湯玲玲 吳佳悅

肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸護(hù)理進(jìn)展

湯玲玲 吳佳悅

乳糜胸是指淋巴液在胸腔內(nèi)的異常積聚，通常是因胸導(dǎo)管或其較大屬支破裂而使胸導(dǎo)管液進(jìn)入胸腔。胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液通常主要是來(lái)自腸道的乳糜，因乳糜富含經(jīng)腸上皮吸收的脂肪及其消化產(chǎn)物而使其呈現(xiàn)特征性的乳白色。乳糜胸較為罕見(jiàn)，但嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[1]。乳糜胸病因較多，包括先天性、創(chuàng)傷性、手術(shù)、診斷性操作、腫瘤性、其他(包括特發(fā)性)等，其中手術(shù)所致約占25%[2]。Doerr等[3]報(bào)道109例創(chuàng)傷性乳糜胸中有13例為肺癌手術(shù)所致，胸腔鏡下(VATS)肺癌根治術(shù)后乳糜胸盡管比較少見(jiàn)，但被認(rèn)為是胸外科手術(shù)的一個(gè)潛在并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道肺癌術(shù)后發(fā)生率為0.17%～3.10%[4-5]，而國(guó)外報(bào)道為0.65%～2.40%[6-7]。通常是由于術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致，縱隔淋巴結(jié)清掃是肺切除術(shù)并發(fā)乳糜胸的首要原因(特別是在清掃隆凸下或主動(dòng)脈下縱隔淋巴結(jié)時(shí))[2]。現(xiàn)將肺癌術(shù)后乳糜胸的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 診斷及臨床表現(xiàn)

乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后1～7 d，對(duì)于肺癌根治性切除+淋巴結(jié)清掃或術(shù)中操作與胸導(dǎo)管關(guān)系密切的患者，術(shù)后3 d出現(xiàn)胸膜腔積液量異常增多或無(wú)明顯減少，排除滲血和感染者或胸腔引流液顏色改變呈動(dòng)態(tài)變化的患者應(yīng)警惕乳糜胸的可能。應(yīng)立即將胸腔積液送實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行乳糜試驗(yàn)，必要時(shí)口服或胃管內(nèi)注入乳油后乳糜定性試驗(yàn)。乳糜胸的伴隨癥狀為患者出現(xiàn)胸悶、氣急、脈快等[8-9]。思源等[10]認(rèn)為一旦確診為乳糜胸，應(yīng)給予禁食、抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。丁鳳[11]、張紅兵等[12]認(rèn)為后續(xù)應(yīng)觀(guān)察用藥反應(yīng)，引流液顏色、性質(zhì)及數(shù)天后患者引流量是否呈逐漸減少趨勢(shì)，做好記錄，注意引流管周?chē)つw情況，如出現(xiàn)發(fā)紅、 腫脹、 疼痛等現(xiàn)象，可用百多邦或碘伏局部涂擦，每日3次，5 d為1個(gè)療程，能起到局部消炎的作用[13]。

2 護(hù) 理

對(duì)肺癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的護(hù)理主要包括心理護(hù)理、飲食調(diào)節(jié)、胸腔閉式引流的護(hù)理、呼吸道的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理以及胸腔灌注的護(hù)理。

2.1 心理護(hù)理 吳秋霞[8]、邵榮雅等[9]研究發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)乳糜胸后，大多因住院時(shí)間長(zhǎng)而致精神較緊張，常常因擔(dān)心預(yù)后而感到悲觀(guān)失望、焦慮、無(wú)助、恐懼等。因此，護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致耐心地向患者解釋禁食的必要性及意義，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。吳秋霞[8]認(rèn)為對(duì)于發(fā)生乳糜胸的患者，護(hù)理人員應(yīng)充分理解，并耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，加強(qiáng)與患者溝通，了解其心理動(dòng)態(tài)，有效地開(kāi)導(dǎo)患者，并為其解除不良情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的信賴(lài)與合作。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心患者。

