高明芳 宋莉 張琳娟 劉昌 張曉剛

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，陜西 西安 310000)

·手術(shù)室護(hù)理·

巨大肝包蟲患者行聯(lián)合肝臟離斷和門動(dòng)脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)的護(hù)理配合

高明芳 宋莉 張琳娟 劉昌 張曉剛

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，陜西 西安 310000)

目的 探討巨大肝包沖蟲病采用聯(lián)合肝臟離斷和門動(dòng)脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(ALPPS)的治療效果。方法 對(duì)2016年1月8日入住我院1例巨大肝包蟲病患者實(shí)施ALPPS術(shù)。結(jié)果 首次將ALPPS技術(shù)應(yīng)用于肝臟良性病變的切除，手術(shù)非常順利，并取得很好的治療效果。結(jié)論 肺臟良性病變的切除使用ALPPS技術(shù)治療效果更好。

巨大肝包蟲; 聯(lián)合肝臟離斷和門動(dòng)脈結(jié)扎二步肝切除; 手術(shù)配合

Huge hepatic hydatid cyst; Associating liver partition and portal vein ligdtion for staged hepatectomy； Surgical cooperation

聯(lián)合肝臟離斷和門動(dòng)脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(Associating liver partition and portal vein ligdtion for staged hepatectomy,ALPPS)，作為一種新興的手術(shù)技術(shù)，自出現(xiàn)以來便引起了全球肝膽外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[1-3]。它為既往由于肝體積不足，無法行根治性手術(shù)切除的患者帶來了希望。ALPPS手術(shù)最大特點(diǎn)就是在短時(shí)間內(nèi)使肝臟迅速增生，平均9～14 d增生61～93%。目前ALPPS手術(shù)大部分是在結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者中實(shí)施[4-5]。我院首次將該技術(shù)應(yīng)用于肝包蟲患者手術(shù)中，2016年1月成功實(shí)施1例巨大肝包蟲患者ALPPS術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者為女性，25歲，體質(zhì)量57 kg，以巨大肝包蟲病于2016年1月8日入住我院手術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，上腹部MRCP影像描述，原系“肝包蟲”。T2水成像示，肝右后葉、左葉大部分可見大片狀稍低信號(hào)影，其內(nèi)可見輕度擴(kuò)張管道樣結(jié)構(gòu)，鄰近正常肝組織內(nèi)膽道系統(tǒng)走形自然，未見明顯擴(kuò)張；膽囊飽滿，壁光滑，腔內(nèi)信號(hào)均勻，胰管顯影良好，未見明顯擴(kuò)張。超聲描述，肝內(nèi)可見多個(gè)稍強(qiáng)回聲光團(tuán)，較大約98 mm×79 mm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)。內(nèi)回聲欠均勻。CDPI：未見血流信號(hào)。術(shù)前明確診斷：肝包蟲，乙肝。術(shù)前重大病案討論結(jié)果：預(yù)實(shí)施聯(lián)合肝臟離斷和門動(dòng)脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 肝右后葉切除術(shù) 于2016年1月15日先行。手術(shù)過程：(1)取右上腹反“L”形切口，依次切開皮膚及皮下組織，逐層進(jìn)腹探查見：肝右后葉可觸及約8 cm×8 cm不規(guī)則質(zhì)硬包塊，邊界清，部分略突出肝表面；肝左外葉可見一10 cm×8 cm不規(guī)則質(zhì)硬包塊，邊界清，包膜完整，部分略突出肝表面。(2)超聲刀游離切斷肝圓韌帶、肝結(jié)腸韌帶、右三角韌帶、冠狀韌帶，靠近肝臟剪短肝腎韌帶。鈍性分開肝裸區(qū)直達(dá)下腔靜脈右壁，完全游離右半肝。(3)用阻斷帶阻斷肝十二指腸韌帶，減少肝血流，立即沿右葉間裂切開肝包膜，分開肝實(shí)質(zhì)，將通向右后葉的血管和膽管，用超聲刀逐步切除，肝斷面處用連發(fā)鈦夾雙極電凝止血，細(xì)小膽管、血管分支用鈦夾夾閉。(4)在近下腔靜脈右側(cè)時(shí)，用可吸收血管結(jié)扎夾將肝組織連同肝短靜脈一并夾閉、切斷。避免損傷下腔靜脈。(5)右后葉完全離斷，取出標(biāo)本后，松開肝門阻斷帶，使肝臟恢復(fù)血運(yùn)。肝斷面止血，溫蒸餾水沖洗，放置引流管、關(guān)腹。送病人回肝膽ICU。切除右肝葉內(nèi)存在大小約8 cm×7 cm質(zhì)韌白色包塊，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)9 h，術(shù)中出血2 900 mL左右。術(shù)后第7天，上腹部CT顯示肝右葉部分缺如，肝左葉可見一大小約8 cm×8 cm×6 cm泡型包蟲病變，肝右葉剩余肝臟代謝增生明顯，其他肝組織未見異常，患者恢復(fù)良好。

