孫紅麗+宋永芹+王永霞

摘要：新生兒黃疸因血中游離膽紅素與結(jié)合膽紅素濃度增高導(dǎo)致，游離膽紅素（即未結(jié)合膽紅素在血中未與白蛋白結(jié)合的部分）具有較強(qiáng)的親脂性，能透過細(xì)胞膜，當(dāng)它進(jìn)入腦組織后，可產(chǎn)生膽紅素的毒性作用而致膽紅素腦病。故應(yīng)及早治療，一有黃疸即到醫(yī)院就診可減少后遺癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：新生兒黃疸；核黃疸；臨床分型；危害

新生兒黃疸是臨床上小兒科非常常見的疾病之一，不及時治療很可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重者會導(dǎo)致膽紅素腦病，患兒預(yù)后不好則有后遺癥，如腦癱、智力低下，抽搐甚至威脅到患兒生命[1-2]。所以，不僅是孩子父母在這方面一定要引起重視，臨床醫(yī)生對新生兒黃疸也要高度重視。

1 新生兒黃疸的臨床表現(xiàn)分型

新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀，分為生理性黃疸和病理性黃疸。新生兒黃疸因血中游離膽紅素與結(jié)合膽紅素濃度增高導(dǎo)致，游離膽紅素（即未結(jié)合膽紅素在血中未與白蛋白結(jié)合的部分）具有較強(qiáng)的親脂性，能透過細(xì)胞膜，當(dāng)它進(jìn)入腦組織后，可產(chǎn)生膽紅素的毒性作用而致膽紅素腦病。膽紅素的神經(jīng)毒性作用是阻斷腦細(xì)胞線粒體的氧利用，使腦細(xì)胞的“呼吸”和能量產(chǎn)生受到抑制，從而影響腦的正常功能。所以臨床上通常以血清膽紅素濃度來估計核黃疸的危險性，一般認(rèn)為血清總膽紅素濃度高于342 μmol/L（20 mg/d1）時有發(fā)生膽紅素腦病的危險，但通常要以游離膽紅素的升高為主。

1.1生理性黃疸 生理性黃疸即因血液新生兒肝臟功能未成熟、膽紅素產(chǎn)生過多致膽紅素濃度過高。一般而言，大多新生兒黃疸多于出生后2～3 d產(chǎn)生；足月兒多于2～3 d產(chǎn)生，皮膚呈淺黃，鞏膜藍(lán)為主微帶黃色，小便稍黃，精神及反應(yīng)良好，后可于第4～5 d最明顯，10～14 d消退，此時肝功能檢查未現(xiàn)異常，血清未結(jié)合膽紅素增加；而早產(chǎn)兒生理學(xué)黃疸較足月兒出現(xiàn)更早且膽紅素濃度更高，持續(xù)較久，多可持續(xù)約3～4 w才可消退。

1.2病理性黃疸 此類黃疸多于出生后4～5 d產(chǎn)生，一般多因溶血、膽道閉鎖、肝炎、溶血及代謝性疾病等因素產(chǎn)生，疾病發(fā)展期嚴(yán)重可致“核黃疸”產(chǎn)生，影響治療及預(yù)后質(zhì)量。除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外，導(dǎo)致腦細(xì)胞變性壞死，并發(fā)發(fā)育遲緩，智力障礙、四肢抽搐等，嚴(yán)重的可引起死亡。

對病理性黃疸進(jìn)行病因分析，通過對新生兒黃疸及早進(jìn)行相關(guān)的檢查和臨床觀察，加強(qiáng)新生兒膽紅素監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)病因，進(jìn)行對因治療，可有效地減少膽紅素腦病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，是降低新生兒膽紅素腦病致死率和致殘率的關(guān)鍵。早期新生兒輕度黃疸不會有嚴(yán)重后果，但重度黃疸在早期新生兒可引起膽紅素腦病即核黃疸，核黃疸不僅危及生命，幸存者可因神經(jīng)系統(tǒng)受損終生致殘。因此應(yīng)該對黃疸患兒早期進(jìn)行膽紅素水平動態(tài)監(jiān)測及腦干聽覺誘發(fā)電位檢測。此外，有黃疸的新生兒血糖也低于正常兒血糖水平。家長還是可以通過其他的渠道來進(jìn)行了解，平時日常生活里一定要做好小兒的預(yù)防和治療工作，積極配合醫(yī)生的建議和指導(dǎo)。

1.3病理性黃疸的特點與分型

1.3.1溶血性黃疸 該類型黃疸多因ABO溶血產(chǎn)生，發(fā)病率約為11.9%，胎兒與母體若現(xiàn)血型不合則可致溶血性黃疸產(chǎn)生，可于新生兒出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)后病情逐漸加重。溶血血型多以母體O型，胎兒A/B型較為常見，此類血型引起的黃疸病癥多較嚴(yán)重。而其他血型如母體A，胎兒B/AB，母體B，胎兒A/AB一般于臨床較為少見且此類血型不合所引起的黃疸較輕。

1.3.2感染性黃疸 感染性黃疸病發(fā)多為宮內(nèi)感染，指因病毒或細(xì)菌感染等因素致肝細(xì)胞功能受損致黃疸產(chǎn)生，病毒感染及細(xì)菌感染多以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒及敗血癥黃疸最為常見，除此外，同時還包含有風(fēng)疹病毒、EB病毒等；細(xì)菌感染?？捎谏硇渣S疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。

