張全有，鮑海華

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心，青海 西寧 810000)

肝泡型包蟲病肝外轉(zhuǎn)移的影像學(xué)研究進(jìn)展

張全有，鮑海華

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心，青海 西寧 810000)

肝泡型包蟲病是一種嚴(yán)重危害人類健康、具有肝臟惡性腫瘤侵襲性及破壞性等特點(diǎn)的疾病。臨床早期發(fā)病隱匿，晚期常侵及血管或淋巴管向肝外轉(zhuǎn)移，引起其他臟器病變。本文旨在研究肝泡型包蟲病肝外轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)，提高臨床工作者對肝外泡型包蟲病的認(rèn)識，做出早期診斷，延緩病程進(jìn)展。

肝泡型包蟲??；肝外；轉(zhuǎn)移；影像學(xué)

肝泡型包蟲病又稱肝泡狀棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)，主要流行于牧區(qū)，西北五省多見，青海屬于高發(fā)地區(qū)。肝泡型包蟲病是一種惡性寄生蟲病，由多房棘球蚴蟲感染引起，在肝內(nèi)浸潤生長，向肝外臨近組織蔓延擴(kuò)張或侵犯肝內(nèi)血管后，發(fā)生遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移，故有“惡性包蟲病”或“蟲癌”[1]之稱。HAE幾乎全部原發(fā)于肝臟，向肝外轉(zhuǎn)移有三種方式，依次為血行轉(zhuǎn)移、浸潤侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1 肝泡型包蟲病影像學(xué)表現(xiàn)

肝泡型包蟲病與肝癌相似，寄生組織與正常肝組織無明顯界限[2]，病灶單發(fā)較常見，多位于肝右葉或騎跨肝左-右葉；早期病灶較小，隨著腫塊不斷增大，血供減少或不足，病灶內(nèi)發(fā)生液化壞死，呈“地圖樣”或“熔洞樣”改變；當(dāng)病灶侵及肝門常引起門靜脈及肝靜脈等血管壓迫或包繞變窄、“蟲栓”形成甚至血管截?cái)?，肝臟動(dòng)態(tài)CT及MRI增強(qiáng)掃描能清楚顯示病灶與血管關(guān)系；中晚期病灶巨大呈團(tuán)塊樣，邊界不清晰、輪廓不規(guī)整、密度不均勻，病灶內(nèi)部及邊緣可見砂礫樣及蛋殼樣等多種混合形式鈣化，CT較MRI顯示鈣化更敏感。增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化并且由于周圍肝組織的強(qiáng)化效應(yīng)，未強(qiáng)化的病灶輪廓被襯托的更加清晰而出現(xiàn)廓清現(xiàn)象[3]，門靜脈期此現(xiàn)象更突出，病灶邊緣可出現(xiàn)寬帶樣高密度或高信號，稱為“浸潤帶”，姚冰等[4]提出病灶與正常肝組織間存在“邊緣浸潤帶”并且該區(qū)域血流灌注高于病灶中央及周圍肝組織，而且CT血流灌注顯示病灶范圍較普通增強(qiáng)掃描病灶邊界大，因此更能清晰、準(zhǔn)確地觀察病灶浸潤范圍。MRI具有極佳的軟組織分辨力，能夠分析病灶的結(jié)構(gòu)成分，彌散加權(quán)序列(diffusion weighted imaging，DWI)顯示多數(shù)病灶尤其壞死性病灶邊緣出現(xiàn)連續(xù)或不連續(xù)環(huán)狀高信號影，尹桂秀等[5]認(rèn)為此征象與病灶邊緣纖維組織增生限制水分子運(yùn)動(dòng)有關(guān)，并提出肝泡型包蟲病灶邊緣T2WI序列上見囊泡影，有助于與肝癌及其他肝臟占位鑒別。

2 肝泡型包蟲向遠(yuǎn)隔器官的血行轉(zhuǎn)移

HAE浸潤性生長侵及肝內(nèi)血管時(shí)，幼蟲蟲體入血，以內(nèi)殖性和外殖性芽生方式增殖[6]，脫落的增殖芽經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移至全身其他部位，形成肉芽腫，引起胸痛、高顱壓癥等癥狀。

