李輝,馬原

·綜 述·

強直性脊柱炎后凸畸形截骨矯形研究進展

李輝,馬原

脊柱炎,強直性; 脊柱后凸； 截骨術(shù)；綜述

強直性脊柱后凸是強直性脊柱炎的嚴重并發(fā)癥，它不僅造成人體嚴重后凸畸形、活動受限、外觀丑陋和人體平視障礙，同時嚴重的后凸造成胸腔和腹腔臟器受壓，腹部肌肉攣縮導(dǎo)致胃腸道消化功能的紊亂和腸系膜上動脈的綜合征，更為嚴重的是造成心理障礙，甚至對生活失去信心[1]。強直性脊柱炎手術(shù)矯正的方式有多種，無論是國內(nèi)還是國外文獻都報道到了有關(guān)強直性脊柱后凸的矯正[2-5]，但對于如何降低手術(shù)截骨的風(fēng)險度，選擇截骨的部位、寬度和截骨的節(jié)段數(shù)問題，截骨后由于脊柱短縮而造成脊髓硬膜的嚴重皺褶，它的緊張度和松弛度的安全范圍，截骨斷端的閉合及如何防止移位及內(nèi)固定的生物力學(xué)、加載負荷的研究成為脊柱外科醫(yī)師值得探討的難題，如果解決了這個難題就能有效降低或避免脊髓損傷的風(fēng)險性，安全有效的矯正強直性脊柱后凸。本文對強直性脊柱炎后凸畸型截骨矯形的研究進展作一綜述如下。

1 傳統(tǒng)的后凸截骨矯形

脊椎截骨術(shù)早期主要應(yīng)用于強直性脊柱炎并發(fā)后凸畸形，強直性脊柱炎是一種以中軸關(guān)節(jié)和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥為主的全身免疫系統(tǒng)疾病，主要癥狀為腰痛，外肘關(guān)節(jié)炎，累及低髂關(guān)節(jié)，脊柱和四肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為脊柱韌帶，椎間盤的鈣化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的增生，最終發(fā)展為骨性強直[6]。強直性脊柱炎后凸畸形只有通過手術(shù)才能矯正畸形。手術(shù)的方式有很多種，下面謹手術(shù)方式的優(yōu)缺點逐一介紹。

截骨(smith-petersen osteotomy，SPO),又叫關(guān)節(jié)突截骨，最早報道見于1945年[7]，手術(shù)操作方法主要切除棘突，椎板以及關(guān)節(jié)突，然后壓縮后柱，使后柱短縮，完成后凸矯正。一般單節(jié)段可獲得10～15°的矯形。由于受到矯形度數(shù)的限制，如果想要得到更大角度的矯形，則要進行多節(jié)段的矯形，該截骨方式優(yōu)點是：(1)手術(shù)操作便捷，截骨量少，術(shù)中出血少。(2)可以雙節(jié)段進行矯正，術(shù)后能使脊柱恢復(fù)到圓滑的生理曲度。缺點是：(1)閉合后柱截骨面后前方椎間隙發(fā)生一定程度的撐開，因而該截骨方式適合于脊柱前柱骨化不嚴重、無明顯椎間隙狹窄以及無病理性骨折段者。(2)因為是在多節(jié)段操作，所以硬脊膜破裂以及冠狀面失衡的發(fā)生率較高。(3)術(shù)后長期融合率較低，會出現(xiàn)矯正度數(shù)丟失的情況。因此，該術(shù)式適用于后凸角度較小，椎間隙狹窄不明顯的病例。