2.2 肝左葉切除術(shù) 行于1月28日。手術(shù)過程：(1)沿原切口開腹，超聲刀游離肝臟膈面粘連，肝腎間隙，切斷肝胃韌帶，充分游離左半肝，完全暴露肝下下腔靜脈及肝上下腔靜脈，第一肝門，分別懸掛好阻斷帶。游離肝十二指腸韌帶，解剖肝固有動(dòng)脈及其屬支，術(shù)中可見肝左動(dòng)脈周圍滲血以鉗夾切斷。游離肝門板，解剖左右側(cè)glissons系統(tǒng)，分離出左肝管和左門靜脈干，予以結(jié)扎。并于第一肝門掛阻斷帶備用，擬行左半肝切除。(2)依組織間隙游離粘連，切肝線位于左半肝包蟲與左內(nèi)葉交界處，電刀灼燒切肝線。將肝臟推向下方，在下腔靜脈左壁切開肝包膜，用超聲刀鈍性分開肝實(shí)質(zhì)，暴露肝中心靜脈和肝左靜脈根部及分叉處，再鈍性分開肝左靜脈，用血管結(jié)扎夾夾閉，暫不剪斷。注意保護(hù)好肝中靜脈。左半肝所屬的血管、膽管結(jié)扎后，將肝臟向上翻，把已結(jié)扎的左門靜脈橫部和左肝管用血管結(jié)扎夾夾閉、剪斷，再將已結(jié)扎的肝左靜脈連同肝上緣部分肝組織夾閉、剪斷，左半肝完全離斷。肝斷面處給予連發(fā)肽夾、雙極電凝止血處理；膽管、細(xì)小血管分支給予鈦夾夾閉、結(jié)扎或4～0無損傷線連續(xù)縫合止血。(3)確認(rèn)肝端面未見出血及漏膽，溫蒸餾水沖洗。放置引流管、關(guān)腹，送病人回肝膽ICU。切除左葉肝內(nèi)大約10 cm×10 cm質(zhì)韌白色包塊。手術(shù)時(shí)間7 h，術(shù)中出血1 500 mL左右。

患者2016年2月5日上腹部CT顯示，肝左葉缺如，肝周可見高密度縫合線影，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明確異常密度影?；颊呋謴?fù)良好，常規(guī)檢查未見異常，于2016年2月8日康復(fù)出院。術(shù)后兩次電話回訪患者，未發(fā)現(xiàn)有任何不適，已恢復(fù)健康并已參加相應(yīng)勞動(dòng)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 洗手和巡回護(hù)士術(shù)前一日參加病房重大病案術(shù)前討論，與術(shù)者充分溝通手術(shù)方式和特殊用物，了解術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，做好一切急救準(zhǔn)備。詳細(xì)查閱病歷，讓病人了解手術(shù)目的、方法、麻醉方式，解除顧慮，增強(qiáng)手術(shù)信心，調(diào)整好心態(tài)[6]，以最佳狀態(tài)來配合手術(shù)。

3.1.2 用物準(zhǔn)備 因患者是肝包蟲，應(yīng)做好預(yù)防感染措施的準(zhǔn)備。物品準(zhǔn)備充足，盡量減少出入手術(shù)間次數(shù)，除常規(guī)物品和設(shè)備外，應(yīng)備好特殊儀器設(shè)備，有：超聲刀、雙極電凝、高頻電刀、輸血輸液加溫儀、加壓儀。無菌物品有：連發(fā)鈦夾、肝臟拉勾、可吸收血管結(jié)扎夾、可吸收縫線(3～0、4～0、5～0)聚丙烯縫線(4～0、5～0)、阻斷帶、血管吊帶、止血紗布等等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 洗手護(hù)士的配合

3.2.1.1 術(shù)前了解病情，熟悉手術(shù)步驟，掌握醫(yī)生習(xí)慣，物品準(zhǔn)備齊全，特殊物品提前備好，做到心中有數(shù)。提前30 min刷手，整理器械臺(tái)，將器械臺(tái)相對(duì)分成有瘤區(qū)和無瘤區(qū)[7]。