2.2 飲食調(diào)節(jié) 術(shù)后乳糜胸首選保守治療，而飲食控制被認(rèn)為是目前治療乳糜胸最有效的保守治療方法之一。Bryant等[7]的研究中，90%的肺癌術(shù)后乳糜胸患者可經(jīng)以飲食控制為主的綜合保守治療治愈。飲食控制包括禁食合并靜脈營(yíng)養(yǎng)和低脂飲食兩種方法[1]。Cho等[6]的研究發(fā)現(xiàn)禁食作為乳糜胸患者飲食控制的重要方法，可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來(lái)源，間接減少腸道對(duì)乳糜顆粒的吸收，從而達(dá)到減少乳糜液生成量、促進(jìn)破裂口愈合的目的。Cho等[6]的研究表明，護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況制定禁食時(shí)間，術(shù)后患者全部禁食1周；有明顯胸導(dǎo)管損傷的患者全部禁食2周，有效再禁食2周。禁食期間要按醫(yī)囑及時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)、白蛋白、脂肪乳、氨基酸，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂和機(jī)能衰竭。Church等[14]、Akin等[15]研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持首選采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，觀(guān)察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。陳碧慧等[16]認(rèn)為在配置靜脈營(yíng)養(yǎng)劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，輸注腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)特別注意對(duì)外周血管的保護(hù)，盡量選用中心靜脈。靜脈留置針處每天消毒1次，并更換無(wú)菌敷料貼，可運(yùn)用微量輸液泵控制補(bǔ)液速度，需16～24 h內(nèi)輸完，避免引起酸中毒和肺水腫等。同時(shí)加強(qiáng)輸液巡視，在應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)防止高滲營(yíng)養(yǎng)液外滲引起靜脈炎、局部組織高滲性壞死。Cho等[6]研究表明，恢復(fù)飲食時(shí)，開(kāi)始給予低脂飲食，可采用中鏈甘油三脂膳食，這種膳食不經(jīng)脂化，口服后可直接進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)被吸收，而不進(jìn)入腸乳糜管，所以不僅能維持營(yíng)養(yǎng)，而且能降低胸導(dǎo)管乳糜流量，利于破口的愈合。Akin等[15]認(rèn)為因乳糜液中含有大量的蛋白質(zhì)、脂肪、脂溶性維生素、糖、電解質(zhì)等各種營(yíng)養(yǎng)成分，故低脂飲食1周后，無(wú)乳糜液引出者可恢復(fù)正常飲食，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，以補(bǔ)充丟失，維持身體營(yíng)養(yǎng)的需要，但在確認(rèn)無(wú)乳糜液引出時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心，避免恢復(fù)飲食后胸導(dǎo)管內(nèi)壓力增高后再發(fā)乳糜胸。目前報(bào)道，唯一成功用于治療乳糜胸的藥物為生長(zhǎng)抑素及其人工合成擬似物奧曲肽，生長(zhǎng)抑素是一種多肽荷爾蒙，對(duì)胃腸道、胰腺及內(nèi)分泌功能有強(qiáng)力抑制效果，降低前腸分泌量，從而減少進(jìn)入胸導(dǎo)管的液體量和蛋白質(zhì)含量，減少乳糜液的生成和漏出，以促進(jìn)乳糜瘺的自行愈合[17]。國(guó)外有個(gè)案報(bào)道生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物對(duì)肺癌術(shù)后乳糜胸治療效果較好[18-19]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道生長(zhǎng)抑素可以縮短病程[20]。在Bryant等[7]的研究中，所有患者均每8 h 1次皮下注射生長(zhǎng)抑素200 μg，輔助飲食調(diào)節(jié)治療，但沒(méi)有單獨(dú)研究其療效。在藥物注射時(shí)應(yīng)注意劑量的正確性，避免引起過(guò)量注射所致的副作用。

