李 聰 初 靜

1例疑似TTP患者的護理

李 聰 初 靜

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種少見的微血管血栓-出血綜合征，國外報道其發(fā)病率約為3.7/106[1]，其流行病學國內沒有統(tǒng)計。該病最早由Moschowitz在1924年描述[2]。典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血、中樞神經系統(tǒng)癥狀和腎臟損害五聯(lián)征。五聯(lián)征的發(fā)生率在TTP患者中僅占40%，以“血管性溶血性貧血、血小板減少、神經系統(tǒng)癥狀”這三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的TTP患者約占75%，不同TTP患者臨床表現(xiàn)不同，以上某些癥狀在發(fā)病時可不出現(xiàn)[1]。近年來，TTP發(fā)病率有上升趨勢。TTP分為特發(fā)性、家族性、繼發(fā)性。特發(fā)性TTP為最常見臨床類型。典型病理改變?yōu)槲⒀h(huán)廣泛透明血栓形成，引起相應供血的組織器官功能障礙，多數(shù)患者起病急，癥狀體征易變,病死率高。女性高發(fā)，發(fā)病年齡在10～30歲。血漿置換的廣泛應用使得病死率從原來的90%以上降至8%～30%[3]，但有30%再復發(fā)的風險[4]。本例患者無外傷史卻突發(fā)T12以下感覺運動功能喪失，急性腎功能衰竭等癥狀，給予積極血漿置換+血液濾過等相關治療，經精心治療與護理后，患者病情好轉，現(xiàn)將護理方法報道如下。

1 病例介紹

患者男性，68歲。無明顯誘因腰部及雙下肢疼痛1 d，突發(fā)雙下肢無力6 h，且肢體無力進行性加重，迅速發(fā)展至雙小腿及雙足不能活動，且出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，自服“丹參滴丸”無效，于2017年1月24日11:00收入院。入院時T 36.6 ℃，P 91次/min，R 18次/min，BP 152/101 mmHg。無尿，雙下肢及腹壁散在不規(guī)則淡紫色花斑，壓之褪色。T12以下深淺感覺消失，雙下肢肌力0級。診斷：(1)雙下肢肌無力待查, 脊髓炎？脊髓缺血？脊髓出血？(2)急性腎功能不全。(3)髂內動脈瘤伴附壁血栓。(4)急性心肌缺血。入院后檢查血沉21 mm/h,總膽紅素25.9 μmol/L,間接膽紅素21.8 μmol/L，C反應蛋白161.0 mg/L,降鈣素原2.14 ng/ml，血小板總數(shù)57×109/L，肌酐174 μmol/L，BUN11.36 mmol/L，乳酸脫氫酶2609 U/L。異常細胞檢查發(fā)現(xiàn)有破碎紅細胞。患者有腎功能異常，神經系統(tǒng)體征及溶血性貧血表現(xiàn)，高度懷疑TTP。經過一系列抗炎，擴冠，調脂，脫水，營養(yǎng)神經，改善循環(huán)，維持電解質平衡，血漿置換+血液濾過治療，丙種球蛋白和激素治療，中醫(yī)中藥調節(jié)及針灸對癥支持治療。治療后20 d患者情況較前好轉，但仍有雙下肢無力癥狀，T12以下感覺減退。轉入普通科室繼續(xù)治療。

2 護 理

2.1 密切觀察病情變化 患者病情突發(fā)，生命體征不穩(wěn)定，需密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及尿量，如有異常及時通知醫(yī)師。TTP常可累及多個臟器或系統(tǒng)，累及神經系統(tǒng)時，?？沙霈F(xiàn)頭痛、局部神經受損、癲癇樣發(fā)作和意識的改變，重者可直接以昏迷為首發(fā)癥狀，因此必須嚴密觀察患者有無神經系統(tǒng)癥狀。同時患者凝血異常，易發(fā)腦出血，注意觀察患者有無顱內壓增高的征象，避免引起患者顱內壓增高因素。當累及消化系統(tǒng)時患者可出現(xiàn)腹瀉或血性腹瀉[5]。因此密切觀察患者的癥狀體征尤為重要。

