戴廣革

13例男性乳腺發(fā)育癥行腹腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)的手術(shù)配合

戴廣革

目的：探討腹腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥的手術(shù)配合體會。方法：對13例男性乳腺發(fā)育癥患者行腹腔鏡下行乳房皮下腺體切除+胸壁脂肪抽吸術(shù)。結(jié)果：13例男性乳腺發(fā)育癥患者手術(shù)獲得圓滿成功，無1例并發(fā)癥，術(shù)后患者對胸部形態(tài)滿意。結(jié)論：腹腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥具有創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，美容效果好的優(yōu)點。

男性乳腺發(fā)育癥；腹腔鏡；手術(shù)配合

男性乳腺發(fā)育癥是指男性乳房組織異常發(fā)育，乳腺結(jié)締組織異常增殖的一種臨床病癥，通常表現(xiàn)為乳房無痛性進行性增大或乳暈下區(qū)域出現(xiàn)乳房觸痛性腫塊。根據(jù)致病原因可分為生理性、病理性、藥物性及特發(fā)性[1]。乳腺發(fā)育癥占男性乳腺疾病的90%以上[1]。以往男性乳腺發(fā)育癥的手術(shù)方法主要是開放式手術(shù)，有切口大、創(chuàng)傷大、胸部形態(tài)不滿意等缺點，而腔鏡技術(shù)用于男性乳腺發(fā)育癥的治療彌補了傳統(tǒng)術(shù)式的缺陷。2013年2月～2015年6月我院對13例男性乳腺發(fā)育癥的患者進行腹腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù)+胸壁脂肪抽吸術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例患者均為男性，年齡16～35歲。乳房發(fā)育病癥均為單側(cè)，其中左側(cè)7例，右側(cè)為6例。患病時間為3～6年。已婚8例，未婚5例?；颊咂剿厣眢w健康，無肝腎病史，無長期服藥史，無人格和性取向異常。臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為患側(cè)乳房異常增生肥大，乳房隆起,較同齡人明顯增大，影響美觀就診。查體乳房增大隆起，患側(cè)乳房較健側(cè)乳房增大，皮膚無發(fā)紅、破潰。乳房直徑達5.0～7.0 cm,質(zhì)地軟，無明顯腫塊，乳頭無溢液，腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。經(jīng)B超檢查證實為男性乳腺發(fā)育。

1.2 方法 手術(shù)過程：患者術(shù)前站立位，標記胸部脂肪抽吸范圍。全麻成功后取仰臥位，背部略墊高，雙上肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾。消毒后向腺體前后的皮下及胸大肌前間隙注入溶脂液，取患側(cè)乳房外下象限下皺襞處作一約3 mm弧形切口，插入吸脂針，將標記范圍脂肪組織進行抽吸。于患側(cè)腋前線第6肋水平置入30°鏡頭觀察，于患側(cè)腋中線第5肋水平及患側(cè)鎖骨中線第7肋水平切口，分別放入超刀和分離鉗。用超聲刀先分離乳腺與胸大肌筋膜，再分離皮下組織與乳腺，徹底分離盤狀乳腺與周圍組織，標本經(jīng)切口取出，放置引流。手術(shù)順利，用時100～150 min，術(shù)中出血量少于50 ml，術(shù)后5～6 d拔管出院。2月后復(fù)查切口隱蔽，患者對治療及美容效果均感滿意。

2 術(shù)前準備

2.1 患者準備 患者為青年男性，對隆起的乳房有很大的心理負擔，羞于見人，本病對患者的危害主要表現(xiàn)在心理方面[2]。為此，術(shù)前訪視患者時評估患者的心理狀態(tài)，加強心理護理，應(yīng)用簡單通俗的語言，向患者介紹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少的特點[3]，增強患者的安全感和信任感，減少緊張恐懼情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。完善術(shù)前檢查，充分保護患者的隱私，做好術(shù)區(qū)皮膚準備，確保該區(qū)域無破損、無皮疹等易感因素。

2.2 器械準備 常規(guī)準備內(nèi)鏡系統(tǒng)1套，普外科腔鏡器械包，腔鏡器械包括5 mm、6 mm、13 mm曲卡，電凝鉤，分離鉗，德國RODOLF30°鏡頭，強生5 mm超聲刀，吸脂針。

2.3 物品準備 14號硅膠引流管，引流袋，4/0薇喬線，鹽酸腎上腺素，鹽酸利多卡因、生理鹽水、蒸餾水、50 ml注射器1支，彈力繃帶等。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 體位擺放 患者進入手術(shù)間，三方核對后，為了不影響醫(yī)師手術(shù)操作，建議在下肢建立靜脈通路。協(xié)助麻醉醫(yī)師行全麻插管。安置患者仰臥位，雙上肢外展90°，患側(cè)肩背部墊高，調(diào)整手術(shù)床使手術(shù)側(cè)抬高15°[4]。固定上肢于預(yù)先放置軟墊的擱手板上，避免肘關(guān)節(jié)懸空，防止神經(jīng)損傷。

3.1.2 儀器放置 合理的儀器放置，既可以保證手術(shù)時儀器的正常使用，又可以達到布局合理，不影響人員走動。腔鏡系統(tǒng)放于患者頭側(cè)，屏幕面對醫(yī)師，超聲刀主機、電刀和吸引器放于床尾，將電刀腳控開關(guān)置于主刀醫(yī)師腳下，正確連接各種管線，保證臺上光纖管道足夠長度，使醫(yī)師有足夠的操作活動空間。

