孫海鷹 范曉文 吳 帆 季 曄 馬佳佳

內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)射頻消融治療膽管癌的圍手術(shù)期護(hù)理

孫海鷹 范曉文 吳 帆 季 曄 馬佳佳

目的：探討內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)射頻消融治療膽管癌的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：選取2013年12月～2015年5月在我院放療科病區(qū)行內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)射頻消融治療膽管癌患者21例，總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理方法。結(jié)果：21例患者均順利實(shí)施內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)射頻消融(RFA)術(shù)，術(shù)后有8例患者出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，發(fā)熱時間為2～11 d，其中1例患者最高體溫為40.8 ℃，經(jīng)抗感染治療后均逐漸好轉(zhuǎn)；2例患者發(fā)生輕度胰腺炎；1例患者術(shù)后第2天鼻膽管內(nèi)引流出少許血性膽汁，使用止血藥物后出血停止，經(jīng)消炎抑酶止痛治療后癥狀緩解；2例患者出現(xiàn)疼痛，疼痛時間為1～6 d，使用止痛藥物后疼痛逐漸緩解，21例患者均順利出院。結(jié)論：內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)行射頻消融治療術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，做好患者的心理護(hù)理、皮膚護(hù)理及飲食健康指導(dǎo)，術(shù)中默契配合以及術(shù)后密切觀察患者的生命體征，做好降溫護(hù)理、疼痛護(hù)理、術(shù)后活動與飲食的宣教以及各種并發(fā)癥的觀察及對癥處理，預(yù)防膽管炎、胰腺炎、出血、穿孔及膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

射頻消融；ERCP；膽管癌；護(hù)理

膽管癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，大多數(shù)病例確診時已失去根治性手術(shù)切除的機(jī)會，而膽管癌對放療、化療敏感性不高，預(yù)后極差[1]。介入姑息性治療如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影并引流(PTCD)或放置膽道支架均不能針對腫瘤治療，術(shù)后腫瘤仍生長旺盛，容易堵塞支架造成膽道感染，數(shù)月后需要更換支架[2]。腔內(nèi)射頻治療是射頻消融技術(shù)的延伸，可在內(nèi)鏡或PTC引導(dǎo)下使用，改善膽管癌患者的膽道梗阻，延長支架通暢時間及患者的生存時間[3]，其原理是通過高頻電流使腫瘤組織、血管凝固壞死[4]。我科行內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)射頻消融治療膽管癌患者21例，圍手術(shù)期護(hù)理滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2015年5月確診為膽管癌患者21例，其中男11例，女10例。年齡49～75歲，平均(59±1.28)歲。合并高血壓9例，糖尿病5例，冠心病2例，其他5例。經(jīng)CT、MRI診斷為肝門部膽管癌11例，膽總管下端癌6例，壺腹癌4例。有5例伴有其他器官轉(zhuǎn)移，男16例無其他器官轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為膽管癌患者。(2)患者無外科手術(shù)機(jī)會。(3)患者簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)造影劑過敏者。(2)拒絕配合者。(3)溝通交流有障礙、意識不清或伴有精神病者。

1.2 治療方法 射頻消融導(dǎo)管為HabibTMEndoHPB雙極導(dǎo)管，電極之間長度為2.5 cm,可通過導(dǎo)絲操作。操作方法是手術(shù)在患者處于全麻或鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行，通過十二指腸鏡見到十二指腸乳頭，導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管成功后，注入造影劑透視顯示膽管梗阻位置，經(jīng)導(dǎo)絲插入射頻導(dǎo)管，透視下準(zhǔn)確將射頻導(dǎo)管定位于腫瘤所在梗阻部位，對于梗阻長度超過2.5 cm的患者由上至下分段消融。射頻消融輸出功率設(shè)置為10 W，射頻輸出時間2 min。頻消融結(jié)束后選擇性放置塑料支架、金屬支架以及鼻膽管。

1.3 結(jié)果 本組21例患者均完成內(nèi)鏡射頻消融術(shù)。其中8例患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，發(fā)熱時間為2～11 d，其中1例患者最高體溫為40.8 ℃，經(jīng)積極抗感染補(bǔ)液治療后逐漸好轉(zhuǎn)，考慮發(fā)熱原因可能為輕度膽管炎；2例患者發(fā)生輕度胰腺炎，經(jīng)消炎抑酶止痛治療后癥狀緩解；1例患者術(shù)后第2天鼻膽管內(nèi)引流出少許血性膽汁，給予使用止血藥物后出血停止。2例患者出現(xiàn)疼痛，疼痛時間為1～6 d，經(jīng)使用止痛藥物后疼痛漸緩解。21例患者均順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 此類患者病程長，食欲欠佳，體質(zhì)較差，皮膚黃染伴瘙癢，部分患者由于腫瘤的原因會有明顯腹痛，加上對治療方法的不了解并且對疾病和治療過程感到害怕，患者很容易產(chǎn)生焦慮、緊張及恐懼等負(fù)面情緒。責(zé)任護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的情緒變化，多關(guān)心、體貼、鼓勵患者，主動與患者交談，耐心向患者和家屬講解治療的步驟、體位和注意事項(xiàng)，并讓同病種治療成功的其他患者為該患者現(xiàn)身說法，以減輕患者的焦慮恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)接受治療。