3.2.1.2 與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上所有物品及器械，并檢查其完好狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，連接臺(tái)上各種儀器設(shè)備，妥善固定保管好所有物品，防止污染和掉落而影響手術(shù)進(jìn)度。關(guān)注手術(shù)進(jìn)度和變化，特別要關(guān)注包蟲壁有無破裂，器械有無接觸包蟲囊液。及時(shí)準(zhǔn)確、迅速地傳遞所用器械、物品。

3.2.1.3 術(shù)中標(biāo)本的管理 術(shù)中切除下來的完整標(biāo)本及時(shí)通知巡回護(hù)士，填寫標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入標(biāo)識(shí)清晰的標(biāo)本袋中，放置于臺(tái)下固定位置[8]。如果出現(xiàn)肝包蟲囊壁破裂，應(yīng)及時(shí)封閉標(biāo)本，凡與包蟲囊液及內(nèi)囊接觸的器械及物品，包裹起來不可再用，手術(shù)結(jié)束后，密封器械敷料，按特殊污染流程處理。

3.2.2 巡回護(hù)士的配合

3.2.2.1 預(yù)防感染的管理 選擇有正負(fù)壓切換系統(tǒng)的手術(shù)間，房間所有盛放垃圾的容器均套上雙層黃色醫(yī)療垃圾袋[9]，污物筒、吸引器瓶里均按1 000 mg/L的比例放入健之素，標(biāo)識(shí)清晰。臺(tái)上人員穿戴好防護(hù)物品，做好手術(shù)配合中預(yù)防感染的各項(xiàng)操作。

3.2.2.2 患者安全的防護(hù) 手術(shù)床上鋪凝膠回路墊，評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行皮膚防護(hù)[10]。預(yù)計(jì)術(shù)中可能出血較多，建立雙上肢靜脈通路和頸內(nèi)靜脈通路，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉，建立有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，保證三路靜脈通路暢通。下留置尿管，消毒鋪巾前再次確認(rèn)患者信息，檢查患者肢體有無接觸床沿、頭架等金屬物品，適當(dāng)遮蓋保暖，妥善固定好患者。

3.2.2.3 術(shù)中低體溫的預(yù)防 床上鋪加熱氈，調(diào)節(jié)室溫在22°～25°，濕度40%～60%。遮蓋好患者暴露在外的部分，安裝好輸液、輸血加溫儀器[11]。整個(gè)過程使患者體溫保持在37.2～37.5 ℃左右，防止低體溫的產(chǎn)生。

3.2.2.4 手術(shù)器械、物品的記錄 因手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，所有物品種類數(shù)目較多，一定要在術(shù)前認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)量并檢查完整狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄。術(shù)中添加的各類器械物品及時(shí)登記，以備術(shù)后清晰順利的清點(diǎn)。

3.2.2.5 密切觀察記錄患者生命體征 術(shù)中密切觀察各種通路和監(jiān)測(cè)，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況；及時(shí)觀察并記錄出血量，尿量等的變化，與麻醉師和術(shù)者及時(shí)溝通患者生命體征等各種情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施給予糾正。有預(yù)見性的及時(shí)準(zhǔn)確提供臺(tái)上所需的一切物品[12]。保證患者安全舒適的接受手術(shù)，醫(yī)生全身心的投入手術(shù)。

4 體會(huì)

4.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，充足的血源，通暢的輸液通路，是手術(shù)順利完成的重要保證 做好感染手術(shù)的預(yù)防準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作，防止污染或包蟲壁破裂引發(fā)感染的發(fā)生。根據(jù)肝切除手術(shù)出血多的特點(diǎn)，術(shù)前一日聯(lián)系血庫(kù)準(zhǔn)備充足的血液制品，保證三路通暢的輸液通道。熟練掌握手術(shù)步驟和術(shù)者習(xí)慣，完全的物品準(zhǔn)備，都有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。巡回護(hù)士對(duì)各種儀器設(shè)備的安裝和調(diào)試的熟練掌握，充分評(píng)估術(shù)中可能發(fā)生的意外，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

4.2 嫻熟的手術(shù)配合是手術(shù)成功的基礎(chǔ) 該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，出血量大，技術(shù)要求非常高。要求巡回護(hù)士要有良好的協(xié)調(diào)和溝通能力，使手術(shù)有計(jì)劃有步驟地實(shí)施，有條不紊的進(jìn)行。

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高明芳(1967-)，女，陜西西安，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.00

2016-05-19)