孫紅麗+宋永芹+王永霞
摘要:新生兒黃疸因血中游離膽紅素與結(jié)合膽紅素濃度增高導(dǎo)致,游離膽紅素(即未結(jié)合膽紅素在血中未與白蛋白結(jié)合的部分)具有較強(qiáng)的親脂性,能透過細(xì)胞膜,當(dāng)它進(jìn)入腦組織后,可產(chǎn)生膽紅素的毒性作用而致膽紅素腦病。故應(yīng)及早治療,一有黃疸即到醫(yī)院就診可減少后遺癥發(fā)生。
關(guān)鍵詞:新生兒黃疸;核黃疸;臨床分型;危害
新生兒黃疸是臨床上小兒科非常常見的疾病之一,不及時治療很可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥的出現(xiàn),嚴(yán)重者會導(dǎo)致膽紅素腦病,患兒預(yù)后不好則有后遺癥,如腦癱、智力低下,抽搐甚至威脅到患兒生命[1-2]。所以,不僅是孩子父母在這方面一定要引起重視,臨床醫(yī)生對新生兒黃疸也要高度重視。
1 新生兒黃疸的臨床表現(xiàn)分型
新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀,分為生理性黃疸和病理性黃疸。新生兒黃疸因血中游離膽紅素與結(jié)合膽紅素濃度增高導(dǎo)致,游離膽紅素(即未結(jié)合膽紅素在血中未與白蛋白結(jié)合的部分)具有較強(qiáng)的親脂性,能透過細(xì)胞膜,當(dāng)它進(jìn)入腦組織后,可產(chǎn)生膽紅素的毒性作用而致膽紅素腦病。膽紅素的神經(jīng)毒性作用是阻斷腦細(xì)胞線粒體的氧利用,使腦細(xì)胞的“呼吸”和能量產(chǎn)生受到抑制,從而影響腦的正常功能。所以臨床上通常以血清膽紅素濃度來估計核黃疸的危險性,一般認(rèn)為血清總膽紅素濃度高于342 μmol/L(20 mg/d1)時有發(fā)生膽紅素腦病的危險,但通常要以游離膽紅素的升高為主。
1.1生理性黃疸 生理性黃疸即因血液新生兒肝臟功能未成熟、膽紅素產(chǎn)生過多致膽紅素濃度過高。一般而言,大多新生兒黃疸多于出生后2~3 d產(chǎn)生;足月兒多于2~3 d產(chǎn)生,皮膚呈淺黃,鞏膜藍(lán)為主微帶黃色,小便稍黃,精神及反應(yīng)良好,后可于第4~5 d最明顯,10~14 d消退,此時肝功能檢查未現(xiàn)異常,血清未結(jié)合膽紅素增加;而早產(chǎn)兒生理學(xué)黃疸較足月兒出現(xiàn)更早且膽紅素濃度更高,持續(xù)較久,多可持續(xù)約3~4 w才可消退。
1.2病理性黃疸 此類黃疸多于出生后4~5 d產(chǎn)生,一般多因溶血、膽道閉鎖、肝炎、溶血及代謝性疾病等因素產(chǎn)生,疾病發(fā)展期嚴(yán)重可致“核黃疸”產(chǎn)生,影響治療及預(yù)后質(zhì)量。除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外,導(dǎo)致腦細(xì)胞變性壞死,并發(fā)發(fā)育遲緩,智力障礙、四肢抽搐等,嚴(yán)重的可引起死亡。
對病理性黃疸進(jìn)行病因分析,通過對新生兒黃疸及早進(jìn)行相關(guān)的檢查和臨床觀察,加強(qiáng)新生兒膽紅素監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)病因,進(jìn)行對因治療,可有效地減少膽紅素腦病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,是降低新生兒膽紅素腦病致死率和致殘率的關(guān)鍵。早期新生兒輕度黃疸不會有嚴(yán)重后果,但重度黃疸在早期新生兒可引起膽紅素腦病即核黃疸,核黃疸不僅危及生命,幸存者可因神經(jīng)系統(tǒng)受損終生致殘。因此應(yīng)該對黃疸患兒早期進(jìn)行膽紅素水平動態(tài)監(jiān)測及腦干聽覺誘發(fā)電位檢測。此外,有黃疸的新生兒血糖也低于正常兒血糖水平。家長還是可以通過其他的渠道來進(jìn)行了解,平時日常生活里一定要做好小兒的預(yù)防和治療工作,積極配合醫(yī)生的建議和指導(dǎo)。
1.3病理性黃疸的特點與分型
1.3.1溶血性黃疸 該類型黃疸多因ABO溶血產(chǎn)生,發(fā)病率約為11.9%,胎兒與母體若現(xiàn)血型不合則可致溶血性黃疸產(chǎn)生,可于新生兒出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)后病情逐漸加重。溶血血型多以母體O型,胎兒A/B型較為常見,此類血型引起的黃疸病癥多較嚴(yán)重。而其他血型如母體A,胎兒B/AB,母體B,胎兒A/AB一般于臨床較為少見且此類血型不合所引起的黃疸較輕。
1.3.2感染性黃疸 感染性黃疸病發(fā)多為宮內(nèi)感染,指因病毒或細(xì)菌感染等因素致肝細(xì)胞功能受損致黃疸產(chǎn)生,病毒感染及細(xì)菌感染多以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒及敗血癥黃疸最為常見,除此外,同時還包含有風(fēng)疹病毒、EB病毒等;細(xì)菌感染??捎谏硇渣S疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。
1.3.3阻塞性黃疸 多因膽道閉鎖等先天性膽道畸形引起,患兒于出生后1~2/3~4 w又現(xiàn)黃疸且呈逐漸加重趨勢,大便呈淺黃色或白陶土色。
