譚 艷

不同視角對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引護理的安全保障的感知

譚 艷

目的:探討不同視角下對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的感知，探討最具安全保障的護理方法。方法:選取2017年1～5月我院神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者41例(已停止氣管插管或氣管切開的清醒在院患者)及其家屬、專業(yè)護士，制定半結構式深度訪談問卷并進行訪談。最終分類收集訪談資料，并進行相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析。結果: 患者及其家屬、專業(yè)護士不同角度對人工氣道內(nèi)吸引及護理多個方面的感知存在差異。 結論: 通過調(diào)查醫(yī)護人員、患者及家屬不同視角對重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的感知，能夠全面了解在不同護理方面，不同護理方法對不同人群的切身感受，從而有利于建立一個對于醫(yī)護人員及患者均最佳的護理體系。

不同視角；重型顱腦損傷；人工氣道內(nèi)吸引；吸痰術；安全保障

優(yōu)良的護理技術是提高患者滿意度的基礎[1]?，F(xiàn)代護理工作日趨復雜，諸多是病癥較重且經(jīng)過較復雜手術后陷入昏迷必須在重癥監(jiān)護室接受觀察，且需要較長時間恢復的患者，就需要比普通病房更為細致、周全且專業(yè)的日常護理。重型顱腦損傷患者就是其中的一種。如果顱腦因不同因素、不同程度的外力導致嚴重損傷，患者通常會伴隨惡心、嘔吐等不良癥狀，再加上患者口腔、呼吸道等部位的正常分泌物(唾液、痰液)，患者的呼吸道可能會被嘔吐物及各種分泌物堵塞[2]。然而，在救治過程中，絕大多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，患者的正常吞咽及咳嗽反射幾乎喪失，患者的氣管無法疏通，導致呼吸不暢甚至窒息[3]。為了為搶救贏得更多的時間，保持患者與外界的正常氣體交換是必不可少的條件之一。因此，現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)明了人工氣道內(nèi)吸引即吸痰術來緩解由于氣道阻塞導致機體的缺氧狀態(tài)?，F(xiàn)如今人工氣道內(nèi)吸引作為一項維持患者呼吸通暢而有效、及時提升生命質量的侵入性操作，已廣泛運用于各醫(yī)院，尤其針對重型顱腦損傷患者[4]。然而，目前研究較少關注重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的實施者、體驗者、家屬等多視角安全感知的質性研究。在通過調(diào)查2017年1～5月在同一家三甲醫(yī)院神經(jīng)外科的重型顱腦損傷的41例患者(已停止氣管插管或氣管切開的清醒在院患者)及其家屬、專業(yè)護士對其人工氣道內(nèi)吸引安全感知，能夠促進現(xiàn)存的人工氣道護理安全管理模式的日臻完善，輔助人工氣道內(nèi)吸引安全裝置的更進，從而減輕患者的不適體驗。

1 臨床資料

選擇2017年1～5月在同一家三甲醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者41例，男27例，女14例。年齡5～69歲，平均年齡(48.21±11.32)歲。術后住院14～33 d，平均(22.10±3.52)d。按照GCS標準評分:2～5分11例，6～8分27例，9分及以上3例。在建立人工氣道時，根據(jù)患者的具體病情，選擇氣管插管(經(jīng)口、鼻將與呼吸機相連的導管插入至患者氣管的指定位置)31例，選擇氣管切開(用手術刀將患者的頸部最上方開一個小口，插入與呼吸機相連的導管)10例。術后所有患者經(jīng)過相應專業(yè)護士的認真、細致護理，均身體狀態(tài)良好，未發(fā)生相關頸部切口、呼吸道及肺部的感染，也未有因吸痰不及時導致氣道阻塞的情況發(fā)生。

