孔德杰

(南陽市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 河南 南陽 473000)

支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹

孔德杰

(南陽市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 河南 南陽 473000)

目的探討支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹的療效。方法對13例雙側(cè)聲帶麻痹患者實施支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)。所有患者手術(shù)前后均行喉鏡檢查觀察聲門裂大小及通氣情況。結(jié)果術(shù)前行喉鏡檢查示：13例聲帶麻痹者聲門裂后端寬度均小于4 mm。其中7例患者已行氣管切開術(shù)，6例患者未行氣管切開術(shù)。均在支撐喉鏡下低溫等離子下行單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)，13例患者術(shù)后均恢復(fù)了滿意的呼吸功能。7例氣管切開患者，術(shù)后6例成功拔管，拔管率85.7%(6/7) ，3個月后復(fù)查喉鏡，聲門裂大于4 mm，無呼吸困難而拔管。6例未行氣管切開術(shù)患者，3個月后復(fù)查喉鏡，聲門裂大于4 mm，未再次出現(xiàn)呼吸困難。結(jié)論低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)可有效改善雙側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的呼吸困難。

聲帶麻痹；低溫等離子；杓狀軟骨次全切

雙側(cè)聲帶麻痹是由于迷走神經(jīng)或喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲帶失神經(jīng)支配所致。由于雙側(cè)聲帶內(nèi)收與外展功能的喪失，聲帶居于旁正中位，常有嚴(yán)重的吸氣性呼吸困難及喉鳴，雙側(cè)聲帶完全麻痹者有聲嘶、排痰困難 、嗆咳等癥狀，嚴(yán)重影響了患者正常的生活和工作，甚至危及生命。導(dǎo)致聲帶麻痹發(fā)生的原因有很多，以手術(shù)損傷、惡性腫瘤及神經(jīng)源性疾病為主，部分原因不明。臨床上雙側(cè)聲帶麻痹總的治療原則是：解決呼吸困難、保留發(fā)音功能，保留喉的功能[1]。目前治療雙側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)治療方法很多，但治療效果報道不一。南陽市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科于2010年1月至2015年12月共進(jìn)行13例手術(shù)，現(xiàn)就手術(shù)效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2015年12月于南陽市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診為雙側(cè)聲帶麻痹患者13例。其中，男9例，女4例；年齡31～73歲，平均46.9歲；病程1～20 a；甲狀腺手術(shù)術(shù)后7例，頸部外傷3例，頸段食道異物頸側(cè)切開食道異物取出術(shù)后2例，原因不明1例；因嚴(yán)重呼吸困難術(shù)前已行氣管切開手術(shù)7例。

1.2手術(shù)方法患者仰臥位，全身麻醉后，肩部墊高，以支撐喉鏡暴露聲門，低溫等離子刀(美國杰西)調(diào)整至喉刀頭狀態(tài)(401刀頭切割7檔，止血5檔)。在保留杓狀軟骨聲帶突內(nèi)側(cè)游離緣黏膜的前提下，切除杓狀軟骨表面黏膜和杓狀軟骨體大部，切開一側(cè)杓會厭皺襞表面粘膜，暴露杓狀軟骨上部，杓狀軟骨尖及小角軟骨，切開聲帶突前2～3 mm的黏膜，切斷聲帶突及與之相連的聲帶肌，酌情保留外側(cè)的杓狀軟骨肌突，游離并切除杓狀軟骨體，鉗取杓狀軟骨，聲門后部形成6～7 mm三角形呼吸區(qū)。顯微鏡下徹底止血，清理血痂。擴(kuò)大新建聲門裂后部，保護(hù)聲帶前段，尤其是聲帶前段1/3，充分止血后，退出支撐喉鏡。術(shù)后應(yīng)用抗生素、激素，布地奈德混懸液(2 ml/次，3次/d)霧化吸入治療5～7 d，術(shù)后每月復(fù)查喉鏡。氣管切開者，術(shù)后1周更換金屬氣管套管。連續(xù)堵管3個月無呼吸困難且聲門裂后端寬度大于4 mm者拔管。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪患者的呼吸情況，隨訪6～36個月。其中隨訪時間6～12個月者7例，13～36個月6例；13例患者術(shù)后呼吸情況均較好；7例氣管切開患者，術(shù)后6例成功拔管，拔管率85.7%(6/7) ，術(shù)后成功拔管患者均在術(shù)后7～10 d后持續(xù)堵管，3個月后復(fù)查喉鏡，聲門裂大于4 mm，無呼吸困難而拔管；1例患者由于喉狹窄行喉裂開T管植入術(shù)，目前T管已放6個月；6例未行氣管切開術(shù)患者，3個月后復(fù)查喉鏡，聲門裂大于4 mm，未再次出現(xiàn)呼吸困難。