椎弓椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)最早起源于于1949年的“蛋殼技術(shù)”(eggshell procedure)。該方法最早也主要用于脊柱矢狀面上的畸形，后幾經(jīng)改良，最后形成如今的典型截骨方式PSO。該術(shù)式矯正角度最大可達40度，操作主要切除脊柱后方椎板、椎弓根、并楔形切除前方椎體,再閉合后方的截骨面實現(xiàn)前中柱的骨性接觸(bone on bone)，該術(shù)式屬于一種閉合型截骨。在此矯形過程中，矯正的鉸鏈點位于椎體前方骨皮質(zhì)。PSO技術(shù)不僅短縮了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，同時它還使脊柱的前中柱也相應(yīng)短縮。一方面，短縮截骨可使前中柱都可達到截骨面骨性接觸，使脊柱穩(wěn)定性增加，同時遠期脊柱融合率也有所改善，另一方面，如果截骨部位較高(高于腰1水平)，脊椎后柱短縮明顯，必然會造成脊髓形態(tài)上的改變，由于脊髓對牽拉刺激非常敏感，有可能會導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥。PSO術(shù)式的優(yōu)點是矯正度數(shù)較大，由于是閉合截骨，截骨面完全接觸，穩(wěn)定性較好。缺點是：手術(shù)操作多，術(shù)中出血量較大?？赡軙鹕窠?jīng)并發(fā)癥?；谶@些特點，PSO術(shù)式主要適用于后凸平面低、有椎體明顯畸形變的角狀彎曲，而對于那些僵硬的長圓形彎曲，以及重度的后凸畸形[8]，則盡量避免使用該方式進行矯形。

全脊柱切除術(shù)(vertebral column resection, VCR)是指完整切除1個甚至多個脊柱節(jié)段,包括相鄰的椎間盤結(jié)構(gòu)。該手術(shù)主要切除病變椎體，以及椎體后方的棘突，椎板，關(guān)節(jié)突和橫突，由于前中柱椎體被完全切除，必須對切除位置進行鈦籠支撐值骨，保證脊柱的穩(wěn)定性。理論上，VCR技術(shù)完全切除了畸形變的椎體，而且前柱按需要進行重建，可以達到同時矯正矢狀面和冠狀面上畸形的目的?？梢杂糜谥囟群笸够蝃9-10]。但是，VCR技術(shù)術(shù)中及術(shù)后穩(wěn)定性差，出血多，神經(jīng)損傷風(fēng)險高[11]，有文獻報道出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達13.6%，術(shù)中機械系損傷以及缺血性損傷是其主要發(fā)病機制[12]，研究發(fā)現(xiàn)，胸7-胸9是胸腰段手術(shù)脊髓血供損傷發(fā)生的危險區(qū)域[13]，下胸髓的供血主要來自胸7-腰1[14-15]，所以，胸7-胸9截骨矯形手術(shù)產(chǎn)生的神經(jīng)并發(fā)癥較高，可能與上述因素有關(guān)系。因此，基于操作難度大，并發(fā)癥多等問題，該技術(shù)不可能廣泛用于臨床脊柱后凸畸形矯正。該術(shù)式主要應(yīng)用于重度后凸畸形，優(yōu)點是矯形效果明顯，缺點則是手術(shù)操作難度大，創(chuàng)傷重，術(shù)中出血較多，并且易產(chǎn)生神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

3種手術(shù)方式的比較：截骨角度不相同，術(shù)后效果存在差異，并發(fā)癥的發(fā)生也各有不同。首先SPO方式截骨量少，操作難度低，術(shù)中出血少以及并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但是由于每個節(jié)段矯正度數(shù)的限制，使得其矯形效果并不理想，并且有文獻報道術(shù)后有矯形度數(shù)的丟失，僅適用于輕度后凸畸形的患者。PSO方式在矯形度數(shù)上可達到40度，相對于SPO方式有明顯提升，甚至還可行雙節(jié)段的截骨[16]，然而由于其手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間更長，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也較SPO有明顯增加。VCR方式是3種方式中截骨范圍最大的，故矯形度數(shù)也最大，并且適用于側(cè)后凸畸形，但是其復(fù)雜的操作過程，一般的脊柱外科醫(yī)師很難完成，而在出血量，手術(shù)時間和并發(fā)癥的發(fā)生中是最高的。需要慎重選擇。綜上所述，每種方式都有優(yōu)缺點，術(shù)者必須在優(yōu)缺點之間尋求一個平衡，所以個性化的手術(shù)方案制定就變得尤為重要。

2 去松質(zhì)骨化截骨術(shù)