2.1.2 皮膚護(hù)理 膽管癌患者以黃疸為主要臨床癥狀，黃疸嚴(yán)重情況存在個體差異[5]。對于嚴(yán)重黃疸的患者，由于膽鹽對皮膚的刺激可致患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者抓撓不止。入院時護(hù)士即應(yīng)告知患者皮膚瘙癢的原因及經(jīng)過治療癥狀將會逐漸減輕，以增強(qiáng)患者治療疾病的信心。同時告知患者處理瘙癢的方法，患者入院時協(xié)助患者修剪指甲及趾甲，著純棉衣物，對全身瘙癢的患者可用50%乙醇擦拭局部，局部忌抓，洗澡時用清水淋浴即可，忌用肥皂、沐浴露等刺激性物品擦洗[6]，必要時局部外用止癢藥膏，用溫水毛巾擦拭瘙癢皮膚，切忌因抓破皮膚而引起感染。

2.1.3 飲食指導(dǎo) 此類患者由于病程時間較長，食欲欠佳，患者的營養(yǎng)狀況均較差，術(shù)前應(yīng)囑患者多食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素易消化飲食，少食粗糙油膩飲食，注意少量多餐，每餐不宜過飽?？蓢诨颊叨喑韵憬丁㈤僮拥群涁S富的水果，可用鮮榨果汁代替白開水，預(yù)防低血鉀的發(fā)生。術(shù)前一餐可給予患者少量半流質(zhì)飲食，如稀飯、藕粉、麥片等，以防患者饑餓和緊張引發(fā)術(shù)中發(fā)生低血糖，術(shù)前禁食6 h，對胃腸蠕動慢或消化欠佳的患者術(shù)前1 d晚間應(yīng)給予禁食，可口服適量糖水。糖尿病患者或感饑餓者，可于禁食期間給予口服糖塊，忌食巧克力，以免影響醫(yī)務(wù)人員對患者術(shù)后嘔吐物的判斷。

2.1.4 完善相關(guān)檢驗(yàn)及輔助檢查 (1)完善各項(xiàng)檢查。術(shù)前抽血查肝功、生化、血常規(guī)、出凝血時間，并完善心電圖、B超、胸片及肺功能等檢查，正確評估患者的整體機(jī)能。(2)術(shù)前用藥。術(shù)前可根據(jù)患者情況使用抗生素和保肝退黃營養(yǎng)藥物治療，以改善患者的一般情況。此類患者由于膽道梗阻，維生素K吸收障礙，致使肝臟合成凝血因子受阻，凝血酶原時間延長，應(yīng)注意持續(xù)監(jiān)測凝血酶原時間，對于維生素K吸收障礙的患者，可給予肌內(nèi)注射或靜脈滴注維生素K 120 mg每日1次。(3)患者準(zhǔn)備。治療前患者應(yīng)停服阿司匹林等抗凝藥1～2周以上，防止術(shù)中術(shù)后出血。血鉀較低者，可口服或靜脈補(bǔ)鉀使血鉀控制在正常范圍，防止因電解質(zhì)紊亂引起的并發(fā)癥。對于高血壓、糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)按時按量給予使用降壓、降糖藥，將血壓、血糖控制在正常范圍。術(shù)晨空腹時禁忌使用降糖藥以防止發(fā)生低血糖。高血壓患者術(shù)晨口服降壓藥后還應(yīng)自備1～2粒降壓藥帶至內(nèi)鏡室備用，防止因術(shù)前緊張血壓驟升導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合 麻醉風(fēng)險(xiǎn)小的患者盡量給予全身麻醉，不可做全身麻醉的患者術(shù)前可給予鹽酸哌替啶50 mg和地西泮10 mg 肌內(nèi)注射，使患者保持鎮(zhèn)靜。并協(xié)助患者俯臥位，頭偏向右側(cè)，右肩下放置墊子，以利于患者呼吸。術(shù)中應(yīng)持續(xù)吸氧，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓及心電圖，防止低氧血癥、血壓異常及心律失常，并注意觀察患者的神志、面色、呼吸、脈搏等情況，并間斷清除口鼻腔分泌物，防止發(fā)生誤吸。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理 患者手術(shù)結(jié)束后由專人輪椅護(hù)送至病房，行全身麻醉的患者待完全清醒后再送至病房，途中注意防止患者跌倒?；颊叻祷夭》亢筘?zé)任護(hù)士可與其交談，告知其手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，使患者放松緊張情緒，并再次向家屬和患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，囑患者有任何不適時及時告知醫(yī)務(wù)人員。

2.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日禁食水，饑餓難忍者可給予口服糖塊，禁忌食用巧克力，防止術(shù)后嘔吐影響對嘔吐物判斷。術(shù)后3 h及次日晨血淀粉酶結(jié)果正常時可讓患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，當(dāng)日給予白開水、米湯或藕粉等，不要食用牛奶、豆?jié){，以免引起腹脹，忌油膩葷湯，后逐漸過渡到半流質(zhì)、低脂普食。

