陳威，常佳豪，朱耀魁

(暨南大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510632)

播散性腹膜平滑肌瘤病一例及文獻復習

陳威，常佳豪，朱耀魁

(暨南大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510632)

播散性腹膜平滑肌瘤病；彌漫性腹膜平滑肌瘤病

播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD)又稱彌漫性腹膜平滑肌瘤病，是一種罕見的良性疾病，主要以盆腹腔遍布大小不一的平滑肌來源的腫瘤為特點，多發(fā)生在生育年齡女性，也有報道發(fā)生于男性、嬰兒甚至是狗[1]，目前文獻報道不足200例。該病有類似惡性腫瘤彌漫生長的方式，術前易誤診，明確診斷依靠術中所見及臨床病理，目前發(fā)病機理未明，治療方式尚未統(tǒng)一。本文報道一例播散性腹膜平滑肌瘤病，并結合相關文獻復習，探討LPD的發(fā)病機理及臨床診療進展。

1 病例簡介

患者女性，26歲，G2P0。2015年3月13日因“停經(jīng)13+2周，腰痛、臀部麻痛1周”入院，平素月經(jīng)規(guī)律，3～7/ 28～32，量中等，色暗紅，無痛經(jīng)，有血塊。2013年在外院行左側闊韌帶肌瘤剔除術，術中情況不詳，術后病理示富細胞平滑肌瘤。既往無口服避孕藥及服用其他激素類藥物史。體格檢查：左、右側腹股溝區(qū)各可觸及一直徑約1 cm淋巴結，質(zhì)硬，活動度差，有壓痛。婦檢：外陰正常，陰道暢，宮頸光滑，質(zhì)軟，左穹窿消失，明顯觸痛，右穹窿變淺，輕度觸痛，子宮增大，雙附件未及明顯異常。實驗室檢查：CA125、CA153、CA199均在正常范圍。入院B超：子宮體積增大，其內(nèi)見一單活胎兒，盆腔左側探及一實性不均質(zhì)光團，大小約101 mm×75 mm×131 mm，內(nèi)回聲凌亂，與子宮下段左側壁、宮頸前壁及陰道上段、膀胱后壁分界不清，CDFI見斑片狀血流信號。入院初步診斷：早孕合并子宮肉瘤？入院后行藥流，因合并尿頻、尿痛予以抗感染治療，并予以腹股溝淋巴結穿刺活檢，病檢示：鏡下見梭形細胞腫瘤，細胞束狀/編織狀排列，無異形?？紤]平滑肌瘤可能性大。于3月23日及4月19日分別予以曲普瑞林肌注，5月8日復查B超包塊縮小至86 mm×62 mm×83 mm。5月12日行腹式盆腔包塊切除術，膀胱鏡下見膀胱后壁腫塊，大小約2 cm×4 cm，邊界清楚。術中見：子宮大小正常，子宮與膀胱間見一直徑約6 cm包塊，分界欠清，包塊上方為膿腔，下份為肌性病灶組織。病理結果示：鏡下見平滑肌纖維增生，部分細胞核不規(guī)則，異形，未見核分裂像，間質(zhì)伴有較明顯的鈣化砂粒體。符合平滑肌瘤的診斷。術后定期監(jiān)測B超發(fā)現(xiàn)子宮前方包塊縮小。2016年3月22日B超：宮頸外口前方及陰道中上段左前壁探及一個實性不均質(zhì)光團，大小約40 mm×28 mm×48 mm，內(nèi)回聲凌亂，與膀胱后壁分界不清，CDFI見樹枝狀血流信號。再次收入院，于4月11日行子宮動脈腫瘤血管栓塞術。4月12日行腹式盆腔包塊切除術，術中見子宮大小正常，左側輸卵管及卵巢包裹于左側盆壁，子宮左側近膀胱頸及陰道前穹窿處捫及直徑約3 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清。分離左側宮旁組織，近左側膀胱頸捫及直徑約2 cm腫塊。因腫瘤壓迫膀胱、左側輸尿管，術中請泌尿外科醫(yī)生同時行左側輸尿管膀胱種植術。術后病理結果示：鏡下見為增生紊亂的平滑肌組織，符合(子宮)平滑肌瘤。免疫組化示：Viment彌漫陽性表達，SMA部分(+)，NSE小灶性(+)，MyD1/CD117/CD34(-)，傾向平滑肌源性的腫瘤。術后予以常規(guī)治療后好轉出院。