在2011年王巖報道了脊柱去松質(zhì)骨截骨術(shù)(vertebral column decancellation, VCD)治療后凸畸形[17]，該手術(shù)是VCR與PSO的結(jié)合，有學(xué)者認為該手術(shù)是擴大蛋殼技術(shù)[18-19]，手術(shù)主要操作為：切除病變椎體后方棘突，椎小關(guān)節(jié)，椎板以及上下節(jié)段的棘突，然后按照“Y”字方式進行截骨操作，首先經(jīng)椎弓根行楔形截骨，前方頂點位于椎體中后部分，然后行后方閉合，前方張開。該術(shù)式是幾種方法的集合，后方截骨面閉合有助于后期的骨性融合，截骨量較少也相應(yīng)的降低手術(shù)風(fēng)險，有相關(guān)文獻報道[20]，單節(jié)段去松骨化截骨和雙節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨矯正后凸畸形的臨床效果比較中發(fā)現(xiàn)：兩組在截骨角度，術(shù)后各項評分中相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在術(shù)中出血量，手術(shù)時間的比較中有統(tǒng)計學(xué)差異，去松質(zhì)骨化截骨術(shù)組手術(shù)出血量為(1230±608)，經(jīng)椎弓根截骨術(shù)則為(1965±1312)，手術(shù)時間相比前一組為(4.3±0.88)，另一組則為(6.47±1.29)。無論出血量還是手術(shù)時間前者都明顯高于后者，這可能與截骨量，截骨節(jié)段數(shù)目有關(guān)系。

如今臨床上脊柱后凸截骨矯形手術(shù)逐漸發(fā)展成熟，早期的手術(shù)方式存在很大的局限性，矯形度數(shù)也不理想，目前的手術(shù)方式術(shù)后療效雖然有顯著增加，但是手術(shù)的難度增大，創(chuàng)傷加大，并發(fā)癥也有所提高，尤其是血管和神經(jīng)的損傷，利與弊總是一對無法調(diào)和的矛盾，任何手術(shù)方式都有優(yōu)缺點，只有根據(jù)每個患者制定合適的手術(shù)方式才能將風(fēng)險降到最低，并且獲得理想的效果。所以，在擬采用脊柱截骨矯治嚴重脊柱側(cè)凸畸形之前，必須依據(jù)患者后凸畸形程度、嚴重程度、神經(jīng)損害有無和身體情況選擇合適的截骨方式。對于矢狀面cobb角> 50°的患者，可以考慮實施PSO，VCR或VCD技術(shù)。具體的截骨方式需要根據(jù)三維CT重建影像的畸形局部情況并結(jié)合各種截骨方式的優(yōu)缺點來決定。當然，術(shù)者采用自己最熟悉的手術(shù)方法和入路也是非常重要的。另一方面血管并發(fā)癥的控制也十分重要，在進行手術(shù)操作前，適度的控制性降壓，有利于減少術(shù)中出血量。當然，一些術(shù)中操作，如徹底止血，使用骨蠟保護骨創(chuàng)面等也能有效降低出血量。術(shù)中出血主要集中在去除椎管內(nèi)壁和后壁的過程中，硬膜外靜脈出血的控制十分棘手，不論是雙極電凝止血還是紗布填塞都不能很好的控制出血，關(guān)鍵在于去除椎管內(nèi)壁和后壁前，磨鉆有效的打薄殘余骨質(zhì)以方便取出,以減少對硬膜外靜脈叢的干擾和操作時間。術(shù)中自體血回輸?shù)膽?yīng)用也可有效地減少異體血的輸入。

綜上所述，手術(shù)截骨不僅僅是手段，我們在進行脊柱截骨前必須關(guān)心幾個問題：首先患者需要了解截骨矯形的度數(shù)是多少，其次患者的身體狀況是否能夠承受手術(shù)帶來的相關(guān)風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)當作詳細的評估，包括心肺功能，血壓狀況等。最后，手術(shù)能否給患者帶來生活質(zhì)量的提高，所以，在決定脊柱截骨矯形手術(shù)之前，我們一定要清楚，患者需要什么，我們能夠滿足什么。

[1] BRAUN J,BARALIAKOS X, GODOLIAS G,et al. Therapy of ankylosing spondylitis-a review. Part I: Conventional medical treatment and surgical therapy[J].Scandinavian journal of Rheumatology,2005,34(2):97-108.