2 護理方式

2.1 基礎護理 (1)病房環(huán)境的調(diào)節(jié)。病房溫度19～22 ℃，濕度保持在55%～65%為患者認為最舒適環(huán)境。(2)根據(jù)季節(jié)和室外溫度的變化，在每日上午、下午分別選擇15～30 min進行日常通風，若患者意識清醒且有能力與醫(yī)護人員交流，則應通過各種方式詢問患者感受，保持患者的舒適。(3)使用病房內(nèi)安裝的消毒裝置，定時進行每日3次的室內(nèi)消毒，并觀察空氣檢測裝置顯示數(shù)據(jù)是否符合病房消毒標準。另外，為不影響患者食欲，消毒時間應避開患者進食時間。(4)如若條件允許，重型顱腦損傷患者進行人工氣道內(nèi)吸引應盡可能采取“一患一室”的住院標準。若條件不允許，則應盡可能將每一位患者分隔開來護理，避免可能造成的交叉感染。應嚴格把握家屬探視人數(shù)和時間，家屬進入病房前，也應進行嚴格消毒，方可入內(nèi)。(5)醫(yī)護人員在護理操作上應嚴格遵照無菌操作規(guī)程。在進入病房前、離開病房后均進行細致的全身消毒(尤其是時常接觸患者的手臂等部位)。在醫(yī)療用具方面，嚴格遵守“專人專具”的標準，保證護理用具一用一洗一消毒，對于需要更換的用具或一次性用具，應及時帶出病房并拋棄，并做好相應的護理記錄[5]。(6)患者的全身護理?；颊咝g后身體較弱，相關指標不穩(wěn)定。因此，為了避免身體挪動對術后患者造成二次傷害，建議醫(yī)護人員在患者身體狀況沒有發(fā)生較大變化的情況下，在24 h內(nèi)盡量避免患者體位改變[6]。待患者病情穩(wěn)定后，調(diào)高床頭，使患者處于半臥位，此體位有助于顱腦切口的恢復，且可以避免胃內(nèi)食物倒流至呼吸道造成的堵塞。具體的病床調(diào)節(jié)角度應與患者溝通并及時調(diào)整?；颊卟∏榉€(wěn)定后，醫(yī)護人員應對患者進行全身性的被動活動護理，促進患者的康復。被動活動包括叩背、全身性按摩等。叩背要求醫(yī)護人員動作緩慢而輕柔，用指背(不可用指關節(jié))從上至下叩擊患者氣管及肺部，促進阻塞于氣管中的痰液排出。叩擊頻率、力道要穩(wěn)定，不可忽快忽慢，忽輕忽重，具體叩擊力度也需根據(jù)患者具體需求而定。適時地叩背對于吸痰過程也有一定作用，該護理技術需要進行相應的培訓。(7)口腔護理。根據(jù)患者及醫(yī)護人員的反饋，認為一日3次的口腔護理最為合適，且口腔護理時間安排在患者進食后30 min較為適宜。漱口液的選擇是患者較為重視的部分，在達到清潔效果的前提下，應選擇對口腔傷害最小、異味最輕的漱口液，避免因漱口液對患者造成不適感。

2.2 氣管切口護理 在日常的患者身體狀況檢查中，氣管切口是患者暴露于外表面、能直接觀察到其變化，又最易發(fā)生感染的部位。醫(yī)護人員在工作中，應時常觀察氣管切口部位是否有出血、紅腫，以及異常分泌物出現(xiàn)。倘若有以上幾種現(xiàn)象發(fā)生，則應該立即通知醫(yī)師，并用外敷的方式將抗生素敷在切口表面，并按時換藥。為了防止感染的發(fā)生，應時刻保持切口外敷物的潔凈、干燥，否則潮濕的外敷物更容易導致細菌的滋生。干燥的外敷物也能夠增加患者的舒適感。為了防止內(nèi)分泌物導致切口的感染，應及時更換粘有氣管分泌物的套管。

2.3 人工氣道濕化護理 人體上呼吸道(鼻、咽、喉等部位)具有對吸入氣體加熱、加濕的作用，使進入氣管的氣體基本與氣管環(huán)境相符，氣管受到保護。人工氣道使用使人體上呼吸道的功能受到限制，進入氣管的氣體干燥，呼吸過程中帶走大量水分。氣管的干燥程度與肺部感染發(fā)生率呈正相關，因此，人工氣道必須進行濕化護理。保持病房相對的高濕度就是一種基礎的濕化方法。另外，主要采取濕化液間歇性滴注和濕化液霧化后持續(xù)推注兩種方式進行氣管的直接濕化。在濕化液種類的選擇中，0.45%氯化鈉溶液效果最佳。該液體基本與人體體液相近，不會對氣管產(chǎn)生刺激，患者基本無不適感覺，不會引起患者咳嗽反應，為患者所接受。氣道濕化方法的選擇中，霧化液體持續(xù)推注方法具有易于控制、刺激性小等優(yōu)點，更受醫(yī)護人員推崇，也更易被患者接受。另有資料顯示[6]，采用霧化液持續(xù)推注方法對氣道的濕化效果明顯好于濕化液間歇性滴注方法。濕化液推注的量通常在8～15 ml/h范圍內(nèi)，根據(jù)患者呼吸頻率、心率以及痰液的黏稠程度選擇最適宜的推注量[7]。

2.4 吸痰護理

2.4.1 吸痰時間的選擇 近年來臨床上已經(jīng)逐漸趨向于根據(jù)患者需求進行吸痰，摒棄了最初臨床上使用的按時吸痰[8]。根據(jù)患者具體情況進行吸痰有諸多優(yōu)點。其一，根據(jù)每一位患者的痰液量制定適當?shù)奈涤媱?，能夠減少痰液量少的患者頻繁吸痰所造成的痛苦；其二，根據(jù)每一位患者的痰液量制定適當?shù)奈涤媱?，能夠降低痰液量多的患者因吸痰不及時造成的呼吸急促、機體缺氧甚至窒息的危險；其三，臨床上并不能保證同一位患者在不同時期的痰液量不變，因此根據(jù)具體情況進行吸痰能夠適應于任何時期、任何患者的生理需求，對患者的恢復最有利，傷害也最小。另有相關調(diào)查表明[9]，根據(jù)患者生理需求進行吸痰與按時吸痰相比，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。因此要求護士在工作中，應密切觀察患者生理指標的變化，一旦變化，則考慮適時的將吸痰時間提前或延后。因此，作為專業(yè)護士應具備全面評估患者的能力。

