厲榮康 司亞卿 袁甲翔 王釗 申云端 王群 王佳辰 沈新生 王立剛

鄭州大學第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科 鄭州 450052

“三點一線”術式腹腔鏡腹膜透析管置入術體會

厲榮康 司亞卿 袁甲翔 王釗 申云端 王群 王佳辰 沈新生 王立剛

鄭州大學第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科 鄭州 450052

目的總結“三點一線”術式腹腔鏡腹膜透析管置入術的體會。方法2012-08—2016-08間鄭州大學第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科對526例終末期腎臟病患者行腹腔鏡腹膜透析管置入術，回顧性分析患者的臨床資料。結果526例均成功完成手術，手術時間35～92 min，平均58.80 min。術后腹膜透析時間3～12 d，平均6.70 d。住院時間7～16 d，平均8.52 d。近、遠期并發(fā)癥發(fā)生率為3.42%。結論充分的術前準備及規(guī)范有序的手術操作，可降低腹腔鏡腹膜透析管置入術后并發(fā)癥發(fā)生率，延長透析管使用時間，提高患者生存率。

腹腔鏡；腹膜透析；腹膜透析管

腹膜透析(PD)是終末期腎臟病(ESRD)患者行血液透析的一種替代治療[1]。開放手術是既往PD導管置入的主要方式，但置管失敗率高達10%～22%[2]。隨著外科微創(chuàng)化、可視化的發(fā)展，腹腔鏡技術已應用于PD中。2012-08—2016-08間，我科行腹腔鏡腹膜透析管置入術526例，現對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組526例患者中，男202例，女324例；年齡14～77歲，平均51.42歲?；颊呔喜⒏哐獕翰　Ｐg前均經腎功能、彩超檢查明確診斷，均符合腹腔鏡腹膜透析管置入術指征。排除：(1)合并嚴重腹膜炎、腸梗阻患者。(2)心肺功能差，不能耐受手術者。(3)術前血紅蛋白值<80 g/L者。

1.2手術方法

1.2.1 體位和戳孔位置 患者平臥，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。臍左上2 cm作長1 cm切口，建立人工氣腹，壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)，置入10 mm Trocar作為觀察孔(A孔)，置入30 °腹腔鏡探查腹盆腔。腹腔鏡直視下于左側麥氏點切0.5 cm切口，穿刺置入5 mm Trocar作為輔操作孔(B孔)。將腹透管有孔端置于恥骨聯合上方。于腹透管內側端Cuff體表位置作1 cm切口，穿刺置入10 mm Trocar作為主操作孔(C孔)。改頭低腳高左側臥位(約30°)。

1.2.2 “三點一線”術式 “第一點”：用2-0無損傷線將腹透管有側孔端與鄰近膀胱壁層腹膜固定。將腹透管末端置入膀胱(子宮)直腸窩。“第二點”：用2-0無損傷線將腹透管固定于右側臍內側韌帶，將腹膜透析管從C孔引出腹腔，應用生理鹽水沖洗提示通暢良好?！暗谌c”：解除氣腹，將腹透管內側端Cuff荷包縫合于C孔腹膜，由腹透管注水檢查荷包縫合處無液體滲出。“一線”：體內腹透管無扭曲處于一直線的狀態(tài)。第三點完成后重建8～10 mmHg氣腹，查看體內透析管無扭曲，B、C操作孔處無出血，A操作孔下腸管無破損及出血。若有血凝塊，使用吸引器清除。解除氣腹，皮下U型隧道將腹膜透析管引出右側腹壁，將外側端Cuff置于皮下脂肪層。再次檢查術區(qū)無出血后，縫合各切口，結束手術。