2.1 肺轉(zhuǎn)移性泡型包蟲病及CT表現(xiàn) 血行轉(zhuǎn)移最常見的部位是肺[7]。CT表現(xiàn)以雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣、棉花團(tuán)樣病灶為主，主要分布在雙肺中外帶并以下葉外帶居多，部分病灶與胸膜分界不清或引起胸膜局限性增厚。病灶大小不一，直徑多小于3 cm，邊緣呈淺分葉狀并可見短毛刺，周圍可出現(xiàn)“暈征”，多由于病灶堵塞相應(yīng)小支氣管引起周圍滲出性改變，CT增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化或極少數(shù)僅有輕微強(qiáng)化。病灶中央可出現(xiàn)鈣化、空泡、空洞等特殊征象：病灶中央鈣化形式多樣，可呈沙礫樣、結(jié)節(jié)樣高密度影或模糊點(diǎn)狀、小沙礫樣稍高密度影，典型表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)伴中央點(diǎn)狀高密度，呈典型“靶樣”改變，這一征象對肺轉(zhuǎn)移性泡型包蟲病有一定診斷意義[8]；病灶中央小圓形低密度影，直徑多小于0.5 cm，內(nèi)壁光滑，稱為“空泡征”，多由于肺內(nèi)病灶經(jīng)支氣管與外界相通后呈現(xiàn)的囊性透亮影；空洞多為偏心、厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，洞壁邊緣多見鈣化，空洞多由于泡型棘球蚴蟲卵隨血液到達(dá)肺內(nèi)，囊泡破裂壞死囊液大量溢出，從而導(dǎo)致正常肺組織凝固性壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出后形成[9]。若壞死物質(zhì)排出不完全，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)或洞內(nèi)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)不強(qiáng)化。

2.2 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性泡型包蟲及CT、MRI表現(xiàn) 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅次于肺轉(zhuǎn)移，Algros等[10]報(bào)道顱內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1%～3%，病灶多發(fā)生在幕上，以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域雙側(cè)額頂顳葉皮髓質(zhì)交界區(qū)多見，枕葉、小腦半球、腦干次之，基底節(jié)及丘腦少見。病灶直徑多小于3 cm，CT表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)等、高密度結(jié)節(jié)影，低密度少見，其內(nèi)可見鈣化影，但鈣化出現(xiàn)率明顯低于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，病灶周圍可見大片狀及指狀水腫，占位效應(yīng)明顯；少數(shù)病灶可沿軟腦膜走形分布呈葡萄串樣改變，病灶周圍多見片狀水腫信號，MRI增強(qiáng)掃描病灶呈花環(huán)樣或葡萄串樣強(qiáng)化，水腫區(qū)域不強(qiáng)化。MRI對觀察顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶具有明顯優(yōu)勢，它能清楚顯示小囊泡聚集而成的結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則蜂窩狀混雜信號影，T1WI主要呈等、稍高信號，T2WI及FLAIR呈低信號并其內(nèi)可見多個(gè)長T2小囊泡信號影，CT難以顯示小泡球蚴囊泡，MRI對其檢出具有明顯優(yōu)勢[11]。徐輝等[12]認(rèn)為泡球蚴小囊泡是腦AE病理及影像特征性表現(xiàn)，但由于常規(guī)頭顱MRI掃描層厚較厚，仍不利于微小囊泡病灶的檢出。另外磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)有利于顱內(nèi)泡型包蟲的診斷，DWI反映水分子的微觀隨意運(yùn)動(dòng)，并能測量組織中液體的擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)[13]，從而達(dá)到對疾病的診斷，顱內(nèi)泡型包蟲轉(zhuǎn)移灶DWI序列以高信號為主；高麗娟等[14]提出在b值=1 000 s/mm2時(shí)，病灶實(shí)質(zhì)區(qū)及邊緣1 cm以內(nèi)，ADC值約為(1.164±0.158)、(1.167±0.152)，提示病灶實(shí)質(zhì)區(qū)與病灶周圍0～1 cm區(qū)域同質(zhì)，提示邊緣可能有泡球蚴浸潤。此外磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)對顱內(nèi)泡型包蟲的診斷具有一定幫助，王儉等[15]通過對顱內(nèi)泡型包蟲實(shí)質(zhì)區(qū)及病灶周圍2 cm以內(nèi)區(qū)域1H-MRS研究，發(fā)現(xiàn)兩者均出現(xiàn)NAA/Cr峰值下降，提示病灶周圍未強(qiáng)化腦實(shí)質(zhì)同樣被侵犯，神經(jīng)元的數(shù)量絕對或相對減少可提示病灶邊緣亦有泡球蚴浸潤。DWI及1H-MRS關(guān)于顱內(nèi)病灶邊緣的研究為臨床治療及手術(shù)提供可靠信息。MRI對觀察囊泡大小、數(shù)量及形態(tài)有一定優(yōu)勢，加之MRI多種功能成像的獨(dú)特優(yōu)勢，使MRI成為診斷顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性泡型包蟲病最可靠的檢查方式，但MRI對鈣化不敏感，CT及MRI聯(lián)合應(yīng)用更能了解病灶的特點(diǎn)及生長情況，提高診斷價(jià)值，因此張錦烜等[16]總結(jié)出了CT與MRI相結(jié)合的“兩等和(或)兩高兩低征象”。