2.3 胸腔閉式引流的護(hù)理 胸腔閉式引流是乳糜胸保守治療中除飲食調(diào)節(jié)外的另一重要方法，Doerr等[3]認(rèn)為由于乳糜液中含有大量的血漿、脂肪、淋巴細(xì)胞等是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，因此，保持胸腔引流管的通暢，防止逆行性感染尤為重要。同時(shí)，保持胸腔引流通暢，可以緩解漏出液對(duì)肺的壓迫，促進(jìn)肺復(fù)張，并可監(jiān)測(cè)胸腔引流液的外觀(guān)及量的變化，了解病情的進(jìn)展情況。張紅兵等[12]認(rèn)為護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)協(xié)助患者采取半坐臥位，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，使胸腔積液利于引流，促進(jìn)肺復(fù)張；并定期觀(guān)察胸腔引流管水柱波動(dòng)范圍、引流管引流狀況是否流暢；同時(shí)，定期以離心方向擠捏胸腔引流管，防止血凝塊堵塞引流管。

2.4 呼吸道的護(hù)理 護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)使患者保持呼吸道通暢，給予患者持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～3 L/min，術(shù)后6 h給予半臥位。同時(shí)，鼓勵(lì)患者每小時(shí)進(jìn)行有效咳嗽并做深呼吸5～6次，咳嗽時(shí)用手按壓住切口部位以減輕疼痛。劉思源等[10]主張遵醫(yī)囑予霧化吸入2次/日，定時(shí)翻身叩背，以盡早排出肺內(nèi)痰液和胸腔內(nèi)積血、積液，使胸腔內(nèi)積氣和積液盡早排除，防止肺不張。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 應(yīng)每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保證口腔清潔。保持床鋪平整干燥，預(yù)防壓瘡。每天活動(dòng)四肢，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

2.6 胸腔灌注的護(hù)理 乳糜胸的愈合可能不是淋巴管自身愈合，而是周?chē)啬で婚]鎖的結(jié)果，國(guó)外研究報(bào)道胸腔灌注化學(xué)性粘連劑可增加保守治療的成功率，降低手術(shù)率[6,14]，包括抗生素(四環(huán)素、多西環(huán)素)、抗腫瘤制劑(博來(lái)霉素)、生物修飾劑(OK-432、干擾素、白介素)、高滲葡萄糖及滑石粉等[2,18]。徐曉遷等[21]使用的是在充分引流的情況下以50%葡萄糖溶液作為粘連劑進(jìn)行胸腔灌注，以引起無(wú)菌性、化學(xué)性胸膜反應(yīng)促進(jìn)臟壁層胸膜粘連，從而有利于胸導(dǎo)管瘺口的愈合。操作中應(yīng)用50 ml 注射器注入2次，每次注入后夾管2 h，再指導(dǎo)患者左右翻身變換體位后再開(kāi)放引流，這樣有利于粘連劑充分灌注，灌注后囑患者限制活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，減少乳糜液的流動(dòng)，以促進(jìn)瘺口的修復(fù)。

3 展 望

乳糜胸是肺癌術(shù)后少見(jiàn)但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，若沒(méi)有得到及時(shí)、有效的處理，可危及生命。在醫(yī)師診療的同時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者的護(hù)理也起到了重要的作用。通過(guò)對(duì)保守治療的護(hù)理，包括對(duì)飲食控制的管理、充足營(yíng)養(yǎng)的支持、規(guī)范的粘連劑使用操作、胸腔閉式引流的護(hù)理、用藥護(hù)理以及呼吸道的管理等，可有效促進(jìn)乳糜胸的愈合，降低再次手術(shù)的概率，促進(jìn)患者康復(fù)。但除外常規(guī)的胸外科護(hù)理之外，護(hù)理人員還需掌握乳糜胸發(fā)生的原因、好發(fā)的時(shí)間、典型的臨床表現(xiàn)，以便協(xié)助醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)乳糜胸，并及時(shí)更新國(guó)內(nèi)及國(guó)際上乳糜胸保守治療新方法，緊跟臨床，拓寬視野。

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(本文編輯 崔蘭英)

233400 上海市 上海市肺科醫(yī)院呼吸科

湯玲玲:女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.011

2017-04-26)