1.3.4母乳性黃疸 屬特殊性病理黃疸,該黃疸病發(fā)因素尚未實現(xiàn)明確性研究,就根據(jù)現(xiàn)階段研究結(jié)果可知,少數(shù)母乳喂養(yǎng)新生兒黃疸程度超過正常生理性黃疸,生理性黃疸高峰后黃疸可繼續(xù)加重,膽紅素可達(dá)10~30 mg/dl,若臨床仍實現(xiàn)母乳喂養(yǎng),則黃疸需持續(xù)一段高水平狀態(tài)后才可緩慢下降,而若停止母乳喂養(yǎng)48 h,膽紅素即可下降50%左右,下降較為明顯,而若繼續(xù)母乳喂養(yǎng),則其膽紅素即可迅速上升。
病理性黃疸臨床癥狀較為嚴(yán)重,治療效果及預(yù)后質(zhì)量較差,于患病期不僅可對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害,嚴(yán)重可致“核黃疸”產(chǎn)生,有一定病死率,故對于病理性黃疸而言,臨床多以預(yù)防為主,患兒家屬需于臨床密切觀測孩子黃疸變化,若現(xiàn)病理性黃疸,立即就醫(yī)。
2 核黃疸的危害
“核黃疸”又名膽紅素腦病,指新生兒高膽紅素血癥時,未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障,損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),大腦基底核,視丘下核、蒼白球等神經(jīng)核被黃染,導(dǎo)致腦性癱瘓。病理性黃疸不論何種原因,嚴(yán)重時均可引起“核黃疸”,其預(yù)后差,除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外,嚴(yán)重的可引起死亡[3]。因此,新生兒病理性黃疸應(yīng)重在預(yù)防,如孕期防止弓形體、風(fēng)疹病毒的感染,尤其是在孕早期防止病毒感染;出生后防止敗血癥的發(fā)生;新生兒出生時接種乙肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化,如發(fā)現(xiàn)有病理性黃疸的跡象,應(yīng)及時送醫(yī)院診治。核黃疸后的患兒多數(shù)為手足徐動型腦癱。由于腦基底核等部位神經(jīng)細(xì)胞的變性、壞死,患兒出現(xiàn)錐體外系受損癥狀或體征,及不同程度的智力減退,主要表現(xiàn)為四肢不自主的、無目的,不協(xié)調(diào)的動作,緊張時加重;顏面肌肉、發(fā)音、構(gòu)音器官也受累,表現(xiàn)流口水,咀嚼困難,語言障礙;聽力失常等。
根據(jù)核黃疸的臨床癥狀輕重與血清未結(jié)合膽紅素濃度,日齡等因素有關(guān)。臨床上一般分四期:
2.1警告期 主要表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失等抑制癥狀,也有表現(xiàn)為呼吸暫停、心動過緩,大約經(jīng)過0.5~1 d進(jìn)入痙攣期。
2.2痙攣期 表現(xiàn)為痙攣、肌張力增高、尖叫、眼球震顫、呼吸困難、驚厥或角弓反張等興奮癥狀,早產(chǎn)兒的痙攣等癥狀可以不明顯,經(jīng)治療幸存患兒1~2 d后進(jìn)入恢復(fù)期。
2.3恢復(fù)期 先是吸吮和反應(yīng)逐漸恢復(fù),繼而呼吸好轉(zhuǎn),抽搐緩解,痙攣減輕和消失,此期約持續(xù)2 w。
2.4后遺癥期 一般在生后2~6個月出現(xiàn),表現(xiàn)為四肢不自主活動,頭軀干扭轉(zhuǎn),眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視,聽覺障礙,牙釉質(zhì)發(fā)育不全,哭鬧不安,智力落后,最終發(fā)展為手足徐動型腦癱。核黃疸的主要后遺癥表現(xiàn)為膽紅素腦病四聯(lián)癥:①手足徐動:經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作;②眼球運(yùn)動障礙:眼球向上轉(zhuǎn)動障礙,形成落日眼;③聽覺障礙:耳聾,對高頻音失聽;④牙釉質(zhì)發(fā)育不良:牙呈綠色或深褐色。此外,也有留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。
綜上所述,新生兒黃疸主要由于溶血所致,母親妊娠后,父母雙方均應(yīng)到醫(yī)院驗血型、G-6PD測定,如母親為O型,父親為A或B型,或任一方G-6PD缺乏,均應(yīng)到有條件的醫(yī)院分娩,分娩后24~72 h內(nèi)密切注意新生兒情況。如新生兒生后(特別是24 h內(nèi))出現(xiàn)黃疸,即應(yīng)到醫(yī)院就診,如黃疸越來越重,皮膚黃染、蒼白,小便顏色呈紅葡萄酒樣、濃茶樣,尖叫等,為病情危重的表現(xiàn),應(yīng)馬上搶救,按醫(yī)生指導(dǎo)給予治療,包括光療、換血等。重癥者治療效果差,容易遺留抽搐、智力低下、聽覺障礙、手足徐動等后遺癥,故應(yīng)及早治療,一有黃疸即到醫(yī)院就診可減少后遺癥發(fā)生。 出院后定期到兒童保健門診復(fù)查,檢查小兒生長發(fā)育、智力發(fā)育情況,及時發(fā)現(xiàn)問題予以治療。
參考文獻(xiàn):
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