2.3 骨轉(zhuǎn)移性泡型包蟲及其影像學(xué)表現(xiàn) 泡型包蟲骨轉(zhuǎn)移少見，多發(fā)生于脊柱及胸骨，脊柱最常見。由于門脈高壓形成后，門-腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放，病灶通過開放的側(cè)支交通逆行到達(dá)椎靜脈叢而侵入椎體，椎體骨質(zhì)呈溶骨樣破壞，周邊見骨質(zhì)硬化并椎旁及腰大肌腫塊形成，缺血或感染后可出現(xiàn)壞死，其內(nèi)可見點(diǎn)狀及圈樣鈣化，MR掃描軟組織內(nèi)小囊泡顯示清晰，骨質(zhì)破壞區(qū)域和周圍軟組織腫塊內(nèi)的囊泡征、圈樣鈣化是診斷骨AE的特異性征象[17]。另外王儉[18]提出磁共振脊髓成像(magnetic resonance myelogram，MRM)比常規(guī)磁共振MRI更清晰顯示包蟲轉(zhuǎn)移骨質(zhì)破壞范圍及椎管阻塞所繼發(fā)的椎旁靜脈擴(kuò)張改變。SPECT顯像雖然在診斷和鑒別診斷骨骼良惡性病變有較高靈敏度、一次檢查可顯示全身骨骼的形態(tài)學(xué)改變及局部骨骼的血液供應(yīng)和代謝變化等特點(diǎn)，并且已廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病的早期診斷和療效觀察，但在包蟲病的診斷中較少應(yīng)用，尤其在骨轉(zhuǎn)移性包蟲病的應(yīng)用更為罕見，其可顯示病變受累部位，但難以判斷其性質(zhì)，目前主要應(yīng)用于多發(fā)性病變的診斷和鑒別診斷。

3 周圍臨近器官浸潤蔓延

泡型棘球蚴蟲在肝內(nèi)形成腫塊并向周圍正常肝實(shí)質(zhì)蔓延，甚至侵及肝臨近器官，右側(cè)腎上腺最常見，包蟲腫塊體積增大，突破肝被膜向右腎隱窩浸潤并累及右側(cè)腎上腺，與右側(cè)腎上腺分界不清或取而代之，右側(cè)腎上腺區(qū)出現(xiàn)團(tuán)狀軟組織腫塊，與肝內(nèi)病灶相連，病灶可出現(xiàn)壞死，CT表現(xiàn)為低密度影，MRI顯示病灶內(nèi)長T1長T2信號影，當(dāng)病灶中央或邊緣出現(xiàn)肝內(nèi)病灶相似鈣化形式時(shí)具有一定診斷依據(jù)。肝頂葉病灶向上生長突破膈肌，進(jìn)而向肺底部侵犯引起肺組織凝固壞死，壞死物排出，形成巨大空洞或引起肺底部肺組織實(shí)變，甚至感染。

4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肝泡型包蟲淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對少見，以肝門淋巴結(jié)及腹膜后大血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化有一定的診斷意義。

5 臨床治療及意義

臨床上肝泡型包蟲發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移已屬于中、晚期，行根治性手術(shù)具有一定難度，應(yīng)先化療及綜合治療，待病情穩(wěn)定或病灶縮小后爭取根治性手術(shù)或有條件考慮行肝移植手術(shù)較為理想[19]。早期患者行根治性手術(shù)效果良好，對泡型包蟲邊緣浸潤帶研究為臨床手術(shù)初步確定了切除界限，有效避免盲目擴(kuò)大切除范圍后肝臟儲(chǔ)備下降所帶來的風(fēng)險(xiǎn)；熟練掌握泡型包蟲肝外轉(zhuǎn)移影像表現(xiàn)，避免因診斷經(jīng)驗(yàn)不足而誤診，造成貽誤治療時(shí)機(jī)的嚴(yán)重后果。

肝臟泡型包蟲病是人畜共患的慢性寄生蟲病，發(fā)病隱匿，嚴(yán)重危害人類的健康，該病治療有一定難度，因此務(wù)必提高警惕，盡量做好一級預(yù)防；在診治與治療過程中應(yīng)密切結(jié)合B超、CT、MR影像特點(diǎn)，依據(jù)臨床癥狀及流行病學(xué)等作出全方位的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移情況，對疾病的治療與預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。

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Research progress on imaging of extrahepatic metastasis of hepatic alveolar echinococcosis.

ZHANG Quan-you, BAO Hai-hua.Imaging Center,Qinghai University Affiliated Hospital,Xining 810000,Qinghai,CHINA

Hepatic alveolar echinococcosis is a serious hazardous disease to human health,which has the invasive and destructive features of liver malignant tumor.It is characterized by insidious onset in early clinicalstage,invasion of blood vessels or lymphatic vessels and extrahepatic metastasis in the late clinical stage,resulting in diseases in other organs.This review aims to summarize and analyze the imaging findings of extrahepatic metastasis of hepatic alveolar echinococcosis,in order to help clinical workers understand hepatic alveolar echinococcosis,make diagnosis early and delay the progression ofthe disease.

Hepatic alveolar echinococcosis(HAE);Extrahepatic;Metastasis;Imaging

R38

A

1003—6350（2017）09—1463—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.030

2016-07-14)

鮑海華。E-mail：baohelen@gmail.com