代紅蕾+張改連+李小峰

摘要：目的 探討系統(tǒng)性硬化癥（SSc）胃腸道受累的臨床特點，并比較受累患者與未受累患者之間的差別。方法 回顧性分析78例SSc患者的臨床表現(xiàn)，并對胃腸道受累患者與未受累患者進行比較。結(jié)果 本研究中35例胃腸道受累患者平均發(fā)病年齡為（45±3）歲，43例未受累患者平均發(fā)病年齡為（37±3）歲，受累患者發(fā)病年齡明顯大于未受累患者（P<0.05）。胃腸道受累患者中累及關(guān)節(jié)、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的發(fā)生率顯著高于未受累者（P<0.05）；呼吸系統(tǒng)受累時，胃腸道受累患者肺部爆裂音、肺間質(zhì)病變及胸腔積液的發(fā)生率高于未受累者（P<0.05）。累及心血管系統(tǒng)時，胃腸道受累患者更易出現(xiàn)氣短癥狀（P<0.05）。胃腸道受累者抗核抗體（ANA）陽性率明顯高于未受累者（P<0.05）。3例死亡患者中2例存在嚴(yán)重胃腸道癥狀，且合并多器官功能障礙。結(jié)論 SSc胃腸道受累者發(fā)病年齡較晚，一般在42歲以后；關(guān)節(jié)痛、指（趾）硬化的發(fā)生率高，易累及呼吸系統(tǒng)，包括肺部爆裂音、肺間質(zhì)病變及胸腔積液；易累及心血管系統(tǒng)，突出表現(xiàn)為氣短；嚴(yán)重胃腸道受累的SSc患者易合并多器官受累，預(yù)后差，應(yīng)注意早期診斷、及時治療?？购丝贵w可能與SSc胃腸道受累存在一定相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性硬化?。晃改c道受累；肺間質(zhì)病變

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種以皮膚和多器官纖維化為主要特征的自身免疫性疾病，可累及全身各個器官。胃腸道是最常受累的器官之一，可影響從食管到肛門的任何部位，以胃腸道運動障礙為主，表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流、腹脹及便秘等。早期癥狀輕，往往無自覺癥狀而延誤診治，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸功能紊亂、消化道出血、吸收不良綜合征、腸壁囊樣積氣、假性腸梗阻及穿孔等，本文回顧性分析SSc胃腸道受累患者的臨床特點，并與未受累患者進行比較，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本文收集了2004年1月～2014年1月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院及門診SSc患者共78例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SSc診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[2]及2013年ACR/EULAR系統(tǒng)性硬化癥分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2系統(tǒng)受累的判定

1.2.1胃腸道受累的判定 目前國內(nèi)外尚無SSc胃腸道受累統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究主要據(jù)其癥狀、病史及相關(guān)檢查：①存在反酸及灼燒感、吞咽哽咽感、吞咽困難、早飽、腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘或其他胃腸道不適癥狀；②經(jīng)胃鏡、上消化道造影等證實的食管、胃粘膜病變者；③目前或病程中診斷為胃腸道疾病者。

1.2.2其他系統(tǒng)受累的判定 心血管系統(tǒng)受累：心悸、胸憋、氣短等癥狀及心電圖、心臟超聲檢查異常等呼吸系統(tǒng)受累：咳嗽、氣促等癥狀、肺部異常聽診、超聲及影像學(xué)異常等；皮膚黏膜受累：雷諾現(xiàn)象、皮膚緊硬、指端硬化、肢端潰瘍等；關(guān)節(jié)肌肉受累：關(guān)節(jié)腫、痛、攣縮畸形等；腎臟受累：下肢腫脹、蛋白尿、血尿及尿量減少及腎危象等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組間均數(shù)采用t檢驗，雙側(cè)顯著性界值為0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況 78例患者中，胃腸道受累者35例（44.9%），未受累者43例（55.1%）。全部患者平均發(fā)病年齡（41±2）歲，受累組（45±3）歲，未受累組（37±3）歲，受累組發(fā)病年齡明顯大于未受累組（P<0.05）。全部患者男性14例，女性64例，男女比為1：4.6，病程5個月～50年，平均（92±13）個月。其中胃腸道受累組男性5例，女性30例，男女比為1：6，平均病程（99±19）個月，中位時間36個月；未受累組男性9例，女性34例，男女比為1：3.8，平均病程（86±18）個月，中位時間24個月，兩組間男女性別比例及病程均無顯著性差異。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1胃腸道癥狀 35例胃腸道受累者中，主要表現(xiàn)為反酸、灼燒感14例（17.9%），吞咽困難11例（14.1%），脹氣7例（9.0%），其次為吞咽哽咽感4例（5.1%），腹瀉4例（5.1%），嘔吐3例（3.8%），納差3例（3.8%），便秘2例（2.6%），腹痛2例（2.6%），惡心2例（2.6%），早飽、嘔血、黑便各1例（1.3%）。6例行電子胃鏡檢查，均顯示有食管或胃黏膜的病變；6例行上消化道造影，3例表現(xiàn)為食道壁僵硬、食管收縮無力、胃壁松弛或胃底靜脈曲張，3例未見異常。

