袁正兵 紀(jì)軍 羅燕云

廣東東莞市橋頭醫(yī)院骨科 東莞 523520

縱向鉆孔縫合固定重建指伸肌腱止點(diǎn)臨床研究

袁正兵 紀(jì)軍 羅燕云

廣東東莞市橋頭醫(yī)院骨科 東莞 523520

目的探討縱向鉆孔縫合固定重建指伸肌腱止點(diǎn)的療效。方法選擇30例急性期指伸肌腱止點(diǎn)斷裂的患者，在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)鉆2個(gè)縱行骨性隧道，通過(guò)該骨性隧道縫合固定指伸肌腱近斷端以重建指伸肌腱止點(diǎn)。術(shù)后6周開(kāi)始行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后未發(fā)現(xiàn)肌腱再斷裂，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)Dargan功能評(píng)分：優(yōu)19例、良8例、可2例、差1例，優(yōu)良率達(dá)90%。結(jié)論縱向鉆孔縫合固定重建指伸肌腱止點(diǎn)方法符合局部解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單、療效確切、并發(fā)癥少，而且費(fèi)用低廉，易于被患者接受和基層醫(yī)院使用。

指伸肌腱止點(diǎn)；縱向骨性隧道；重建

隨著工業(yè)的發(fā)展和群眾體育活動(dòng)的增多，指伸肌腱止點(diǎn)斷裂傷在手外傷臨床中越來(lái)越常見(jiàn)，處理不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的錘狀指畸形、僵直、疼痛和感染等，明顯影響手指的功能和美觀。傳統(tǒng)的保守治療和鋼絲抽出法療效不確切，并發(fā)癥多。微型骨錨釘有一定療效，但費(fèi)用高，在基層醫(yī)院難以廣泛開(kāi)展。2014-03—2016-02間，我院采用縱向鉆孔縫合固定術(shù)治療急性指伸肌腱止點(diǎn)斷裂傷(遠(yuǎn)斷端<2 mm或伴有末節(jié)指骨基底部背側(cè)小撕脫骨折塊)，共30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組30例患者,男19例、女11例；年齡22～65歲,平均36.26歲。左手9例,右手21例。拇指2例，示指6例,中指18例,環(huán)指3例,小指1例。切割傷20例，擠壓傷7例，撞擊傷3例。開(kāi)放性損傷25例,閉合傷5例，合并末節(jié)指骨基底部背側(cè)小撕脫骨折塊3例，均急診手術(shù)。

1.2方法采用指根部神經(jīng)阻滯或臂叢麻醉,指根部置帶止血。采用遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“H”形切口,兩端皮瓣縫線牽引固定，顯露指伸肌腱近斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)。自遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面中部向指端縱行鉆入1枚直徑1 mm克氏針，隨后自指端向外拔出克氏針至其尖端剛露出關(guān)節(jié)面以備用。將遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)均分3份，0.8 mm骨錐于中間2個(gè)1/3等分點(diǎn)距離關(guān)節(jié)面4～5 mm處垂直骨皮質(zhì)鉆孔直至皮質(zhì)下。開(kāi)口的遠(yuǎn)側(cè)邊緣修整呈斜面，0.8 mm克氏針自開(kāi)口向遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部縱行鉆入，形成2個(gè)縱行的骨性隧道，鉆出點(diǎn)盡量靠近背側(cè)，避免骨質(zhì)劈裂。在指伸肌腱近斷端以近約10 mm處兩側(cè)分別用0/3肌腱縫線以津下法縫合，每側(cè)肌腱套圈的范圍不超過(guò)肌腱寬度的1/4，于距離肌腱斷端約3 mm處穿出肌腱表面。若有撕脫性小骨塊，需緊貼小骨塊近端出針，隨后將肌腱縫線經(jīng)各自所在側(cè)骨性隧道順行穿出備用。第3條肌腱縫線采用“8”字縫合法連帶指伸肌腱近斷端部分組織連續(xù)穿過(guò)兩個(gè)骨性隧道備用。遠(yuǎn)節(jié)指骨克氏針向中節(jié)指骨順行鉆入，使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸位10°～15°。同時(shí)拉緊兩側(cè)方肌腱縫線，使指伸肌腱近斷端貼近指伸肌腱止點(diǎn)處骨質(zhì)，兩側(cè)肌腱縫線相互打結(jié)。拉緊第3條肌腱縫線，使指伸肌腱近斷端與骨面緊密接觸并打結(jié)，最后縫合皮膚。術(shù)后6周拔克氏針，行主動(dòng)屈伸功能鍛煉，夜間佩戴指套保護(hù)。8周后主動(dòng)加被動(dòng)屈伸功能鍛煉，口服消炎鎮(zhèn)痛藥。

