劉細(xì)華

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)下肢骨折術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的影響

劉細(xì)華

目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)下肢骨折術(shù)后患者發(fā)生尿潴留的影響。方法：選取自2013年9月～2015年9月于我院下肢骨折進(jìn)行手術(shù)治療的患者55例作為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，觀察患者的術(shù)后膀胱功能、尿潴留發(fā)生情況以及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果：55例患者中，經(jīng)過護(hù)理后，膀胱功能分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)28例，占50.91%；Ⅱ級(jí)24例，占43.64%；Ⅲ級(jí)3例，占5.45%。有3例發(fā)生了尿潴留，發(fā)生率為5.45%。術(shù)后滿意度情況：有49例滿意、比較滿意有5例，僅有1例不滿意，滿意率為98.18%。結(jié)論：在下肢骨折患者術(shù)后應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)措施，可以有效的促進(jìn)患者術(shù)后膀胱恢復(fù)，降低患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，可在臨床工作中推廣應(yīng)用。

綜合護(hù)理干預(yù)；下肢骨折；術(shù)后；尿潴留

下肢骨折手術(shù)常采用椎管內(nèi)麻醉，由于機(jī)體的排尿功能受骶髓神經(jīng)中樞和大腦皮層的中樞神經(jīng)控制，椎管內(nèi)麻醉時(shí)骶神經(jīng)被麻醉，并且恢復(fù)較慢，因此術(shù)后容易并發(fā)尿潴留[1]。國(guó)外有學(xué)者研究報(bào)道[2]，接近40%的下肢骨折患者均有不同程度的尿潴留發(fā)生。目前，臨床多采用導(dǎo)尿術(shù)解除患者尿潴留問題，但是長(zhǎng)期導(dǎo)尿容易增加患者尿路感染的機(jī)會(huì)，不僅增加增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也給患者帶來了身心痛苦[3]。近年來，我院采用綜合護(hù)理干預(yù)下肢骨折術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2015年9月于我院骨科進(jìn)行手術(shù)的患者55例作為研究對(duì)象，其中男25例，女30例。年齡20～62歲，平均年齡(35.52±7.28)歲。所患疾?。汗晒歉晒钦?7例，脛骨干骨折12例，脛骨骨折8例，脛腓骨骨折12例，股骨粗隆骨折6例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者及家屬均了解該研究的內(nèi)容，并且自愿參加該研究。(2)所有患者均大于18歲。(3)所有患者外傷前無便秘、尿潴留情況發(fā)生。(4)所有患者均選擇擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病等重大疾病者，全身評(píng)估不能承受手術(shù)者。(2)患者以往有過下肢骨折史。(3)伴有精神疾病的患者，或依從性較差的患者。(4)有神經(jīng)損傷、尿路感染以及前列腺增生等泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.3 護(hù)理方法 所有患者均實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體措施如下：