2.2 血漿置換及血液濾過

2.2.1 血漿置換進展及療效觀察 患者入院第2～12天，每日1次行血漿置換術。設定血流速：150 ml/min,血漿分離速度1800 ml/h, 置換血漿量均為4000 ml,枸櫞酸抗凝。血漿置換前2 d，總膽紅素、間接膽紅素、血小板、乳酸脫氫酶等檢驗指標無明顯變化，但胸前區(qū)疼痛癥狀消失。第3次血漿置換后總膽紅素、間接膽紅素、尿素、肌酐等值開始下降，血小板總數(shù)上升。血漿置換后行血液濾過治療，替代腎臟功能，促進腎功能恢復，待患者尿量恢復1 d后，停血液濾過治療持續(xù)血漿置換治療。2月6～8日行血漿置換時，血漿分離器出現(xiàn)多次管路阻塞，更換下的血漿分離器出現(xiàn)大量血栓。更換血漿分離器，血漿置換順利完成，患者無不適。排除血漿分離器及機器原因，實驗室檢查，患者血小板計數(shù)149×109/L。凝血時間>120 s?？紤]與患者凝血系統(tǒng)異常，血管微血栓形成所致。2月9日停血漿置換治療，持續(xù)丙種球蛋白及激素治療。

2.2.2 出血護理 由于患者血小板數(shù)量低下，極易造成出血，密切觀察患者皮膚黏膜情況，判斷有無皮下出血點，同時體外循環(huán)中的抗凝劑應用可使出血危險明顯增加。血漿置換預沖時1000 ml生理鹽水加肝素鈉注射液減至0.2 ml，持續(xù)血漿置換時，遵醫(yī)囑給予那屈肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射，每天2次，每4 h監(jiān)測1次凝血酶原時間，維持凝血酶原時間為正常值的1～1.5倍，以保證血漿置換順利進行。該患者股靜脈導管處有滲血，時刻觀察患者滲血情況，如出現(xiàn)滲血量增加明顯，及時通知醫(yī)師給予處理。靜脈穿刺時應選淺靜脈留置針，減少穿刺次數(shù)，減少出血率。拔針時增加按壓時間，避免淤青的出現(xiàn)[6]。保持患者大便通暢，給予補充適當?shù)乃?，避免過度用力導致顱內高壓引起顱內出血。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸。

2.2.3 感染的護理 患者采用股靜脈置管，而股靜脈置管感染的風險明顯大于頸內靜脈[7]。在血漿置換后，血液中免疫球蛋白的含量會有所下降，容易發(fā)生感染，故血漿置換時任何一個環(huán)節(jié)都要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，各管路的連接及更換配置液時保證無菌，避免混入細菌和致熱源。血漿置換時應將剩余血漿放于4 ℃的取血箱內保存，以保證血漿質量。穿刺點敷料要保持清潔干燥，有滲血、滲液及時更換，更換敷料時采用洗必泰消毒液消毒穿刺點及周圍皮膚，以減少感染發(fā)生率。同時保持患者床單位干燥、整潔，每天含氯消毒劑擦拭床單位及地面，酸性氧化電位水擦拭儀器、吊塔，患者每日酸性氧化電位水進行擦浴，做好皮膚護理。8 h 1次氯己定漱口液口腔沖洗，做好尿道口護理，遵醫(yī)囑使用抗生素，增加其抵抗力和免疫力。

2.2.4 保證有效的循環(huán)通路 保持靜脈通路通暢是血漿置換順利進行的關鍵[8]醫(yī)師應熟練掌握穿刺技術，提高穿刺成功率，避免多次穿刺損傷血管引起血小板活化致血栓形成。在血漿置換過程中避免管路打折、扭曲、受壓，保證股靜脈導管固定良好?；颊哐髁坎蛔銜r排出其他因素后，可遵醫(yī)囑降低血流速?；颊唠p上肢肌力正常，宣教血漿置換重要性，當其活動時避免使管路打折、受壓或將靜脈導管拽出，保證血漿置換順利進行。

2.2.5 血液濾過治療可以幫助患者排出體內多余的水分以及其他代謝廢物，維持體內水-電解質平衡 每30 min監(jiān)測患者血壓、體溫、心率1次。研究表明，對于腎衰竭進行血液濾過的患者給予及時有效的針對性護理干預，可以維持患者在血液濾過過程中血壓、心率、體溫等生命體征指標的穩(wěn)定，提高患者對血液濾過過程及血液濾過臨床護理等相關知識的了解，對降低患者并發(fā)癥的發(fā)生有極其重要的臨床價值[8]。

2.3 皮膚護理

2.3.1 做好雙足水皰的護理 患者住院數(shù)日后雙足皮膚出現(xiàn)散在紫癜樣改變，局部皮膚散在水皰形成，皰皮薄，皰液清亮，積極配合醫(yī)師治療原發(fā)病的同時，抬高患者雙下肢，避免局部皮膚受壓，碘伏消毒后，無菌注射器抽出皰液，復方多粘菌素B軟膏涂抹，3次/日，并用無菌紗布將趾端隔開，使趾縫之間水皰充分與藥物接觸且避免相互之間摩擦。數(shù)日后患者淡紫色瘀斑減少，水皰干癟，皮膚情況較前好轉。