2.3.3 休息與活動 術(shù)后當(dāng)日應(yīng)臥床休息，可在床上大小便，按時翻身，護(hù)士可定時給予按摩患者腰背臀部，床頭可搖高至患者舒適體位，術(shù)后第1天可適當(dāng)下床活動，以后逐步增加運(yùn)動量，以患者能承受為宜。放置支架者應(yīng)注意活動幅度不宜過大，禁忌彎腰扭身等動作，防止支架移位或引起穿孔。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 膽管癌在內(nèi)鏡下行射頻治療最容易出現(xiàn)以下并發(fā)癥：(1)膽管炎。由于治療過程中內(nèi)鏡附件反復(fù)出入膽管，導(dǎo)致細(xì)菌移位，加之射頻燒灼后組織壞死脫落，容易造成引流不暢而引起膽道感染。本組有8例患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，發(fā)熱時間為2～11 d，其中1例患者最高體溫為40.8 ℃，經(jīng)抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)高熱時應(yīng)及時抽血查血常規(guī)及血培養(yǎng)，確定為細(xì)菌感染時應(yīng)盡早、有效、按時給予使用抗生素治療，同時給予物理降溫，如給予冰袋、溫水擦浴、酒精擦浴等，發(fā)熱期間囑患者多飲水或適當(dāng)增加補(bǔ)液，防止因大量出汗引起脫水，給予清淡易消化飲食，加強(qiáng)口腔護(hù)理。(2)出血。由于射頻消融治療取放支架或放置鼻膽管過程中致腫瘤壞死組織脫落，其次可能由于新生血管側(cè)支向射頻消融后的腫瘤組織內(nèi)生長致出血?；颊邞?yīng)囑患者術(shù)后注意觀察大便顏色，若發(fā)現(xiàn)黑色便應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)人員給予處理，對有鼻膽管者護(hù)士則應(yīng)注意觀察引流液的顏色性質(zhì)。本組有1例患者術(shù)后第2天鼻膽管內(nèi)引流出少許血性膽汁，給予使用止血藥物后出血停止。(3)胰腺炎。ERCP術(shù)后胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射、患者年齡以及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。對于術(shù)中反復(fù)插管者可在患者返回病房后即刻給予消炎痛栓100 mg納肛，以降低胰腺炎的發(fā)生率。術(shù)后3 h及次日晨抽血監(jiān)測血淀粉酶，并密切觀察患者有無腹痛腹脹癥狀，少部分患者無腹痛腹脹，但血淀粉酶稍高于正常，可在次日給予流質(zhì)飲食并注意繼續(xù)觀察患者有無腹痛腹脹的發(fā)生。本組有2例患者發(fā)生輕度胰腺炎，患者有輕度腹脹、腹痛，每日給予口服清胰湯，并持續(xù)給予生長抑素靜脈滴注，后癥狀逐漸緩解。(4)穿孔或膽漏。膽管癌患者消融治療若發(fā)生穿孔，可能與消融的溫度、時間有關(guān)。消融溫度過高或時間過長有可能導(dǎo)致組織過度碳化而發(fā)生膽漏或穿孔[7]。故操作時應(yīng)將射頻發(fā)生器設(shè)置在安全閾值，且對于肝門部和膽總管腫瘤的射頻消融操作應(yīng)格外謹(jǐn)慎，以防組織發(fā)生過度炭化而發(fā)生穿孔[8]。注意觀察患者有無逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發(fā)熱、腹膜刺激征象，如有確診首先考慮保守治療，嚴(yán)重者需外科手術(shù)治療。放置支架者應(yīng)注意活動幅度不宜過大，禁忌彎腰扭身等動作，防止支架移位或引起穿孔。本組21例患者未發(fā)生膽漏、穿孔并發(fā)癥。(5)疼痛。術(shù)后由于腫瘤組織的壞死可使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，多數(shù)患者在1～2 d后緩解。對于此類患者，護(hù)士應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行詳細(xì)的解釋，消除患者不良情緒，增加其戰(zhàn)勝疼痛的信心[9]。可按疼痛評分給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬?，以緩解患者不適，保證良好的休息。

3 討 論

內(nèi)鏡下膽道腔內(nèi)射頻消融術(shù)目前作為不能手術(shù)切除或其他治療方法失敗的晚期膽管癌患者的主要治療手段，具有操作方便、微創(chuàng)、對腫瘤有直接殺傷作用等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥少，可改善膽管癌患者的膽道梗阻，延長支架通暢時間及生存時間，但仍有并發(fā)癥發(fā)生的可能，護(hù)士在術(shù)前做好各項(xiàng)宣教及準(zhǔn)備工作、術(shù)中做好配合、術(shù)后注意觀察患者的生命體征、有無腹痛、腹脹及黑便等，注意傾聽患者的不適主訴并予以足夠的重視，并做好對癥處理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

200438 上海市 上海市東方肝膽外科醫(yī)院

孫海鷹:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

2016-08-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.031