2 討論

子宮平滑肌瘤是常見的婦科良性病變，但與其來源相同而生長方式不同的LPD臨床少見。目前該病病因未明，可能由以下幾個方面引起：①遺傳因素，有研究發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤和LPD都存在12、17、8、14等常染色體和X染色體上基因突變，認為這些基因在子宮肌瘤種植和擴散轉變成LPD中起到重要作用[2-3]。同時Wu等[4]發(fā)現(xiàn)一名LPD患者22號染色體基因大范圍缺失，認為這與LPD的發(fā)生及復發(fā)有關。甚至Csatlós等[5]發(fā)現(xiàn)11號染色體上存在可能與子宮肌瘤有關的胰島素樣生長因子-2(IGF-2)，但該因子是否與LPD有關，仍待進一步驗證。②激素影響，LPD的發(fā)生與雌孕激素的增長有關，如長期口服避孕藥、激素替代治療、懷孕、過度刺激卵巢等都是LPD的危險因素，在停止激素暴露后多數(shù)患者能得到明顯改善[6]。本文報道的患者懷孕時肌瘤增長迅速，藥流及使用促性腺激素釋放激素抑制劑后，肌瘤明顯縮小，再一次佐證了這個觀點。但LPD也發(fā)生在男性、嬰兒及絕經(jīng)后婦女，Danikas等[7]在患有LPD的絕經(jīng)后婦女的結節(jié)中發(fā)現(xiàn)黃體生成素(LH)受體增高，他們認為LPD與促性腺激素有關，而不是單純與雌激素有關。③化生，腹膜下間充質(zhì)干細胞是一種具有多分化潛能的干細胞，能在雌激素的刺激下轉化為肌母細胞、肌成纖維細胞、肌纖維母細胞，甚至是蛻膜細胞，因此認為LPD與子宮內(nèi)膜異位癥具有同源性[8-9]。Filomena等[10]發(fā)現(xiàn)LPD肌瘤結節(jié)是由外部的平滑肌組織和內(nèi)部的子宮內(nèi)膜基質(zhì)和腺體所組成的微小子宮，這對LPD的發(fā)生機理和治療具有指導意義。④醫(yī)源性因素，研究發(fā)現(xiàn)LPD患者多數(shù)有子宮肌瘤剔除史或者腹腔鏡下子宮次全切除術等病史，且多與術中使用能量粉碎器有關[11]，殘留的肌瘤組織在腹腔種植后寄生于盆腹膜及腸系膜表面發(fā)生LPD，術中盡量取凈殘留組織并沖洗腹腔可以減少LPD的發(fā)生。本文報道的患者2年前行肌瘤剔除術，術后并發(fā)LPD，與文獻報道相符。

LPD患者一般腫瘤指標正常，影像學無特異性，有時可在B超、CT及MRI上反映出遍布盆腹腔的結節(jié)，無特殊臨床表現(xiàn)及體征，術前誤診率接近100%。臨床可表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、腰酸、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、盆腔壓迫癥狀等，Nappi等[12]報道1例LPD合并紅細胞增多癥的患者，其發(fā)生可能是肌瘤患者體內(nèi)紅細胞生成素增多所致[13]。臨床以急癥就醫(yī)者少見，多因合并卵巢囊腫破裂或蒂扭轉就診，Tan等[14]報道一例因大網(wǎng)膜末端肌瘤急性扭轉導致劇烈腹痛就醫(yī)的患者。本文報道的患者與常規(guī)報道的LPD患者有不同之處，該患者腹腔未發(fā)現(xiàn)播散性腫瘤，腫瘤局限在盆腔，且播散至雙側腹股溝處誤認為腫大的淋巴結。結合患者病史、腫瘤表現(xiàn)、病理結果及治療效果基本上可診斷為LPD。