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)溫馨的住院環(huán)境?；颊呷朐簳r(shí)熱情接待，并將患者帶至病房，介紹住院管床醫(yī)師及病房環(huán)境，消除患者緊張陌生感。盡量滿足患者日常生活需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。(2)健康教育。由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解疾病的類型、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、預(yù)后、發(fā)展和防治，以增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，使其積極主動(dòng)配合。(3)為患者講解術(shù)后排小便的重要性，術(shù)前指導(dǎo)患者床上飲食和大小便方法，同時(shí)訓(xùn)練患者練習(xí)深呼吸，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以提高患肢的運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療中，同時(shí)還需時(shí)刻了解患者疾病發(fā)展情況及治療進(jìn)展，增強(qiáng)與患者及家屬的溝通，按患者所需及時(shí)解決出現(xiàn)的或潛在的問題，盡量滿足其要求。加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，避免緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面因素。做好反饋工作，及時(shí)整理提出的問題并進(jìn)行解決，促進(jìn)新型護(hù)患關(guān)系的創(chuàng)建。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 (1)疼痛護(hù)理。下肢骨折術(shù)后常安裝硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PECA)，此裝置是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新技術(shù)，應(yīng)用后患者安全、無痛感，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)有尿潴留發(fā)生率增高的現(xiàn)象，近幾年國(guó)內(nèi)外亦有類似報(bào)道[6]。術(shù)后由于麻醉作用，下肢感覺尚未恢復(fù)，疼痛感并不明顯，故先關(guān)閉PECA，由患者自己控制，當(dāng)疼痛明顯時(shí)或自行排尿后再開放鎮(zhèn)痛裝置。(2)預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后的療效與感染密切相關(guān)，所以應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染，同時(shí)對(duì)于呼吸功能不佳的患者，積極鼓勵(lì)其咳痰，防止氣道分泌物排出困難而引發(fā)肺部感染。(3)膀胱護(hù)理。由恥骨聯(lián)合上方逐步向外叩診，或由四周向恥骨聯(lián)合上方叩診。膀胱空虛時(shí)，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，叩出圓形濁音區(qū)。對(duì)檢查飲水較少者或膀胱不充盈患者，應(yīng)立馬進(jìn)食進(jìn)飲，補(bǔ)充能量與水分。排尿困難者有尿意或膀胱充盈時(shí)可協(xié)助其蹲位排尿，或熱敷膀胱區(qū)、用溫水清洗外陰、聽流水聲等方式促排尿。(4)導(dǎo)尿管護(hù)理。對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，在拔除導(dǎo)尿管前，需指導(dǎo)患者的導(dǎo)尿管進(jìn)行定時(shí)開放，方法如下：先夾閉導(dǎo)尿管，患者有尿意時(shí)，再開放尿管，尿液排干凈后，再次夾閉導(dǎo)尿管，如此訓(xùn)練12～24 h后，在患者有尿意時(shí)，保持導(dǎo)尿管的夾閉狀態(tài)，先采用無菌注射器抽凈尿管球囊中的液體，拔除導(dǎo)尿管。(5)健康教育。護(hù)理人員需向患者告知術(shù)后尿潴留的產(chǎn)生原因，還可引導(dǎo)有經(jīng)驗(yàn)的患者對(duì)其交流經(jīng)驗(yàn)，確保患者的配合，積極主動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，預(yù)防尿潴留的發(fā)生。(6)督促排尿。術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后2 h內(nèi)尚未進(jìn)行排尿，則進(jìn)行主動(dòng)幫助及引導(dǎo)，同時(shí)向患者進(jìn)行解釋，減輕患者心理壓力，以便患者在精神放松的情況下進(jìn)行首次排尿，避免尿潴留的發(fā)生。(7)康復(fù)護(hù)理。中醫(yī)認(rèn)為小便通暢總依賴于膀胱與腎的氣化作用。術(shù)后患者多耗氣傷陰，腎陰不足，陰損及陽，腎陽虧損，則津液蒸騰氣化無力，水道通調(diào)不利，而成癃閉之癥。膀胱功能障礙中醫(yī)辨證總屬“氣虛血瘀”之癥，治以補(bǔ)腎益氣、行氣活血，對(duì)術(shù)后膀胱障礙功能恢復(fù)具有確切的效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)制川烏、川芎、細(xì)辛等藥物局部外用能使膀胱逼尿肌興奮，促進(jìn)排尿，能刺激膀胱平滑肌的收縮，還可以擴(kuò)張血管改善供血。刺激關(guān)元、足三里之強(qiáng)壯穴，可健脾益氣；刺激膀胱募穴中極，可調(diào)節(jié)膀胱氣化功能；而取足三里太陰脾經(jīng)之三陰交、陰陵泉，可疏通經(jīng)脈，宣導(dǎo)氣血。故燙療穴位取中極、關(guān)元、曲骨、足三里、三陰交、陰陵泉。使用外敷中藥制劑(主要有制川烏、川芎、秦艽、牛膝、細(xì)辛、黃芪、淫羊藿、桂枝等藥物各60 g 組成)。將中藥開關(guān)散 200 g加入400 ml熱開水調(diào)成膏狀，放入棉布袋內(nèi)，使布袋都浸濕以不滴水為原則，扎緊袋口，剛好形成60～80 ℃的中藥包即可直接給患者使用，經(jīng)穴位先用穴位點(diǎn)燙，再用面燙。當(dāng)藥包溫度低于膚溫時(shí)，微波爐高火加熱3～5 min，再重復(fù)進(jìn)行，治療時(shí)間為25～30 min。燙療經(jīng)絡(luò)穴位避開傷口，囑患者平臥位，上下縱向燙療經(jīng)絡(luò)穴位，以不污染傷口為前提。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的術(shù)后膀胱功能、尿潴留發(fā)生情況以及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。膀胱功能：Ⅰ級(jí)：膀胱功能恢復(fù)良好，殘余尿量(膀胱彩超檢測(cè))<50 ml；Ⅱ級(jí)：膀胱功能恢復(fù)一般，殘余尿量在50～100 ml之間；Ⅲ級(jí)：膀胱功能恢復(fù)較差，殘余尿量>100 ml；Ⅳ級(jí)：膀胱功能喪失或未恢復(fù)，經(jīng)過多種處理后，患者仍不能自主排尿；其中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)診斷為尿潴留。滿意度評(píng)定：參照本院自制的護(hù)理滿意度評(píng)分表，在患者出院前由有患者本人或在家屬的協(xié)同下填寫，主要內(nèi)容包括10個(gè)方面，每個(gè)方面10分，由患者自主打分。分值<60分，為不滿意；分值在60～80分之間，為較為滿意；分值在80分以上為非常滿意。滿意度=(滿意+較滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

55例患者中，經(jīng)過護(hù)理后，膀胱功能分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)28例，占50.91%；Ⅱ級(jí)24例，占43.64%；Ⅲ級(jí)3例，占5.45%。有3例發(fā)生了尿潴留，發(fā)生率為5.45%。術(shù)后滿意度情況：有49例滿意，比較滿意有5例，僅有1例不滿意，滿意率為98.18%。

