裝置(山東九發(fā)凱恩特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，由兩端的金屬探針和中間的軟性硅膠管組成，探針長(zhǎng)10 cm，直徑0.8 mm，中間硅膠管長(zhǎng)35 cm，直徑0.8 mm，配備手術(shù)專用的探針取出器、7號(hào)淚道沖洗針、淚小點(diǎn)擴(kuò)張器、額鏡、前鼻鏡、槍狀鑷。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)沖洗淚道，確定淚道阻塞部位及阻塞性質(zhì)，對(duì)無(wú)分泌物的淚道阻塞患者，淚道探針確定位置后直接行淚道激光治療；合并淚小管炎、淚道結(jié)石或慢性淚囊炎的患者，先以抗生素(慶大霉素和地塞米松混合液，80萬(wàn)U∶5 mg)沖洗淚道(有淚道結(jié)石的患者先清除結(jié)石)，隔日1次，復(fù)方妥布霉素眼水滴眼，4次/d，直到淚道沖洗無(wú)膿性分泌物返流后再行激光治療；所有患者都需在前鼻鏡下或內(nèi)窺鏡下排除急性鼻炎、鼻竇炎、下鼻甲肥大、鼻息肉等影響下鼻道通暢的疾病，如有需要先行鼻腔手術(shù)再行激光治療。

1.2.2手術(shù)方法 首先用1%丁卡因液及麻黃素液分別噴患側(cè)鼻腔3次，麻醉和收縮鼻腔黏膜，充分暴露下鼻道；以患眼為中心10 cm范圍消毒，2%利多卡因鼻睫狀神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)后，以9號(hào)空芯淚道探針(帶針芯)經(jīng)淚小點(diǎn)進(jìn)入淚小管、淚總管、淚囊、骨性鼻淚管及下鼻道，過(guò)程中凡遇到阻力，就拔出針芯，插入激光纖維至阻塞處，用210 mJ能量，20 Hz頻率，邊點(diǎn)射邊推進(jìn)，有落空感后停止，抽出激光纖維，生理鹽水沖洗淚道，不通繼續(xù)激光治療，通暢就用淚道探通裝置的雙頭探針?lè)謩e自上、下淚小點(diǎn)插入淚道至下鼻道，在前鼻鏡(或鼻內(nèi)窺鏡)下用探針取出器或槍狀鑷分別取出探針并拉至鼻腔外，此時(shí)硅膠管貫穿整個(gè)淚道，上、下淚小點(diǎn)處留約4～6 mm環(huán)管，剪除鼻腔外多余的硅膠管，結(jié)扎硅膠管斷端(結(jié)扎頭位于鼻前庭或下鼻道前端)。

1.2.3術(shù)中注意事項(xiàng) ①擴(kuò)張淚小點(diǎn)時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷淚小點(diǎn)括約肌或淚小點(diǎn)撕裂，以至影響其虹吸作用。②淚道探針由淚小點(diǎn)進(jìn)入淚小管時(shí)，向顳下拉緊外眥部皮膚使淚小管拉直，再緩慢進(jìn)針，到達(dá)骨壁后呈90°轉(zhuǎn)向下方，輕輕向下推行，探到阻塞部位用激光點(diǎn)射，避免假道形成。③從下鼻道鉤取探針時(shí)，要在前鼻鏡或鼻內(nèi)窺鏡下操作，否則在盲取時(shí)會(huì)損傷鼻黏膜造成出血。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后左氧氟沙星眼水滴眼，4次/d，持續(xù)2～4周；慶大霉素、地塞米松混合液沖洗淚道，隔日1次，連續(xù)3次；以后1次/周，持續(xù)4～6周，3個(gè)月后拔管。拔管時(shí)，麻黃素液噴鼻3次，暴露下鼻道并找見(jiàn)硅膠管殘端結(jié)，輕拉內(nèi)眥部管環(huán)并于中央剪斷，再?gòu)谋乔怀槌龉枘z管。此后沖洗淚道1次/周，持續(xù)3～4周，隨訪6～12個(gè)月。隨訪項(xiàng)目：有無(wú)流淚、流膿癥狀，淚道功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：流淚、流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢無(wú)返流；好轉(zhuǎn)：流淚癥狀明顯減輕，淚道沖洗通暢但有少量返流；無(wú)效：流淚、流膿癥狀未改善，淚道沖洗不通或只有少量進(jìn)入鼻咽部且沖洗有阻力，有膿性分泌物返流。治療總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1治療效果末次隨訪，85眼中治愈67眼(75.29%)，好轉(zhuǎn)13眼(15.29%)，無(wú)效5眼(5.89%)，治療總有效率為94.12%。