LPD主要與彌漫性子宮平滑肌瘤病、良性轉移性腹膜平滑肌瘤及子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病鑒別。彌漫性子宮平滑肌瘤病主要以子宮彌漫性、對稱性增大，子宮肌層遍布大小不一、分界不清的平滑肌瘤為特點，肌瘤間多相互融合，與正常子宮肌層無明顯界限[15]。良性轉移性平滑肌瘤通常是指在子宮肌瘤切除術后出現(xiàn)在實質(zhì)器官的、與子宮原發(fā)腫瘤有相似的組織病理學形態(tài)的平滑肌瘤，通常轉移至肺部[16]。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病主要表現(xiàn)為平滑肌瘤沿著靜脈分布，可通過下腔靜脈轉移至肺、心臟等部位，Wang等[17]報道了1例通過PET-CT證實的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病轉移至肺及右心房的病例。

LPD目前尚無統(tǒng)一的治療標準，治療方式的選擇需根據(jù)患者的年齡、生育要求、病變范圍、有無惡變、患者意愿等綜合考慮。可分為保守治療和手術治療。保守治療的方式有：終止妊娠、停止卵巢刺激、藥物性卵巢去勢，以及促性腺激素釋放激素抑制劑、芳香化酶抑制劑、甲羥孕酮、烏利司他[18]等藥物治療，且均有成功的案例報道。手術方式：對于有生育要求的患者可行肌瘤剔除術，對于無生育要求或者懷疑有惡變的患者應盡可能切除大部分病變組織，如子宮、輸卵管、卵巢、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、闌尾等。既往無肌瘤病史及激素暴露的患者，被認為是LPD惡變的高危人群，應更加積極治療并密切隨訪[19]，甚至可以使用阿霉素和卡巴嗪進行化療[20]。

LPD預后良好，術后無需輔以化療及放療，但需密切隨訪。有報道經(jīng)肌瘤剔除術后懷孕的患者[21]。LPD的惡變率為10%[22]，Tun等[23]報道LPD同時合并骨盆平滑肌肉瘤。因此對于近期發(fā)展較快的患者應警惕惡變的可能。我們將繼續(xù)隨訪該患者，觀察患者腫瘤復發(fā)及生育情況。

[1] Al-Talib A,Tulandi T.Pathophysiology and possible iatrogenic ca-use of leiomyomatosis peritonealis disseminata[J].Gynecol ObstetInvest,2010,69(4):239-244.

[2]Miyake T,Enomoto T,Ueda Y,et al.Acase of disseminated peritoneal leiomyo-matosis developing after laparoscopeassisted myomectomy[J].Gynecol Obstet Invest,2009,67(2):96-102.

[3]Ordulu Z,Dal Cin P,Chong WW,etal.Disseminated peritonealle-iomyomatosis after laparoscopic supracervical hysterectomy with characteristic molecular cytogenetic findings of uterine leiomyoma[J].Genes Chromosomes Cancer,2010,49(12):1152-1160.

[4]Wu YT,Wu Y,Chen SC,et al.A Novel Molecular cytogenetic finding of leiomyomatosis peritonealis disseminata[J].Gynecol Obstet Invest,2016,81(2):186-192.

[5]Csatlós E,RigóJ Jr,Laky M,etal.Gene expression patterns of insulin likegrowth factor 2 in human uterine fibroid tissues:a genetic study with clinical correlations[J].Gynecol Obstet Invest,2013,75 (3):185-190.

[6]Heinig J,Neff A,Cirkel U,et al.Recurrent leiomyomatosis peritoneal isdisseminata after hysterectomy and bilateral salpingooophorectomy during combined hormone replacement therapy[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,2003,111(2):216-218.

