余坤飛，王紅路，王以平

(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院,廣東 深圳 518106)

Ⅰ型鼓室成形術(shù)，是治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的主要手術(shù)方式，傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)時(shí)因視覺是直線的，常需磨除外耳道壁骨性突起甚至去除上鼓室外側(cè)壁后進(jìn)行探查，而耳內(nèi)鏡可近距離顯微觀察目標(biāo)，且有多種角度鏡頭形成的側(cè)視野，在術(shù)中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。觀察深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院自2015-01—2016-06間在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行的45例鼓室探查、Ⅰ型鼓室成形術(shù)患者資料，其損傷小、疼痛輕、效果好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合診斷慢性化膿性中耳炎[1]，鼓膜緊張部大穿孔的患者45 例(45 耳)，男27例，女18例，年齡22～57 歲，平均年齡35 歲，病程5個(gè)月～20年不等；500 Hz、1 KHz、2 KHz、4 KHz平均氣骨導(dǎo)差在10～45 dBHL間，平均22.5 dBHL；本組患者鼓膜穿孔類型：緊張部穿孔42例，其中中央性穿孔30例、邊緣性穿孔12例；松弛部穿孔3例。穿孔大?。褐睆?5 mm 的大穿孔18例，直徑3～5 mm 的中等穿孔27例，其中鼓膜穿孔較小(<3 mm)，未行外耳道皮膚切開翻瓣的未列入在本組內(nèi)。所有患者均行耳內(nèi)鏡、純音測(cè)聽、咽鼓管功能、顳骨CT掃描等檢查，判斷并術(shù)中證實(shí)聽骨鏈活動(dòng)好，中上鼓室無阻塞，無需開放乳突的病變。

1.2 治療方法

所有患者手術(shù)在全麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾后，另用棉球蘸75%酒精消毒外耳道，用腎上腺素混合液在外耳道皮膚局部浸潤注射，腎上腺素棉片放置于殘余鼓膜表面及外耳道內(nèi)段收縮血管約10 min；期間切取耳屏軟骨膜片留用；術(shù)者左手持耳內(nèi)鏡，在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下用顯微鉤針，將殘余鼓膜邊緣上皮剔除，內(nèi)側(cè)面用鉤針或刮匙建血管床，僅殘余鼓環(huán)者，對(duì)其周圍的鼓室黏膜進(jìn)行搔刮；于外耳道后壁距鼓膜約5 mm處、“U”型近180度切開皮膚，分離外耳道皮膚，翻起外耳道皮膚—?dú)堄喙哪ぐ旰筮M(jìn)入鼓室，探查鼓室內(nèi)聽骨鏈活動(dòng)情況、有無肉芽等病變，如有病變予清除后用生理鹽水反復(fù)沖洗鼓室腔，注意避免沖洗壓力過大，避免直對(duì)圓窗膜處沖洗；修剪合適大小軟骨膜片，內(nèi)置入穿孔處，再行用抗生素明膠海綿填充鼓室支撐，復(fù)位外耳道皮瓣后填塞明膠海綿及碘仿紗，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素1周，術(shù)后2周拆除耳道內(nèi)填塞。

2 結(jié)果

經(jīng)隨訪6～24個(gè)月，43例1期愈合，有2例術(shù)后拆除填塞后見小穿孔，經(jīng)再次耳內(nèi)鏡下貼補(bǔ)治療后愈合；5例術(shù)后漸出現(xiàn)鼓膜輕度內(nèi)陷，聽力改善較差，隨訪中未發(fā)現(xiàn)再穿孔；術(shù)后3個(gè)月全部復(fù)查純音聽閾，500 Hz、1 KHz、2 KHz、4 KHz平均氣骨導(dǎo)差縮小5～20 dBHL之間，均值為12.5 dBHL；術(shù)后VAS疼痛評(píng)分2～4分(VERY LIGHT-LIGHT)之間，平均2.6分；無面癱、眩暈等不良并發(fā)癥。

3 討論

絕大部分耳科醫(yī)生習(xí)慣于在顯微鏡下采用雙手操作、同時(shí)使用吸引器及中耳顯微器械進(jìn)行手術(shù)，其中吸引器既可以持續(xù)吸引術(shù)腔血液，保持術(shù)野清晰，又可以配合顯微器械操作，但因?yàn)楣氖仪簧钐幵陲D骨內(nèi)，而顯微鏡下視角是直線的，影響術(shù)野的暴露及光線照明，所以顯微鏡下中耳手術(shù)多采用耳后溝或耳輪耳屏間切口，并磨除外耳道突出骨質(zhì)，以利更好地照明及暴露術(shù)野。

耳內(nèi)鏡最初僅應(yīng)用于鼓膜檢查、經(jīng)鼓膜中耳檢查等，自20世紀(jì)90年代始，國外、國內(nèi)相繼有在中耳手術(shù)中使用內(nèi)窺鏡的報(bào)導(dǎo)[2-6]，經(jīng)過20多年的發(fā)展，耳內(nèi)鏡的應(yīng)用更加廣泛、成熟，其具有損傷小，視野清晰、疼痛小的特點(diǎn)，讓眾多耳科醫(yī)生對(duì)耳內(nèi)鏡手術(shù)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)逐步認(rèn)識(shí)并接受的過程。

