張艷芳

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫治療護(hù)理進(jìn)展

張艷芳

本文對(duì)乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥淋巴水腫從發(fā)病理論、臨床、預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理諸方面進(jìn)行了全面述評(píng)，指出近10年來所取得的預(yù)防和治療方面的進(jìn)展，特別是在護(hù)理治療中采用物理治療、藥物治療、心理輔導(dǎo)的綜合護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，并發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)治療在解除患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量方面的重要作用，在臨床護(hù)理中應(yīng)加以推廣。

乳腺癌，淋巴水腫，治療進(jìn)展

乳腺癌是目前最常見的女性惡性腫瘤，每年發(fā)病率約35～44/10萬人，而且發(fā)病率不斷上升，乳腺癌首要治療手段為手術(shù)治療，最常見的手術(shù)方式為改良根治術(shù)，其中腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者，大約有25%左右會(huì)發(fā)生淋巴水腫[1]，是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生主要與手術(shù)方式和術(shù)后放療等治療因素有關(guān)[2]。嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者帶來生理和心理負(fù)面影響。

1 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫早期不易覺察

乳腺癌容易通過淋巴循環(huán)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，乳腺癌手術(shù)無論是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)都不可避免破壞腋窩淋巴組織，引起淋巴循環(huán)障礙，淋巴水腫便是淋巴液在皮下脂肪組織的空隙中堆積，隨著異常組織蛋白增加逐漸形成水腫、慢性炎癥和纖維化。淋巴水腫發(fā)展可分3個(gè)的階段。最初階段以手臂手指麻木為主，這些癥狀常常是可逆的，通常在這個(gè)階段因?yàn)楸蹏鷽]有明顯增粗，也沒有明顯沉重感及凹陷性水腫的跡象，使很多患者有所忽略。隨著進(jìn)一步發(fā)展，手臂逐漸增粗，皮膚出現(xiàn)了纖維化，這便發(fā)展到了第二階段，而發(fā)展到了這個(gè)階段，淋巴水腫常常是不可逆轉(zhuǎn)的了，只能通過治療有所緩解；再進(jìn)一步之后，到了最嚴(yán)重的階段，這時(shí)候軟骨常發(fā)生硬化、皮膚角化，同時(shí)手臂腫脹疼痛、感覺異常、沉重感、活動(dòng)受限、反復(fù)感染等臨床癥狀也明顯增加。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的負(fù)面影響，不僅是在身體上因?yàn)樘弁床贿m及活動(dòng)障礙帶來的痛苦，同時(shí)因?yàn)槟[脹的上肢也常常給患者帶來了嚴(yán)重的心理陰影[3-4]。

2 物理治療為常用治療手段

臨床上針對(duì)淋巴水腫常采用物理治療手段，如空氣壓力驅(qū)動(dòng)波治療、手法按摩、功能鍛煉等，目的是通過增加手臂活動(dòng)及壓力，促進(jìn)淋巴液循環(huán)，淤積在皮下組織的淋巴液回流，回收至淋巴循環(huán)或血液循環(huán)。顏巍等[5]通過對(duì)比空氣波壓力治療儀、手法按摩、常規(guī)護(hù)理及心理護(hù)理等多種不同的護(hù)理方案對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用這4種方式的患者上肢淋巴水腫發(fā)生率明顯降低，而發(fā)生淋巴水腫的患者，病情發(fā)展程度明顯較輕，證明了聯(lián)合使用多種護(hù)理干預(yù)方式，可以更好地預(yù)防和治療術(shù)后上肢淋巴水腫，提高患者的生活質(zhì)量。強(qiáng)萬敏等[6]通過微波理療配合空氣波壓力泵及系統(tǒng)功能鍛煉的復(fù)合理療方法觀察乳腺癌術(shù)后患者的康復(fù)情況，結(jié)果無論是患肢周徑、肩關(guān)節(jié)外展程度，還是生活質(zhì)量方面，微波復(fù)合理療對(duì)預(yù)防和減少淋巴水腫的發(fā)生更加有效。賈葵等[7]通過使用自制梯形軟枕針對(duì)淋巴水腫患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組發(fā)生水腫者的持續(xù)天數(shù)明顯少于對(duì)照組,并且可使水腫程度和疼痛程度減輕，患者感覺舒適。物理治療適用于乳腺癌術(shù)后的康復(fù)階段，不僅可以預(yù)防，還能治療淋巴水腫，并對(duì)各個(gè)階段都有明顯的治療效果，護(hù)理操作簡單易行，對(duì)患者無嚴(yán)重毒副反應(yīng)，儀器成本較低，可以應(yīng)用于常規(guī)乳腺癌術(shù)后的康復(fù)治療。

3 臨床無明顯特效藥物

針對(duì)淋巴水腫，目前無明顯特效藥物，西藥常采用改善循環(huán)、抗血小板聚集、生物免疫調(diào)節(jié)劑等治療藥物。劉大海等[8]采用重組人干擾素α-2b注射液聯(lián)合奧扎格雷鈉、長春西汀等，并根據(jù)病情予利尿藥、抗炎藥及小劑量尿激酶治療，配合氣壓驅(qū)動(dòng)治療。治療前兩組患肢臂圍總和比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組均明顯小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后患肢臂圍總和差異顯著(P<0.05)?；颊吲R床癥狀緩解，但同時(shí)具有一定副作用，其中有14例患者出現(xiàn)感冒樣綜合征，19例患者出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板減少。蔣孜明[9]使用復(fù)方地奧司明聯(lián)合β-七葉皂苷鈉治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，對(duì)照組為單純物理治療，治療組與對(duì)照組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。潘薈丞等[10]使用丹紅注射液聯(lián)合微波治療效果明顯好于常規(guī)治療的患者的療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