2.2并發(fā)癥2例患者在術(shù)后1周出現(xiàn)內(nèi)眥部結(jié)膜充血且有少量分泌物，給予復(fù)方妥布霉素眼水滴眼1周后癥狀消失；1例因假道形成致下眼瞼瘀血腫脹，立即停止手術(shù)，1周后再次手術(shù)成功；1例出現(xiàn)鼻腔異物感，給予布比奈德噴鼻劑噴鼻，2次/d，3 d后癥狀緩解?；颊咧形闯霈F(xiàn)硅膠留置管脫落情況。

3 討論

淚道阻塞是一種常見(jiàn)的眼科疾病，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較高，近年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)自身健康的期望值也提升，因此尋找科學(xué)有效的治療方法對(duì)淚道阻塞患者意義重大。以往采用的淚道沖洗、淚道探通雖可使淚道快速擴(kuò)張、通暢且操作簡(jiǎn)單，但對(duì)阻塞部位僅是暫時(shí)穿破的活動(dòng)瓣膜，探針退出后瓣膜自動(dòng)關(guān)閉，容易損傷淚道粘膜形成假道及瘢痕，導(dǎo)致淚道再次阻塞。單純淚道激光成形術(shù)治療淚道阻塞的復(fù)發(fā)率較高，因?yàn)榧す夂鬁I道創(chuàng)面反應(yīng)性水腫，創(chuàng)面相貼粘連，導(dǎo)致再次堵塞而手術(shù)失敗[2]。淚道激光聯(lián)合單頭硅膠管植入術(shù)，硅膠管一端固定于顏面部，另一端位于鼻腔，不僅影響美觀，且位于鼻腔內(nèi)的殘端沒(méi)有固定，容易使硅膠管脫出，是手術(shù)失敗的主要因素。淚囊鼻腔吻合術(shù)，雖可形成永久性通道，但手術(shù)復(fù)雜，損傷大，會(huì)在顏面部留瘢痕，且改道后的引流方式不符合人體的生理要求[3]。對(duì)于淚道阻塞，最理想的治療方案應(yīng)該是從解剖學(xué)上重建原有淚道系統(tǒng)，從生理學(xué)上恢復(fù)其功能。

舞陽(yáng)縣中心醫(yī)院采用的淚道激光聯(lián)合硅膠管留置術(shù)治療淚道阻塞，用的是Nd:YAG激光，是波長(zhǎng)1 024 nm的近紅外光，有準(zhǔn)確的方向性和極純單色性，可產(chǎn)生強(qiáng)大的切割力和穿透力，其手術(shù)治療主要是利用一定能量的激光對(duì)照射部位的瘢痕、息肉等阻塞物進(jìn)行切割并使之氣化和光化，形成的管腔間隙，重建淚道原有的管道狀結(jié)構(gòu)，且對(duì)周圍組織的損傷少，創(chuàng)面愈合快。本研究選用的新型雙頭淚道探通引流裝置的硅膠管是用高分子合成材料加工制造，具有化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，無(wú)毒無(wú)味的特性，對(duì)人體組織無(wú)毒、無(wú)刺激、無(wú)排斥反應(yīng)。硅膠管表面光滑且富有彈性，置入淚道系統(tǒng)后不僅有持續(xù)擴(kuò)張作用，還促使狹窄或阻塞區(qū)的淚道上皮以硅膠管為媒介重新生長(zhǎng)，形成一條有上皮覆蓋的管腔，阻止再次粘連及瘢痕形成，使淚液導(dǎo)流建立、淚道功能恢復(fù)，流淚、流膿癥狀消失。用雙頭探針自上、下淚小點(diǎn)同時(shí)插入淚道，可在內(nèi)眥部形成環(huán)形淚道留置插管，在鼻腔將硅膠管殘端打結(jié)后，形成一個(gè)完整的環(huán)形留置管，不易脫出，再有硅膠管殘端位于鼻腔內(nèi)不僅不影響美觀，且手術(shù)簡(jiǎn)單易行，時(shí)間短，費(fèi)用低，治療后不影響正常工作，手術(shù)總效率高，是淚道阻塞患者首選的治療方法。

綜上所述，淚道激光聯(lián)合硅膠管留置術(shù)治療淚道阻塞創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單、安全，效果顯著，不影響美觀，不改變淚道的原有解剖結(jié)構(gòu)，可從生理學(xué)上恢復(fù)淚道功能，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 宋邦偉,陳娟奇.淚道激光成形聯(lián)合置管術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞治療觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,27(6):656-658.

[2] 廖文江,嚴(yán)亞紅,劉賢升,等.兩種淚道激光聯(lián)合術(shù)式治療淚道阻塞的療效對(duì)比[J].國(guó)際眼科雜志,2013,13(8):1699-1700.

[3] 湯淳,陳儉華.淚道激光成形術(shù)聯(lián)合眼膏注入治療淚道阻塞的千例觀察報(bào)告[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(6):445-447.

R 779.6doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.064

2016-11-29)