2 結(jié)果

術(shù)后均隨訪7～18個(gè)月,平均10.25個(gè)月。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能采用Dargan[1]功能評(píng)定法評(píng)定。優(yōu):伸指0°，屈指指端過(guò)掌橫紋。良：伸指欠伸≤15°，屈指指端達(dá)掌橫紋。可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋≤2 cm。差：伸指欠伸>45°，屈指指端距掌橫紋>2 cm。本組優(yōu)19例，良8例，可2例，差1例。1例出現(xiàn)甲板畸形，2例出現(xiàn)傷口皮膚壞死并感染，均為擠壓傷，局部皮膚條件差。其中1例給予換藥后治愈，另外1例最終行關(guān)節(jié)融合并局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。本組優(yōu)良率為90%，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。

3 討論

指伸肌腱止點(diǎn)斷裂會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)不能背伸，如不及時(shí)和有效治療，可導(dǎo)致患指屈伸功能障礙及錘狀指畸形，嚴(yán)重影響患指甚至整個(gè)手的美觀及功能。治療原則是恢復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸力平衡,修復(fù)原有解剖關(guān)系,使撕脫止點(diǎn)愈合[2]。采用鋁片、石膏等外固定,要求遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸,其松緊度難以掌握，外固定有可能松動(dòng),制動(dòng)不可靠，最終不能恢復(fù)指伸肌腱原有長(zhǎng)度；傷處疤痕聯(lián)結(jié)，造成負(fù)荷力臂延長(zhǎng)，力學(xué)效益減少，不能有效伸展遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)[3]。Makhlouf等[4]認(rèn)為手術(shù)治療在固定的有效性、斷腱對(duì)合的可靠性及固定后患者的舒適性等方面皆優(yōu)于保守治療。手術(shù)操作較簡(jiǎn)便，無(wú)論新鮮還是陳舊性錘狀指，以手術(shù)治療為宜。

對(duì)于指伸肌腱止點(diǎn)斷裂傷遠(yuǎn)斷端<2 mm或伴有小撕脫骨折塊的患者，有效的肌腱斷端縫合有時(shí)很難做到。要取得較好的療效，須行指伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)。Bunnell鋼絲抽出法是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，但在實(shí)際操作中，局部壓迫可導(dǎo)致組織壞死，襯墊下易感染；如采取減輕局部壓迫的方法,又可能導(dǎo)致骨-肌腱接觸不良而影響愈合[5]。而且早期鋼絲外露，需長(zhǎng)時(shí)間保持局部干潔和無(wú)菌，鋼絲抽出時(shí)可能出現(xiàn)困難甚至斷裂，這些都影響了該方法的療效和應(yīng)用。微型骨錨釘是近年來(lái)逐步在臨床應(yīng)用的一種方法，其操作簡(jiǎn)便、肌腱修復(fù)可靠、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，術(shù)后無(wú)指腹壓瘡、鋼絲松動(dòng)等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效滿意。但其并發(fā)癥為16.3%[6]，主要為線結(jié)反應(yīng)、關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后失效、甲根損傷和感染等，與適應(yīng)證把握不嚴(yán)、手術(shù)操作不規(guī)范、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。特別是骨錨釘費(fèi)用昂貴，而指伸肌腱止點(diǎn)斷裂傷常見(jiàn)于基層醫(yī)院，因此很難在基層醫(yī)院廣泛使用。