2.4.2 吸痰管的選用及護理 從患者的舒適度考慮，吸痰管應選取最柔軟，并且內(nèi)徑較小的管道。如今臨床上也是本著患者感受第一的原則，選取了質地最柔軟、刺激性最小的硅膠管。同時，選取硅膠管也加大了專業(yè)護士的工作難度。插管時，柔軟的硅膠管受到輕微的阻力就會打折，使插管失敗。這就要求護士具備更高的臨床素養(yǎng)，應對護理工作中出現(xiàn)的一系列的難題。由于多孔的吸痰管具有方便使用、不易堵塞、吸痰徹底、吸痰迅速、刺激性小等優(yōu)點，已逐漸代替了傳統(tǒng)的普通單孔吸痰管。根據(jù)患者反饋，多孔的吸痰管不需要護士進行大角度的管道方向的調(diào)整，基本不會造成患者的不適感。醫(yī)護人員也表示，多孔吸痰管很大程度上降低了吸痰管堵塞的概率，也縮短了吸痰時間。

2.4.3 吸痰方式的選擇 患者回憶調(diào)查中，多數(shù)患者認為氣道內(nèi)吸引為不愿被提起的不好回憶。吸痰時負壓，會對患者造成不同程度的恐懼感。因此，對于身體狀態(tài)良好、具有咳嗽能力的患者，優(yōu)先選取協(xié)助排痰。當患者有較為激烈的咳嗽現(xiàn)象時，護士可采取滴入20～30滴濕化液，協(xié)助患者上半身翻身處于俯臥狀態(tài)，輕叩患者后背肺部及氣管位置，直至患者順利排痰[10]。排痰后指引患者深呼吸進行氣息調(diào)整，必要時可給予適當?shù)难鯕庋a充。無法做到協(xié)助排痰的患者，則選擇吸痰。吸痰前后及時吸氧能夠在一定程度上減輕吸痰時的負壓對患者心理上造成的傷害。同時，護士也應重視在吸痰時負壓的調(diào)整。在吸痰管深度調(diào)整過程中，必須關閉負壓，吸痰時，應在能夠完全吸出痰液的前提下盡可能選擇低負壓。對于不同年齡階段的患者，也應酌情降低負壓值。

2.5 心理及飲食護理 綜合上述的考察結果，認為雖然插管會導致患者暫時的失聲，但是醫(yī)患之間的溝通依然是日常護理中必不可少的。專業(yè)護士在全面掌握了護理知識和經(jīng)驗的前提下，也應接受一定的心理治療技能培訓。在患者無法用語言表達感受時，專業(yè)護士應盡快找到溝通辦法，并與患者之間快速達成默契[11]。飲食上護士有義務指導并督促家屬，選擇高營養(yǎng)的柔軟食物，以免飲食不當阻礙患者康復。

3 結 果

經(jīng)過專業(yè)護士為期1個月的認真、細致的護理，41例重型顱腦損傷患者均未有感染、氣道堵塞等情況發(fā)生。但由于部分患者病情特殊，術后死亡2例，不完全康復13例，完全康復26例。

4 討 論

人工氣道內(nèi)吸引(尤其是吸引時所用的負壓)會對患者留下不好的記憶。而同時研究患者和護士等多方面的對吸痰及護理的感受能夠促進現(xiàn)有的護理模式的成熟化，盡可能的降低由于護理不佳對患者的傷害。如今我國對于此方向的多視角的調(diào)查研究成果較國外存在較大的差距，因此本方向的臨床數(shù)據(jù)需要得到補充。醫(yī)護人員在氣道內(nèi)吸引患者術后康復過程中起最重要作用的部分，因此醫(yī)護人員護理工作中的感受有助于發(fā)現(xiàn)其中的不足并提出改善的方法。如今新的護理模式越來越重視除了基礎專業(yè)護理之外的患者情緒方面的護理[12]，這對患者病情的改變也是存在較大影響的。因此，多視角了解重型顱腦損傷患者人工氣道內(nèi)吸引的安全感知，從反饋的內(nèi)容中發(fā)現(xiàn)護理中錯誤或不足的地方，及時對現(xiàn)有護理模式進行優(yōu)化、調(diào)整，為病痛患者提供更專業(yè)的護理。

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(本文編輯 崔蘭英)

646000 瀘州市 西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科

譚艷:女，碩士研究生，護士

2017-05-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.022