國內(nèi)大量研究表明，在鼓膜愈合率及聽力提升方面，兩種方法沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異[7-9]，且均認(rèn)為耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)避免了耳后切口，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn),通過對(duì)本組45例患者治療效果的觀察，結(jié)果與之相符，且患者沒有耳后切口形成瘢痕的心理負(fù)擔(dān)，特別適合于鼓室探查、鐙骨手術(shù)、鼓膜修補(bǔ)、鼓室成形術(shù)后2期修復(fù)等不需大量去除骨質(zhì)且出血不多的中耳手術(shù)[10-11]。在不同角度的的耳內(nèi)鏡下，可以非常方便、清晰地探查到中耳腔結(jié)構(gòu)，包括咽鼓管鼓口、上鼓室、聽骨鏈、圓窗龕、面神經(jīng)水平段、后鼓室等結(jié)構(gòu)[10]；相比顯微鏡下手術(shù)，最大的缺點(diǎn)是單手操作，對(duì)于需要大量去除骨質(zhì)或出血較多的手術(shù)，顯微鏡下雙手操作可能更加高效；其次是耳內(nèi)鏡只能提供單鏡圖像，欠缺立體感；再者是鏡頭易被血液玷污。

總結(jié)臨床手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，有如下體會(huì)： (1)良好的止血，是耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵。術(shù)腔出血不僅影響視野，且需反復(fù)更換器械吸引清理，影響效率，也易玷污鏡頭、吸收光線，使顯示模糊；我們習(xí)慣先于外耳道壁皮膚下注射含較高濃度腎上腺素的生理鹽水，于鼓膜表面放置含腎上腺素棉片約10 min。切開外耳道皮膚后如仍有出血，可于皮膚與骨壁間放置腎上腺樣小棉球，既可收縮血管止血，又可吸收、緩沖術(shù)腔血液。(2)手術(shù)開始前調(diào)整好攝像頭方向，使屏幕顯示方向與實(shí)際方向一致[12]，避免術(shù)中誤判。(3)耳內(nèi)鏡長度選擇140 mm以上，直徑選擇2.7mm以上的為佳，耳內(nèi)鏡選擇太短易與操作器械的右手起沖突，而選擇長的內(nèi)鏡在操作時(shí)可與顯微器械成平行狀，可同時(shí)進(jìn)出于外耳道；而內(nèi)鏡直徑太小則影響照明亮度及成像質(zhì)量；(4)在探查上鼓室、后鼓室時(shí)，耳內(nèi)鏡需抵近觀察時(shí)，注意更換不同角度內(nèi)鏡并調(diào)整攝像頭焦距。(5)修復(fù)穿孔鼓膜時(shí)，宜先將修復(fù)材料置入，再行填充明膠海綿，既有利于置入并展開筋膜片，又可保證筋膜片位置合適，充分覆蓋穿孔。

耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)較顯微鏡下手術(shù)具有視野更好、創(chuàng)傷更小，疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，但耳內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)盡管問世20多年，尚未能成為耳科主流的、常規(guī)的方法，這需要我們不斷摸索，改進(jìn)技術(shù)，拓展應(yīng)用，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，讓更多的耳科醫(yī)生、患者從耳內(nèi)鏡技術(shù)中獲益。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)耳科學(xué)組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科組．中耳炎的臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(1):5．

[2] THOMASSIN J M,KORCHIA D,DORIS J M.Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas[J].Laryngoscope,1993 Aug,103(8):939-943.

[3] TARABICHI M.Endoscopic middle ear surgery [J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1999,108(1):39-46.

[4] 許風(fēng)山,王榮華,李書華,等.鼻內(nèi)鏡下中耳檢查與鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床觀察[J].耳鼻咽喉- 頭頸外科，2002，9(5):264-265.

[5] 邱建華,喬莉,陳福權(quán)，等.耳內(nèi)鏡下中耳及面神經(jīng)手術(shù)135例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,23(14):1323-1324.

[6] 虞幼軍,王躍建,姚清華.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的觀察[J].中華耳科學(xué)雜志,2003,1(3):73-75.

[7] 傅錫品，殷善開，楊文君.耳內(nèi)鏡及手術(shù)顯微鏡下自體脂肪鼓膜修補(bǔ)術(shù)的比較[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2006，14(4):270-272.

[8] 何清泉.耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的比較[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10(14):193-194.

[9] 鄭剛.耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的Meta分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013,36(9):20-23.

[10] 馬曉波，趙守琴，夏寅.耳內(nèi)鏡下中耳結(jié)構(gòu)觀察[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(4):183-185.

[11] 李同美，高下，蔣媛.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(11):1146-1151.

[12] 王躍建，虞幼軍編著.耳內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009.