3.1.3 藥液配置 取生理鹽水200 ml+ 2%鹽酸利多卡因 20 ml+鹽酸腎上腺素0.5 mg+蒸餾水200 ml，配制成溶脂液。配制好的注射藥水倒入準備好的無菌容器，用50 ml的注射器用于術(shù)中標記吸脂區(qū)注射。術(shù)中觀察手術(shù)進展，隨時提供臺上所需用品。

3.1.4 調(diào)控壓力 術(shù)中調(diào)節(jié)好CO2壓力，CO2壓力過高是出現(xiàn)皮下氣腫的主要原因，一般控制壓力在6～8 mmHg[5]。術(shù)后放置引流是防止皮下積血積液的必要措施，切口用可吸收線縫合，彈力繃帶加壓包扎。措施得當，患者皮膚未發(fā)生皮下氣腫、壞死、感染等并發(fā)癥。術(shù)后患者疼痛輕，未使用止痛劑。 3.2 器械護士配合

3.2.1 器械整理 提前30 min洗手，準備好手術(shù)使用的基礎(chǔ)器械和腔鏡器械，分類放置，便于取拿。配合術(shù)者消毒鋪單。將各種管道、導(dǎo)線一端交于巡回護士正確連接在儀器上，并調(diào)至最佳狀態(tài)。準備生理鹽水紗布及時清除器械上的焦痂和污垢，備好碘伏棉球擦拭鏡頭。

3.2.2 脂肪抽吸 在標記吸脂區(qū)注射配制好的溶脂液，溶脂10～20 min后，待局部皮膚發(fā)白變硬，取乳房外下象限下皺襞處作一約3 mm弧形切口，插入吸脂針，將標記范圍脂肪組織進行抽吸。抽吸過程中隨時保證吸脂針的通暢，防止針孔堵塞影響出液。先抽吸深層脂肪，逐漸向上抽吸淺層脂肪，各層次不同方向扇形抽吸出部分脂肪，抽吸乳房脂肪約200 ml。

3.2.3 腔鏡配合 遞尖刀，醫(yī)師于患側(cè)腋前線第6肋水平順皮紋切開0.5 cm切口，放入曲卡，置腹腔鏡30°鏡頭觀察。分別在患側(cè)腋中線第5肋水平及患側(cè)鎖骨中線第7肋水平作1 cm切口作操作孔，建立好氣腔，調(diào)至氣腹壓力為6～8 mmHg。分別遞分離鉗和超聲刀進行操作，醫(yī)師持超聲刀于胸大肌淺層分離脂肪、乳腺組織，上緣至鎖骨水平，下緣至第6肋水平，外側(cè)至腋前線水平，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，保護乳頭。分離鉗取出標本，術(shù)中根據(jù)情況將部分較大的腺體分割切除，再用剪刀分塊后至切口取出[6]。檢查創(chuàng)口內(nèi)無活動性出血， 14號硅膠引流管放置外下方曲卡切口，其他兩處切口用4/0號薇喬線縫合，彈力繃帶加壓包扎。

3.2.4 超刀使用 超聲刀的原理是利用電流轉(zhuǎn)換超聲震動，對組織凝固和離斷，損傷小，不產(chǎn)生煙霧，超刀切割時易產(chǎn)生高溫而對乳頭灼傷。利用手術(shù)操作間隙，將超聲刀頭端放于墊有紗布的水碗中震蕩，既可降溫，又可去除刀頭焦痂組織及血液積聚物，延長刀頭使用壽命，保證超聲刀正常有效地使用。

3.2.5 術(shù)后清理 手術(shù)結(jié)束后，普通器械用生理鹽水初步清潔后送至供應(yīng)室機器清洗，再打包消毒。腔鏡器械屬精細器械，價格昂貴，器械護士術(shù)前了解內(nèi)鏡清洗相關(guān)理論并進行操作培訓，按內(nèi)鏡清洗流程來操作。特別是管腔和關(guān)節(jié)處容易有血跡殘留，拆卸器械至最小化清洗，再烘干、上油，塑封包裝。鏡頭用軟布擦拭，不與其他金屬器械碰撞，輕拿輕放。冷光源線盤形放置勿打折，扭曲。

3 討 論

男性乳腺發(fā)育癥是最常見的男性乳腺疾病，它是在男性乳腺中出現(xiàn)腺上皮及間質(zhì)成分增生所致的乳腺增大。乳房的畸形給患者的精神或心理造成較大壓力。隨著生活水平的上升，此病的發(fā)病率逐漸上升，患者一般都有治愈疾病和形體美化的雙重要求[7]。傳統(tǒng)開放手術(shù)多采用較長弧形切口或沿乳暈切口，存在手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕影響外觀的缺點。腔鏡技術(shù)用于乳腺疾病的治療，為男性乳腺發(fā)育癥的外科治療帶來了新的方法和更好的美容效果。在乳房的隱蔽部位取0.5～1 cm的小切口，腔鏡下操作方便快捷。手術(shù)室護士事先與醫(yī)師溝通，熟悉手術(shù)方式，熟練掌握各種儀器的性能、工作原理、使用方法。術(shù)前檢查儀器設(shè)備，處于完好的備用狀態(tài)。內(nèi)鏡操作動作輕柔，各種管線正確連接，整理時盤旋放置，注意手術(shù)時的配合要點是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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[4] 唐 文，馬昌義，裴 玲，等.乳腔鏡手術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥11例報道[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011,18(11)：1216-1217.

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(本文編輯 馮曉倩)

225001 揚州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室

戴廣革:女，本科，主管護師

2016-10-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.035