患者是發(fā)現(xiàn)淋巴水腫才前來就診，常常是疾病發(fā)展到了較嚴(yán)重階段，在藥物治療方面，無明顯特效藥物，西藥中應(yīng)用生物免疫調(diào)節(jié)劑等藥物，臨床上用干擾素治療纖維化方面有一定作用，這也是淋巴水腫發(fā)病緩解中的重要一環(huán)，但因其有多種生物活性，不可避免地產(chǎn)生一定副作用。復(fù)方地奧司明和β-七葉皂苷鈉在藥理作用上都是通過改善微循環(huán)狀態(tài)，修復(fù)淋巴循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流等作用來改善淋巴水腫。患者一旦發(fā)生淋巴水腫，各種臨床治療方式都比較棘手，治療效果常不理想，因此，重點(diǎn)在于預(yù)防其發(fā)生[11]。

4 中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式應(yīng)用推廣

中醫(yī)傳統(tǒng)治療簡、便、廉、效的特點(diǎn)為更多患者所接受，針對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的傳統(tǒng)治療方案越來越多。曾玉丹[12]使用中藥煎湯外洗聯(lián)合艾灸療法治療淋巴水腫，結(jié)果觀察組與對(duì)照組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鐘少文等[13]運(yùn)用四子散外敷配合物理治療為治療方式，發(fā)現(xiàn)不僅可以緩解淋巴水腫腫脹程度，同時(shí)也能減少患肢疼痛時(shí)間。黃海濤等[14]針對(duì)淋巴水腫采取艾灸療法，以局部取穴為主，辨證施針，配合遠(yuǎn)端選穴，并加艾條懸灸。取穴主要有阿是穴、合谷、肩骼、外關(guān)、臂蠕、水分、曲池、肩骼、列缺、肩貞、肩井、陰陵泉。治療前后對(duì)比，患肢臂圍差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總有效率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳佳佳等[15]根據(jù)體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴回流途徑而使用手法做輕柔的按壓和按摩，使患者水腫明顯減輕，同時(shí)遠(yuǎn)期效果同樣明顯。譚璇妮[16]在手法淋巴引流的基礎(chǔ)上配合腧穴按壓治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，結(jié)果顯示該方法對(duì)于輕度水腫組和中度水腫組患者的治療療效較好(P<0.05)。

中醫(yī)認(rèn)為，上肢淋巴水腫是由于乳腺癌術(shù)后氣血兩虛，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，水液不循脈絡(luò)運(yùn)行，滲出脈外而發(fā)為水腫，氣血兩虛與經(jīng)脈不暢是淋巴水腫發(fā)生的重要機(jī)理，中醫(yī)各種傳統(tǒng)治療能補(bǔ)益氣血，舒經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)淋巴液流動(dòng)，從而預(yù)防和治療上肢淋巴水腫，臨床上應(yīng)用簡便有效，為患者所青睞，值得臨床推廣。

5 心理輔導(dǎo)不能忽視

乳腺癌術(shù)后乳房的缺如對(duì)女性患者存在嚴(yán)重的心理傷害，而淋巴水腫導(dǎo)致患肢腫脹，活動(dòng)障礙，更是加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。葉克敏等[17]采用健康信念模式指導(dǎo)下的健康教育干預(yù)，即除了對(duì)乳腺癌患者的常規(guī)健康宣教，加上更多針對(duì)乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的多種健康教育方法，包括手術(shù)前后的宣教、書籍手冊(cè)的印刷、視頻資料整理、術(shù)后團(tuán)體的功能鍛煉、個(gè)體化治療方案指導(dǎo)及術(shù)后電話隨訪等，結(jié)果顯示在淋巴水腫的發(fā)生率方面比較試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

6 小 結(jié)

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是康復(fù)治療中的難點(diǎn)，目前無明確的護(hù)理治療方案，目前在臨床中有很多治療方案，治療效果經(jīng)過了循證醫(yī)學(xué)的證明，針對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫，強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的治療方案[18]，即采用早期預(yù)防，長期康復(fù)鍛煉，物理、藥物、心理等多種復(fù)合護(hù)理方案聯(lián)合應(yīng)用[19]，才能取得一定效果。淋巴水腫是一慢性過程，沒有一種非手術(shù)或手術(shù)治療能完全恢復(fù)受累肢體，因此采取綜合治療方法是必然選擇[20]。在綜合治療方案中，中醫(yī)藥治療效果可靠，性價(jià)比較高，患者樂于接受，在術(shù)后康復(fù)過程中，可以解除患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量，值得推廣運(yùn)用。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Nursing progress of lymphedema treatment after breast cancer

ZHANG Yan-fang

(Guilin Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guilin 541002)

This paper comprehensively evaluated the common complication lymphedema after breast cancer operation from onset theory, clinical research, prognosis, rehabilitation and nursing, and indicated the progress made in prevention and treatment in recent 10 years, especially the advantages of comprehensive nursing of physiotherapy, drug therapy and psychological guidance, and found the important role of the traditional Chinese medicine treatment in relieving the patients’ pain and improving their survival quality, so as to promote it in clinical nursing.

Breast cancer；Lymphedema, Treatment advances

541002 桂林市 桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科

張艷芳:女，本科，主管護(hù)師

2016-10-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.007