2.2.2其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)

2.2.2.1皮膚黏膜 以皮膚緊硬最為常見，主要表現(xiàn)為指（趾）硬化、面部硬化、及掌指近端硬化，其中以指（趾）硬化最多見，共59例，胃腸道受累組31例（88.6%），未受累組28例（65.1%），發(fā)生率兩組間有顯著性差異，且受累組明顯高于未受累組（P<0.05）。其次為面部硬化及掌指近端硬化，雷諾現(xiàn)象也較常見，亦有一部分患者發(fā)生肢端潰瘍，但兩組間均無顯著性差異。

2.2.2.2關(guān)節(jié)肌肉 65例患者存在關(guān)節(jié)肌肉受累，以關(guān)節(jié)痛、腫及攣縮多見。其中關(guān)節(jié)痛37例，受累組22例（62.9%），未受累組15例（34.9%），兩組間有顯著性差異，且胃腸道受累組明顯高于未受累組（P<0.05），關(guān)節(jié)腫及攣縮，兩組間無顯著差異。

2.2.2.3呼吸系統(tǒng) 59例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)受累，胃腸道受累組31例（88.6%），未受累組28例（65.1%），兩組間有顯著性差異，且受累組高于未受累組（P<0.05）。呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn)為活動后氣促及咳嗽，聽診可聞及肺部爆裂音，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓及胸腔積液。其中肺部爆裂音12例，受累組9例（25.7%），未受累組3例（7.0%）；肺間質(zhì)病變37例，受累組21例（60.0%），未受累組16例（37.2%）；58例患者行胸部X線檢查，共4例（6.9%）出現(xiàn)胸腔積液，均為胃腸道受累患者。肺部爆裂音、肺間質(zhì)病變及胸腔積液的發(fā)生率兩組間均有顯著性差異，且胃腸道受累組均明顯高于未受累組（P<0.05）。42例患者測肺動脈壓，共8例發(fā)現(xiàn)有肺動脈高壓，受累組5例（14.3%），未受累組3例（7.0%），兩組間無顯著性差異。

2.2.2.4心血管系統(tǒng) 58例患者存在心血管系統(tǒng)受累，胃腸道受累組30例（85.7%），未受累組28例（65.1%），其發(fā)生率兩組間有顯著性差異，且胃腸道受累組明顯高于未受累組（P<0.05）。心血管系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)主要為心悸、胸憋、氣短等，查體可見血壓升高，檢查可發(fā)現(xiàn)心電圖異常及心臟彩超異常。其中有4例（5.1%）出現(xiàn)氣短癥狀，均為胃腸道受累患者，其發(fā)生率兩組間有顯著性差異，且胃腸道受累組高于未受累組（P<0.05）。64例行心電圖檢查，異常者32例（50.0%），異常表現(xiàn)包括ST段異常、竇速、傳導(dǎo)阻滯、早搏等。42例行心臟彩超檢查，20例存在異常（47.6%），表現(xiàn)包括肺動脈高壓、舒張功能降低、心室肥厚、心包積液等。心電圖及心臟彩超檢查兩組間無差異。

2.2.2.5腎臟 16例患者腎臟受累，主要表現(xiàn)為下肢腫脹、蛋白尿、血尿及尿量減少等。兩組患者均無腎危象發(fā)生。各異常表現(xiàn)兩組間均無顯著性差異。

2.3實驗室免疫學(xué)及常規(guī)檢查 對78例患者行自身抗體的檢測，其中行ANA檢測66例，48例陽性（72.7%），其中胃腸道受累組檢測29例，27例陽性（93.1%），未受累組檢測37例，21例陽性（56.8%），其陽性率兩組間有顯著性差異，且胃腸道受累組明顯高于未受累組（P<0.05）。其他較常見的自身抗體包括抗SSA抗體、抗RNP抗體、RF及抗CCP抗體等。抗Scl-70抗體作為SSc特異性抗體，在本研究中陽性率（1/54）并不高，僅為1.9%。