2.3.2 預防壓瘡 患者雙下肢感覺運動功能喪失，且大便后不自知，使得患者壓瘡發(fā)生率提高。壓瘡的預防是壓瘡預見性護理的首要步驟[9]，首先對患者進行準確的評估，對其高危因素有一個警醒的認識。針對高危因素采取針對性措施。每2 h為患者翻身1次，減輕骶尾部長期受壓，及時觀察患者有無大便，如有大便，及時清理。每2 h為患者開放尿管1次，避免漏尿刺激患者皮膚增加壓瘡的發(fā)生率，本患者無壓瘡發(fā)生。

2.4 藥物治療 此患者應用地塞米松10 mg每天1次靜脈推注，人體免疫球蛋白注射液35 g靜脈滴注每天1次,前列地爾注射液10 μg靜脈推注每天2次等對癥治療，準確執(zhí)行對病情發(fā)展有著至關重要的作用，尤其是地塞米松及人體免疫球蛋白，務必遵醫(yī)囑及時準確執(zhí)行。同時注意觀察患者用藥不良反應。地塞米松的不良反應可并發(fā)感染、有易出血傾向，需要嚴密監(jiān)測。前列地爾可引起患者血壓下降，靜脈推注時速度宜慢，觀察患者血壓情況。人體免疫球蛋白一般無不良反應，但少數(shù)患者可有一過性頭痛、惡心，適當減慢輸入速度。

2.5 飲食營養(yǎng)及功能鍛煉 患者由于長期臥床，胃腸蠕動減弱，且精神煩悶，常引起食欲不振，胃腸功能低下，抵抗力降低。因此應保證營養(yǎng)攝入，給予營養(yǎng)豐富的食物攝入[7]。合理的營養(yǎng)加之有計劃的、合理的功能鍛煉可以增加患者關節(jié)靈活度，防止肌肉萎縮，休息時使患者關節(jié)處于功能位，配合有效的按摩促進局部血液循環(huán)可以促進肢體功能恢復。患者在我科期間，每日3次進行髖關節(jié)伸曲、外展、內收、內旋、外旋等被動活動，每次持續(xù)10 min。推髕骨練習、床上提膝練習及踝泵運動每日3組，每組5次，患者無下肢深靜脈血栓形成。

2.6 中醫(yī)及針灸聯(lián)合療法 針灸、推拿[10]等治療能夠刺激受傷的神經纖維，提升神經興奮性，對治療截癱有較好的效果。針灸選擇的命門、關元、腰陽關、陽陵泉、太沖等穴位能夠刺激患者的神經，促進受損神經的恢復，推拿可以恢復肌肉功能，提升四肢的運動能力。木香、砂仁、陳皮、雞血藤、薏苡仁、白術、茯苓、紅花等中藥的應用，能夠健脾消食，保護患者胃腸功能，還能通經活血、通絡提升治療效果，為日后的康復訓練打下良好的基礎。護士按時配合針灸醫(yī)師完成針灸，準時且正確服用中藥，并將患者出現(xiàn)的狀況及時反饋給醫(yī)師，以便醫(yī)師及時調整治療方案。同時中醫(yī)中藥對患者腎臟功能進行治療和保護，也可促進腎功能恢復，兩者相輔相成。

2.7 心理護理 本病起病急，病情較重，治療費用較高，且患者伴有雙下肢截癱，整日臥床，肢體活動障礙，生活不能自理，患者對于突發(fā)的雙下肢功能喪失及大小便不能自理十分排斥。護理人員對患者要特別耐心開導，盡量做到細致周到，滿足患者合理要求。雙下肢功能恢復所需時間較長，一定注意患者情緒變化，有針對性的鼓勵安慰，解除其思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。使患者積極密切配合治療和康復訓練。

3 小 結

目前血漿置換仍是TTP患者最基本和最佳治療方案。臨床一旦確診應盡早給予血漿置換治療。但很多時候TTP沒有明顯的五聯(lián)征，常常繼發(fā)于其他病變之后或與其他病變伴隨發(fā)生，我們應排除干擾因素，早期血漿置換治療對提高患者存活率和治愈率有著至關重要的作用。因此血漿置換的護理也就變得尤為重要。應加強血漿置換的學習培訓，嚴格無菌操作技術與病情觀察及預見性觀察。本案例患者首發(fā)癥狀為雙下肢癱瘓，且雙下肢感覺運動功能的恢復成也為難點。對此我們針對性的采取中醫(yī)中藥及針灸等綜合的治療方案，促進患者雙下肢感覺運動功能的恢復，并取得較好的療效。

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(本文編輯 崔蘭英)

264001 煙臺市 山東煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學科東區(qū)

李聰:女，本科，護師

初靜

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.068

2017-04-26)