2 結果

526例手術均獲成功。手術時間35～92 min，平均58.80 min。腹膜透析時間3～12 d，平均6.70 d。住院時間7～16 d，平均8.52 d。腹膜透析后血清尿素氮水平從(28.81±8.82)mmol/L下降至(17.72±6.23)mmol/L，血清肌酐水平從(814.20±286.92)μmol/L下降至(716.54±239.91)μmol/L。并發(fā)癥發(fā)生率為3.42%。其中近期并發(fā)癥11例(2.09%)，分別為切口滲液5例(3例經床旁局麻重新縫合后滲液停止，余2例暫停透析1周后，再次加大透析量，未見滲液)，皮下血腫3例(給予抽取皮下積血加壓處理后治愈)，譫妄、意識不清3例(給予床旁血液透析1～3次后，神志清、電解質恢復正常及肌酐下降)。隨訪6～38個月，平均20.50個月。出現遠期并發(fā)癥7例(1.33%)，其中腹透管包裹堵塞1例(經抽吸排除血塊后，透析液出入通暢)、腹壁疝3例(1例為右側腹股溝疝，1例為腹腔鏡戳孔疝，1例為臍疝，均給予無張力疝修補術)、腹腔感染3例(均拔除透析管后改為血液透析)。

3 討論

3.1 PD的優(yōu)勢PD憑借其穩(wěn)定的血流動力學，最大程度地保護殘余腎功能及無需建立血管通路等優(yōu)勢，被廣泛應用于ESRD的治療[3]。全世界已超過19萬例ESRD患者選擇PD[4]。弓曉麗[5]等回顧性分析了行PD并隨訪的427例患者，平均生存率為80.33%，已與國際報道水平相近。PD管置入術式主要有解剖法置管、盲穿法置管及腹腔鏡下置管[6]。盲穿法置管主要用于急性腎衰竭、急性中毒及危重患者。解剖法置管因不能直視盆腔組織器官，盲放腹透管，可造成定位不準確及腸管損傷[7]。隨著外科微創(chuàng)化、可視化的發(fā)展，腹腔鏡技術已應用于PD中，其最大優(yōu)點是能在直視下將透析管置于盆腔最低處，特別適合懷疑腹腔粘連患者。同時降低了透析管漂管及內臟和血管損傷的概率[8-9]。有研究[10-12]指出，腹腔鏡下置管術應用于PD患者中，腹膜透析管移位、引流不暢及腹膜炎等發(fā)生率明顯降低，最大限度延長患者生存期。我科行“三點一線”術式腹腔鏡置管手術開展早期，上述并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著技術的改進及經驗的積累，發(fā)生率逐漸降低。

3.2我們的體會

3.2.1 術前準備 (1)有血液透析史者術前一天均行無肝素血液透析，為手術做充分準備，避免術后發(fā)生高鉀血癥及心腦血管意外。(2)囑合并腎性高血壓患者口服降壓藥至術晨，血壓維持在160/100 mmHg以下，防止術中血壓過高。對于合并腎性貧血者給予口服鐵劑及肌注促紅細胞生成素或輸血治療，使血紅蛋白維持在80 g/L以上。有腎移植意愿者應輸洗滌紅細胞，洗滌紅細胞具有安全、有效、不良反應少等優(yōu)點，對于腎功能不全患者具有重要的臨床意義[13]。(3)囑患者術晨排尿，使膀胱處于無充盈狀態(tài)，預防術中損傷膀胱壁。

3.2.2 注意事項 (1)長時間過高的氣腹壓可加重腎臟缺血，CO2潴留及腎缺血缺氧可出現高碳酸血癥和酸中毒[14]。我們建議開始氣腹壓應維持于10～12 mmHg，荷包縫合后再次建立氣腹壓維持于8～10 mmHg，盡可能縮短腔鏡操作時間。(2)我們用的腹透管為Tenckhoff管，放置時有方向的區(qū)別，有側孔端應置于盆腔最低處。若方向置反，需要換新的腹透管，否則體外腹透管破損會加重滲液及增加感染的發(fā)生率。腹腔內固定腹透管管壁不要橫貫太多，不然會增加堵管的發(fā)生率。(3)“三點一線”術式第一點的位置應遠離膀胱壁偏右上部，避免損傷膀胱。第二點的位置應依據內側端cuff的位置將腹透管縫合于臍內側韌帶上。第三點荷包縫合腹膜時注意勿扎破腹透管，避免發(fā)生腹透管漏液及感染。(4)C孔位置的選擇應通過腹透管測量恥骨聯合與腹透管內側cuff的位置決定。體內導管過長可盤曲在腹腔內，影響腸道功能或形成腸梗阻。小兒體內腹透管需要多留一段長度，以適應生長發(fā)育的需要。(5)尿毒癥患者腹壁相對薄弱，有較高的腹壁疝發(fā)生率[15]。術中發(fā)現腹壁疝需要行無張力修補術。(6)荷包縫合后再次建立氣腹，探查戳孔處有無出血、腸管有無破損及腹腔內有無血凝塊。血凝塊應完全清除，減少堵管的發(fā)生。