[2] DEBARGE R,DEMEY G,ROUSSOULY P.Sagittal balance analysis after pedicle subtraction osteotomy in ankylosingspondylitis[J].European Spine Journal,2011,20(5):619-625.

[3] YLDZ F,AKGU lT,EKINCI M,et al.Results of closing wedge osteotomy in the treatment of sagittal imbalance due to ankylosing spondylitis[J].Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica,2015,50(1):63-68.

[4] QIAN BP,JIANG J,QIU Y,et al.Radiographical predictors for postoperative sagittal imbalance in patients with thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis after lumbar pedicle subtraction osteotomy[J].Spine,2013,38(26):E1669-E1675.

[5] WANG MY,BORDON G.Mini-open pedicle subtraction osteotomy as a treatment for severe adult spinal deformities:case series with initial clinical and radiographic outcomes[J].Journal of Neurosurgery:Spine,2016,24(5):769-776.

[6] 程俊杰,李璐兵,馬原,等.椎弓椎體楔形閉合截骨治療強直性脊柱后凸的療效分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015，38(11):1388-1391.

[7] SMITH-PETERSEN MN,LARSON CB,AUFRANC OE.Osteotomy of the spine for correction of flexion deformity in rheumatoid arthritis[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1969,66(1):6-9.

[8] ARUN R,DABKE HV,MEHDIAN H.Comparison of three types of lumbar osteotomy for ankylosing spondylitis:a case series and evolution of a safe technique for instrumented reduction[J].European Spine Journal, 2011,20(12):2252-2260.

[9] SUK SI,KIM JH,KIM WJ,et al.Posterior vertebral column resection for severe spinal deformities[J].Spine,2002,27(21):2374-2382.

[10] OBEID I,BOURGHLI A,BOISSIE RE L,et al.Complex osteotomies vertebral column resection and decancellation[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology,2014,24(1):49-57.

[11] 張濤,陶惠人,黃景輝,等.后路全脊椎截骨治療嚴重僵硬性先天性脊柱畸形神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及其危險因素分析[J].中華外科雜志,2015,53(6)：424-429.

[12] SMITH JS,WANG VY,AMES CP.Vertebral column resection for rigid spinal deformity[J].Neurosurgery,2008,63(3):177-182.

[13] 高梁斌,李佛保,李健,等.胸腰段脊柱后路減壓脊髓血供損傷的解剖機制[J].廣東醫(yī)學(xué),2001,22(11):996-998.

[14] 廉維帥,符偉國,王玉琦,等.Adamkiewicz動脈的解剖與影像[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2011,20(3):245-248.

[15] 辛海燕,李宇,范占明,等.多層螺旋 CT 血管造影顯示Adamkiewicz動脈[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2012,28(9):1659-1663.

[16] CHEN IH,CHIEN JT,YU TC.Transpedicular wedge osteotomy for correction of thoracolumbar kyphosis in ankylosing spondylitis: experience with 78 patients[J].Spine,2001,26(16):E354-E360.

[17] WANG Y,LENKE LG.Vertebral column decancellation for the management of sharp angular spinal deformity[J].European Spine Journal,2011,20(10):1703-1710.

[18] 劉新宇,原所茂,田永昊,等.擴大“蛋殼”結(jié)合閉合-張開技術(shù)治療胸腰椎角狀后凸畸形[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(9):779-783.

[19] 張永剛,王巖,張雪松,等.擴大蛋殼技術(shù)單純后路切除青少年胸腰段半脊椎[J].脊柱外科雜志,2007,5(2):69-72.

[20] 齊鵬,宋凱,張永剛,等.單節(jié)段脊柱去松質(zhì)骨截骨與雙節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨矯正強直性脊柱炎后凸畸形的臨床效果比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(9):775-780.

新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 脊柱外科,新疆 烏魯木齊 830002

李輝(1984-)，男，醫(yī)師，在讀研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.060

R 682.3

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1008-7044(2017)03-0374-03

2016-08-18)