1.3.3阻塞性黃疸 多因膽道閉鎖等先天性膽道畸形引起，患兒于出生后1～2/3～4 w又現(xiàn)黃疸且呈逐漸加重趨勢，大便呈淺黃色或白陶土色。

1.3.4母乳性黃疸 屬特殊性病理黃疸，該黃疸病發(fā)因素尚未實現(xiàn)明確性研究，就根據(jù)現(xiàn)階段研究結(jié)果可知，少數(shù)母乳喂養(yǎng)新生兒黃疸程度超過正常生理性黃疸，生理性黃疸高峰后黃疸可繼續(xù)加重，膽紅素可達(dá)10～30 mg/dl，若臨床仍實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)，則黃疸需持續(xù)一段高水平狀態(tài)后才可緩慢下降，而若停止母乳喂養(yǎng)48 h，膽紅素即可下降50%左右，下降較為明顯，而若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，則其膽紅素即可迅速上升。

病理性黃疸臨床癥狀較為嚴(yán)重，治療效果及預(yù)后質(zhì)量較差，于患病期不僅可對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，嚴(yán)重可致“核黃疸”產(chǎn)生，有一定病死率，故對于病理性黃疸而言，臨床多以預(yù)防為主，患兒家屬需于臨床密切觀測孩子黃疸變化，若現(xiàn)病理性黃疸，立即就醫(yī)。

2 核黃疸的危害

“核黃疸”又名膽紅素腦病，指新生兒高膽紅素血癥時，未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦基底核，視丘下核、蒼白球等神經(jīng)核被黃染，導(dǎo)致腦性癱瘓。病理性黃疸不論何種原因，嚴(yán)重時均可引起“核黃疸”，其預(yù)后差，除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外，嚴(yán)重的可引起死亡[3]。因此，新生兒病理性黃疸應(yīng)重在預(yù)防，如孕期防止弓形體、風(fēng)疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止敗血癥的發(fā)生；新生兒出生時接種乙肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化，如發(fā)現(xiàn)有病理性黃疸的跡象，應(yīng)及時送醫(yī)院診治。核黃疸后的患兒多數(shù)為手足徐動型腦癱。由于腦基底核等部位神經(jīng)細(xì)胞的變性、壞死，患兒出現(xiàn)錐體外系受損癥狀或體征，及不同程度的智力減退，主要表現(xiàn)為四肢不自主的、無目的，不協(xié)調(diào)的動作，緊張時加重；顏面肌肉、發(fā)音、構(gòu)音器官也受累，表現(xiàn)流口水，咀嚼困難，語言障礙；聽力失常等。

根據(jù)核黃疸的臨床癥狀輕重與血清未結(jié)合膽紅素濃度，日齡等因素有關(guān)。臨床上一般分四期：

2.1警告期 主要表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失等抑制癥狀，也有表現(xiàn)為呼吸暫停、心動過緩，大約經(jīng)過0.5～1 d進(jìn)入痙攣期。

2.2痙攣期 表現(xiàn)為痙攣、肌張力增高、尖叫、眼球震顫、呼吸困難、驚厥或角弓反張等興奮癥狀，早產(chǎn)兒的痙攣等癥狀可以不明顯，經(jīng)治療幸存患兒1～2 d后進(jìn)入恢復(fù)期。

2.3恢復(fù)期 先是吸吮和反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，抽搐緩解，痙攣減輕和消失，此期約持續(xù)2 w。

2.4后遺癥期 一般在生后2～6個月出現(xiàn)，表現(xiàn)為四肢不自主活動，頭軀干扭轉(zhuǎn)，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，哭鬧不安，智力落后，最終發(fā)展為手足徐動型腦癱。核黃疸的主要后遺癥表現(xiàn)為膽紅素腦病四聯(lián)癥：①手足徐動：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作；②眼球運(yùn)動障礙：眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼；③聽覺障礙：耳聾，對高頻音失聽；④牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。此外，也有留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。

綜上所述，新生兒黃疸主要由于溶血所致，母親妊娠后，父母雙方均應(yīng)到醫(yī)院驗血型、G-6PD測定，如母親為O型，父親為A或B型，或任一方G-6PD缺乏，均應(yīng)到有條件的醫(yī)院分娩，分娩后24～72 h內(nèi)密切注意新生兒情況。如新生兒生后（特別是24 h內(nèi)）出現(xiàn)黃疸，即應(yīng)到醫(yī)院就診，如黃疸越來越重，皮膚黃染、蒼白，小便顏色呈紅葡萄酒樣、濃茶樣，尖叫等，為病情危重的表現(xiàn)，應(yīng)馬上搶救，按醫(yī)生指導(dǎo)給予治療，包括光療、換血等。重癥者治療效果差，容易遺留抽搐、智力低下、聽覺障礙、手足徐動等后遺癥，故應(yīng)及早治療，一有黃疸即到醫(yī)院就診可減少后遺癥發(fā)生。 出院后定期到兒童保健門診復(fù)查，檢查小兒生長發(fā)育、智力發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)問題予以治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁國芳，張?zhí)K平，姚丹，等.我國部分地區(qū)新生兒黃疸流行病學(xué)調(diào)查[J].中華兒科雜志，2000，10：105.

[2]李云珠.新生兒膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制與防治研究進(jìn)展[J].新生兒科雜志，2000，10（38）：10.

[3]黃欣，李艷，黃志華.微生態(tài)制劑干預(yù)新生兒黃疸機(jī)制研究[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2002，01（14）：54. 編輯/羅茗柯