3.2.3 術后護理 對腹透管置入術輔以現代化護理模式，在保證治療效果的同時，還可以減少并發(fā)癥發(fā)生[16]。在家腹透需要家屬操作，應告知患者家屬加強無菌觀念及規(guī)范操作，避免或減少腹膜透析管感染概率。一旦發(fā)現透析液變渾濁、腹痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀時，需及時手術拔除腹膜透析管。本組1例患者腹膜感染后未停止腹膜透析，導致腹腔感染加重，腹腔內化膿粘連致密，出現腸梗阻。

[1] Zakaria，Hazem M. Laparoscopic management of malfunctioning peritoneal dialysis catheters[J].Oman Medical Journal，2011,26(3):171-174.

[2] Yimazlar T, Yavuz M, Ceylan H. Laparoscopic management of malfunction peritoneal dialysis catheters[J].Surg Endosc,2001,15(8):820-822.

[3] 劉婷，壽張飛，包蓓艷，等.腹膜透析患者腹腔血管內皮生長因子及腫瘤壞死因子-α水平對腹膜溶質轉運動功能的影響[J].中國老年學雜志，2016,36(3)：696-699.

[4] Jain AK, Blake P, Cordy P, et al. Global trends in rates of peritoneal dialysis[J].J Am Soc Nephrol,2012,23(3):533-544.

[5] 弓曉麗，劉虹，彭佑銘，等.腹膜透析患者生存率及影響因素COX回歸分析.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2015，16(1)：39-42.

[6] 李保春，郭志勇，孫莉靜，等.腹腔鏡腹膜透析管置入術在慢性腎衰竭合并腹部手術后患者中的應用[J].中國血液凈化,2006,5(11):773-775.

[7] 郝世軍，王衛(wèi)軍，李劍峰，等.腹腔鏡手術在尿毒癥患者腹膜透析治療中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(2)：126-128.

[8] Klein Z, Magen E, Fishman A,et al. Laparoscopic salpingectomy:the definitive treatment for peritoneal dialysis catheteroutflow obstruction caused by oviductal fimbriae[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(1):656-658.

[9] Crabtree JH, Fishman A. Selective performance of prophylac-tic omentopexy during laparoscopic implantation of perito-neal dialysis catheters[J].Surg Laparosc Endosc PercutanTech, 2003,13(3):180-184.

[10] 曹建波，張穎，張龍，等.經皮腎鏡在腹膜透析置管術中的臨床應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(5)：465-466.

[11] 張莉，任海濱，毛慧娟，等.腹膜透析置管手術改進及臨床效果觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013,22(6)：535-537.

[12] 王洪霞，趙衛(wèi)兵，李海玉，等.中藥在腹膜透析管術圍手術期中的應用[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013,19(6)：679-680.

[13] 曹陽.洗滌紅細胞的臨床應用分析[J].臨床血液學雜志，2007,4(4)：171-172.

[14] 吳越，張國飛，王立，等．腹腔鏡膽囊切除術中不同氣腹壓力對腎功能影響的對比觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(3):242-244.

[15] Colin JF, Elliot P, Ellis H. The effect of uraemia upon wound healing: an experimental study[J]. Br J Surg,1979,66:793-797.

[16] 鄭紅光，張德偉，邱輝.腹膜透析置管技術及導管相關并發(fā)癥診斷和處理[J].中國實用內科雜志，2013,33(6)：431-435.

R459.5

B

1077-8991(2017)06-0015-03

(收稿 2017-07-22)