根據(jù)指伸肌腱和遠(yuǎn)節(jié)指骨局部解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際，不少醫(yī)生嘗試通過(guò)在遠(yuǎn)節(jié)指骨鉆孔形成骨性隧道的方法來(lái)重建指伸肌腱止點(diǎn)。付勝?gòu)?qiáng)等[7]認(rèn)為這種肌腱-骨的固定遠(yuǎn)較鋼絲抽出法肌腱-骨-指腹軟組織的固定更為可靠，同時(shí)避免了對(duì)指腹皮膚的壓迫。楊帥智等[8]認(rèn)為通過(guò)骨性隧道重建指伸肌腱止點(diǎn)固定可靠，肌腱不易滑脫松弛，有利于早期康復(fù)，縮短病程，最大程度保留了手指的生理功能，降低了手術(shù)費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，患者易于接受，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，利于臨床推廣應(yīng)用。但目前骨性隧道建立方法各不一樣，有采用一個(gè)或者兩個(gè)橫行骨性隧道[9]，有采用在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)交叉斜行鉆孔的方法[10]。這些骨性隧道的走形均與指伸肌腱局部解剖和受力方向不一致，開(kāi)口位于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部?jī)蓚?cè)。以上方法在實(shí)施肌腱-骨縫合后會(huì)導(dǎo)致指伸肌腱近斷端向兩側(cè)牽開(kāi)，不僅變薄，而且改變了原有的力學(xué)方向，增加了牽拉力量，使本就短縮的肌腱變得更加縮短，肌腱與骨不能很好接觸，導(dǎo)致術(shù)中縫合困難，甚至肌腱撕裂可能。

我們采用縱向鉆孔縫合固定方法來(lái)重建指伸肌腱止點(diǎn)。遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)呈弧形，突起部是指伸肌腱的附著部，位于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)中部,遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部寬度為8.2～16.4 mm，將其均分為3份，其中間兩個(gè)1/3等分點(diǎn)相距為2.7～5.5 mm，而指伸肌腱止點(diǎn)寬度為4.2～6.8 mm[11]，兩者寬度基本一致。當(dāng)在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)中間兩個(gè)1/3等分點(diǎn)處縱向鉆孔，不僅容易鉆出，而且形成的兩縱行骨性隧道剛好位于指伸肌腱止點(diǎn)附著處，指伸肌腱近斷端無(wú)需向兩側(cè)展開(kāi)，其肌腱-骨固定方向與肌腱解剖和受力方向更趨一致，避免了肌腱-骨縫合固定困難、張力過(guò)大和撕裂等問(wèn)題。附加的經(jīng)兩骨性隧道間的“8”字縫合也使得肌腱與下方骨面接觸更加充分、緊密和牢靠。

注意事項(xiàng)：(1)縱向鉆孔縫合固定重建指伸肌腱止點(diǎn)方法適用于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)骨質(zhì)基本完整者。(2)兩骨性隧道間要有一定的距離，靠得太近易破裂，可根據(jù)局部骨質(zhì)條件稍加寬。(3)骨性隧道先用直徑0.8 mm骨錐手動(dòng)垂直鉆孔，以便定位準(zhǔn)確，同時(shí)將開(kāi)口遠(yuǎn)側(cè)邊緣修整呈斜面，以便克氏針縱行鉆孔，并控制離背側(cè)骨面的深度。(4)縱行鉆孔時(shí)電鉆緩慢逆行鉆入，以免骨質(zhì)劈裂，穿出點(diǎn)盡量靠近背側(cè)。鉆孔力求一次性成功，防止反復(fù)操作導(dǎo)致骨質(zhì)劈裂。(5)鉆孔不要損傷甲基質(zhì)，可以經(jīng)皮鉆孔。(6)先鉆孔并使肌腱縫線通過(guò)骨性隧道，待遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸位后再拉緊打結(jié)，以免鉆孔及過(guò)線受阻。(7)肌腱近斷端向遠(yuǎn)端牽拉時(shí)需盡量越過(guò)肌腱原止點(diǎn),使肌腱與骨面有更多的接觸。(8)術(shù)后6周拔除克氏針，口服消炎鎮(zhèn)痛藥，反復(fù)告知并強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性。

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1077-8991(2017)06-0028-02

(收稿 2017-07-01)