3 討 論

下肢骨折術(shù)后發(fā)生尿潴留是由多方面的因素導(dǎo)致的：(1)麻醉因素。在麻醉藥物作用沒有完全消散前，患者對(duì)膀胱感覺還沒恢復(fù)，等其完全消退后，膀胱已過度充盈膨脹，導(dǎo)致膀胱壁肌肉收縮力不足，不能短時(shí)間恢復(fù)而致尿潴留[7]。(2)導(dǎo)尿管因素。術(shù)后留置尿管持續(xù)開放，膀胱處于持續(xù)空虛狀態(tài)，違背了正常的排尿模式，容易導(dǎo)致膀胱張力消失，抑制迷走神經(jīng)，膀胱收縮力降低，排尿反射暫時(shí)中斷，出現(xiàn)尿潴留。(3)疼痛因素?；颊咭蛐g(shù)后傷口疼痛，不能有效運(yùn)用腹壓，腹壁肌、膈肌收縮力降低，造成排尿無力[8]。(4)環(huán)境、排尿體位的改變：由于患者需長(zhǎng)期臥床，生活環(huán)境及排尿方式均發(fā)生變化，短期內(nèi)不能適應(yīng)，出現(xiàn)自卑、緊張、害羞等心理，引起排尿失敗。(5)心理因素。由于缺乏相關(guān)知識(shí)，患者拔除尿管后由于害怕疼痛，心理上出現(xiàn)恐懼、緊張狀態(tài)，擔(dān)心排不出尿，以致排尿失敗。

傳統(tǒng)的護(hù)理方法對(duì)術(shù)后因嚴(yán)格臥床以及精神過度緊張所致的排尿困難未予重視，致使尿潴留發(fā)生率大大增加。臨床研究發(fā)現(xiàn)[9]，機(jī)體養(yǎng)成臥床排尿習(xí)慣一般需要3 d左右。因此對(duì)于下肢手術(shù)患者，需在圍術(shù)期實(shí)施護(hù)理干預(yù)，以降低尿潴留的發(fā)生率，改善患者的排尿功能。本次研究中，為患者布置溫馨的病房，能夠減輕患者的心理壓力，使患者能夠保持放松的心情；為患者進(jìn)行健康教育，幫助患者了解術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)情況及處理措施，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從而主動(dòng)配合醫(yī)療活動(dòng)。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)臥床排尿，可以促進(jìn)患者術(shù)后早日排尿，降低尿潴留的發(fā)生，減輕患者的病痛。另外還需在整個(gè)圍術(shù)期實(shí)施心理護(hù)理，以幫助患者解決心理問題，緩解心理壓力，維護(hù)護(hù)患關(guān)系。術(shù)后，在患者下肢恢復(fù)知覺后，啟動(dòng)PECA自控鎮(zhèn)痛裝置，不僅可以有效緩解患者術(shù)后疼痛，而且可以避免麻醉藥物對(duì)患者骶神經(jīng)的影響，促進(jìn)患者膀胱功能的快速恢復(fù)[10]。對(duì)于部分自主排尿困難的患者，通過進(jìn)行膀胱護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、健康教育、督促排尿及康復(fù)護(hù)理等護(hù)理方式，幫助患者改善術(shù)后的膀胱功能、降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率、提高患者的護(hù)理滿意度。本結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)措施可以促進(jìn)患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，降低患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，減輕患者痛苦，且更能夠得到患者及其家屬的認(rèn)可，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，在下肢骨折患者術(shù)后應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)措施，可以有效的促進(jìn)患者術(shù)后膀胱恢復(fù)，降低患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，完善護(hù)理制度，因此可以在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 馮曉倩)

Effect of comprehensive nursing intervention on urinary retention in patients after operation of lower limb fracture

LIU Xi-hua

(Lianhua Community Health Service Center of Shenzhen Luohu Hospital Group,Shenzhen 508001)

Objective:To explore the effect of comprehensive nursing intervention on urinary retention in patients after operation of lower limb fracture. Methods: A total of 55 patients who

lower limb fracture operation in our hospital from September 2013 to September 2015 were selected as research objects. All of the patients were treated with comprehensive nursing intervention. The postoperative bladder function, urinary retention occurrence and the patient’s satisfaction with nursing work were observed. Results: Among the 55 patients, the bladder function grade after nursing were showed as follows: there were 28 cases of grade Ⅰ, accounting for 50.91% of the total. There were 24 cases of grade Ⅱ, accounting for 43.64% of the total. There were 3 cases of grade Ⅲ, accounting for 5.45% of the total. There were 3 cases with urinary retention and the incidence was 5.45%. Postoperative satisfaction:a total of 49 patients were satisfied, 5 cases were more satisfied and only 1 case was not satisfied. The satisfaction rate was 98.18%. Conclusion: The application of comprehensive nursing intervention in patients with lower limb fractures after operation can effectively promote the recovery of postoperative bladder,reduce the incidence of postoperative urinary retention and promote the relationship between nurse and patient. It can be popularized and applied in clinical work.

Comprehensive nursing intervention;Lower limb fracture.Postoperative;Urinary retention

508001 深圳市 廣東省深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)蓮花社區(qū)健康服務(wù)中心

劉細(xì)華:女，本科，主管護(hù)師

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(2009033)

2016-08-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.026