[7]Danikas D,Goudas VT,Rao CV,et al.Luteinizing hormone receptor expression inleiomyomatosis peritonealis disseminata[J].Obstet Gynecol,2000,95(6 Pt2):1009-1011.

[8]Tavassoli FA,Norris HJ.Peritoneal leiomyomatosis(leiomyomatosis peritonealis disseminata):a clinicopathologic study of 20 cases with ultrastructural observations[J].Int J Gynecol Pathol,1982,1(1): 59-74.

[9]HaberalA,Kayikcioglu F,Caglar GS,etal.Leiomyomatosis peritonealis disseminata presenting with intravascular extension and coexisting with endometriosis:a case report[J].J Reprod Med,2007,52(5): 422-424.

[10]Filomena M,Jesus P,Ricardo M,et al.Leiomyomatosis peritonealis Disseminata associated with endometriosis and Multiple Uterus-Like Mass:report of Two cases[J].Clin Med Insights Case Rep,2012,5: 63-68.

[11]Harris JA,Swenson CW,Uppal S,etal.Practice patterns and postoperative complications before and after US Food and Drug Administration safety communication on power morcellation[J].Am J Obstet Gynecol,2016,214(1):98.e1-98.e13.

[12]Nappi L,Sorrentino F,Angioni S,et al.Leiomyomatosis Peritonealis Disseminata ten years after laparoscopic myomectomy associated with ascites and lymphnodes enlargement:a case report[J].Int J Surg Case Rep,2016,25:1-3.

[13]Yokoyama Y,Shinohara A,Hirokawa M,etal.Erythrocythosis due to anerythropoietin-producing large uterine myoma[J].Gynecol Obstet Invest,2003,56(4):179-183.

[14]Tan CH,Ho BC,ShelatV,etal.Leiomyomatosis peritonealis disseminata present ingas omental torsion[J].Singapore Med J,2012,53 (4):e71-e73.

[15]Chen L,Xiao X,Wang Q,etal.High-intensity focused ultrasound ablation for diffuse uterine leiomyomatosis:A case report[J].Ultrason Sonochem,2015,27:717-721.

[16]Ma H,Cao J.Benign pulmonary metastasizing leiomyoma of the uterus:Acase report[J].Oncol Lett,2015,9(3):1347-1350.

[17]Wang HC,Wang YB,Chen XH,et al.Uterine intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension and pulmonary benign metastases on FDG PETCTA case report[J].Korean J Radiol,2016,17(2): 289-294.

[18]Verguts J,Orye G,Marquette S.Symptom relief of leiomyomatosis peritonealis disseminata with ulipristal acetate[J].Gynecol Surg, 2014,11:57-58.

[19]Bekkers RL,Willemsen WN,Schijf CP,etal.Leiomyomatosis peritonealis disseminata:does malignant transformation occur?A literature review[J].Gynecol Oncol,1999,75(1):158-163.

[20]Lin YC,Wei LH,Shun CT,etal.Disseminated peritonealleiomyomatosis responds to systemic chemotherapy[J].Oncology,2009,76(1): 55-58.

[21]DeAngelis SL,Harris RR,Maiman MA,etAl.Live birth of a normal mature healthy baby by in vitrofertilizationembryo transfer(IVF-ET) after anexploratory laparotomy and multiple myomectomy forleiomyomatosis peritonealis disseminata[J].Fertil Steril,2009,91(5):1956 (e15-e16).

[22]Sharma P,Chaturvedi KU,Gupta R,et al.Leiomyomatosis peritonealis disseminata with malignant change in a post-menopausal woman [J].Gynecol Oncol,2004,95(3):742-745.

[23]Tun AM,Tun NM,Zin Thein K,et al.A Rare Concurrence of Leiomyomatosis Peritonealis Disseminata,Leiomyosarcoma of the Pelvis and Leiomyomatous Nodule of the Liver[J].Case Rep Oncol Med, 2016,2016:3025432.

R738.7

D

1003—6350(2017）09—1531—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.057

2016-12-01)

朱耀魁。E-mail：tzhuyk@jnu.edu.cn