2.4預(yù)后 78例患者中3例死亡，男性1例，女性2例，平均年齡56歲，平均病程23個月。其中2例伴有嚴(yán)重胃腸道受累，表現(xiàn)為明顯腹脹、吞咽困難或上消化道出血，同時伴有肺動脈高壓、心衰或腎衰等多系統(tǒng)受累。

3討論

系統(tǒng)性硬化病（SSc）作為一種以纖維化為主要特征的自身免疫性疾病，除累及皮膚外，還可累及胃腸道、呼吸、心臟及腎臟等，其中胃腸道最易受累，文獻[1]報道其發(fā)生率可高達98%，本研究為44.9%，仍高于其他系統(tǒng)受累。

本研究中大部分胃腸道受累患者多癥狀明顯，僅有少數(shù)患者癥狀輕微或無癥狀，經(jīng)電子胃腸鏡或消化道造影檢查后發(fā)現(xiàn)，國外有采用高分辨CT、核素掃描以及小腸壓力計等檢測方法[4]，國內(nèi)尚未普及。

本研究中胃腸道未受累組發(fā)病年齡平均為（37±3）歲，最小發(fā)病年齡為34歲，受累組的發(fā)病年齡平均為（45±3）歲，最小發(fā)病年齡為42歲，晚于未受累組。同時呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、指（趾）硬化及關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率顯著高于未受累組。其中呼吸系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、聽診肺部爆裂音，而有文獻報道早期嚴(yán)重胃腸道受累的患者肺間質(zhì)病變的發(fā)生率要低于未受累者，本研究與之不符，胃腸道受累與肺間質(zhì)病變的關(guān)系有待一步證實。心血管系統(tǒng)受累也是SSc較常見的并發(fā)癥，本研究中常見癥狀為心悸、氣短、胸悶及血壓升高，同時一些病例通過心電圖、心臟彩超等檢查發(fā)現(xiàn)。關(guān)節(jié)肌肉受累也是SSc常見的表現(xiàn)，多發(fā)生在SSc疾病早期，是促使患者就醫(yī)的主要原因，本研究中以關(guān)節(jié)痛最為多見，早期不適，增加就醫(yī)機會，也間接促使胃腸道病變的發(fā)現(xiàn)。皮膚緊硬是SSc的特征性表現(xiàn)，本研究中以指（趾）硬化發(fā)生率最高，且胃腸道受累的患者中更易出現(xiàn)。而作為SSc最嚴(yán)重、死亡率極高的并發(fā)癥腎危象，可見于3～10%的患者中，在本研究中未發(fā)現(xiàn)腎危象病例，腎臟受累主要以輕度腎損害及慢性腎功能衰竭為主，可能因相關(guān)病例較少，尚未發(fā)現(xiàn)顯著統(tǒng)計學(xué)差異。綜上可見，胃腸道受累，尤其是嚴(yán)重胃腸道受累的SSc患者更易累及多器官、多系統(tǒng)，增加治療難度，預(yù)后差。

自身抗體的檢測中，ANA陽性率在本研究中為72.7%，國外報道為95%，北京協(xié)和醫(yī)院報道為98.1%[5]，胃腸道受累組顯著高于未受累組，與Nishimagi等研究一致，提示抗核抗體可能與SSc胃腸道受累存在一定相關(guān)性。而抗Scl-70抗體、ACA、抗RNP抗體及RF等在兩組患者均無顯著差異，有文獻報道胃腸道受累的SSc患者ACA的陽性率明顯低于無胃腸道受累者，ACA可降低胃腸道受累的風(fēng)險，而在我們的研究中并未發(fā)現(xiàn)這一特點，需進一步研究證實。

總之，胃腸道受累的SSc患者發(fā)病較晚，一般在42歲以后，多出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、指（趾）硬化，易累及心臟、呼吸系統(tǒng)，多伴有氣短癥狀，查體?？砂l(fā)現(xiàn)肺部爆裂音，影像學(xué)檢查以肺間質(zhì)病變及胸腔積液更多見；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀時，常合并多器官受累，預(yù)后差。抗核抗體可能與SSc胃腸道受累存在一定相關(guān)性。因本研究中樣本數(shù)量較少，可能與國內(nèi)外相關(guān)研究存在一定差異，故上述結(jié)論有待進一步證實。

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編輯/孫杰