3 討論

雙側(cè)聲帶麻痹患者往往由于患者聲帶內(nèi)收功能正常，外展肌麻痹，導(dǎo)致聲門狹窄、出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，甚至可能危及患者生命。癥狀較重者，尤其在上呼吸道感染、喉水腫、應(yīng)激等情況下，有窒息的危險，需要立即進(jìn)行氣管切開。目前雙側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)方法有很多，如杓狀軟骨切除術(shù)或激光杓狀軟骨切除術(shù)、聲帶切除術(shù)、氣管切開術(shù)、聲帶外移固定術(shù)、氣管造瘺術(shù)等，但治療效果報道不一。喉外進(jìn)路在術(shù)野暴露和手術(shù)操作方便性方面優(yōu)于喉內(nèi)進(jìn)路手術(shù)，但頸外進(jìn)路聲帶外移手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、頸部有瘢痕、導(dǎo)致并發(fā)癥和感染機(jī)會增加、頸部瘢痕形成影響美容、住院時間延長，聲門擴(kuò)大有限等缺點，已逐漸被喉內(nèi)進(jìn)路手術(shù)取代。Ossoff等[2]主張切除包括杓狀軟骨肌突在內(nèi)的全部杓狀軟骨從而恢復(fù)患者正常的呼吸功能。目前理想的手術(shù)方法是擴(kuò)大聲門呼吸部，保留聲門發(fā)音部[3]。Wani等[4]通過動物實驗也證實杓狀軟骨全切除術(shù)和部分切除術(shù)在改善患者通氣方面無顯著差異，但杓狀軟骨次全切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)音功能優(yōu)于全切除術(shù)。Misiolek等[5]比較了頸內(nèi)進(jìn)路杓狀軟骨加聲帶后部切除與頸外進(jìn)路聲帶外移病例的效果，表明喉內(nèi)手術(shù)擴(kuò)大聲門的效果與喉外手術(shù)效果相當(dāng)，術(shù)后患者呼吸困難均有改善，發(fā)聲質(zhì)量均有一定程度的下降。

雙側(cè)聲帶外展麻痹的外科手術(shù)方法具有多種類型，支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹具有諸多優(yōu)點。該手術(shù)方法操作簡單，且目前低溫等離子治療較為普及，具有手術(shù)創(chuàng)面小、出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)的成功率較高，患者無需頸部切口等優(yōu)點。此外，術(shù)后患者聲帶緣完整，避免損傷黏膜，在解決呼吸困難問題的同時，可有效防止聲帶膜部過分開大所造成的發(fā)音質(zhì)量下降和誤吸的現(xiàn)象。本研究13例雙側(cè)聲帶麻痹患者采用支撐喉鏡下低溫等離子單側(cè)杓狀軟骨次全切除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)了滿意的呼吸功能，有效改善患者的呼吸困難癥狀。

[1] 姜泗長,顧瑞,何凌漢,等.手術(shù)學(xué)全集耳鼻喉科卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:528-533.

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[3] 袁暉.喉返神經(jīng)麻痹的新概念與治療進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊,2002,26:273.

[4] Wani M K,Yarber R,Hengesteg A,et al.Endoscopic laser medial arytenoidectomy ver sus total arytenoidectomy in the management of bilateral vocal fold paralysis[J].Ann Oto Rhino Laryngol,1996,105:857-862.

[5] Misiolek M,Klebukowski L,Lisowska G.Usefulness of laser arytenoidectomy and laterofixation in treatment of bilateral vocal cord paralysis[J].Otolaryngol Pol,2012,66:109.

孔德杰，E-mail：200707student@163.com。

R 767.4doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.018

2016-12-26)