陸 旎

1例腹腔鏡探查腹繭癥患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理

陸 旎

腹繭癥是一種臨床上較罕見的疾病，以全部或部分小腸被一層灰白色質(zhì)韌厚硬的纖維外膜包裹為其特征，本病術(shù)前診斷困難，常以腹部包塊或腸梗阻為首發(fā)癥狀[1-2]，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹伴腹部包塊，嘔吐、不規(guī)律排氣排便[3]，患者大多數(shù)體質(zhì)衰弱，后期病情嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。腹腔鏡探查技術(shù)因其具有術(shù)后創(chuàng)傷小、疼痛輕、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用。我科于2016年10月6日收治了1例經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)為腹繭癥的患者，經(jīng)過精心治療護(hù)理，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，72歲，患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹疼痛不適，呈持續(xù)性，間斷有腹脹，排氣后腹脹可緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。主訴因右側(cè)腹疼痛不適1月余，于2016年10月6日收入我科，入院擬診：右側(cè)腹部腫物、結(jié)腸肝曲癌伴穿孔。入院后腹部CT示：右下腹壁占位，腹部部分腸管擴(kuò)張伴氣液平，腸梗阻不除外。腸鏡示：慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉。經(jīng)多學(xué)科專家討論，擬在全麻下行腹壁腫物切除術(shù)、無張力修補(bǔ)術(shù)。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作，患者于2016年10月11日在全麻下行腹腔鏡探查+腸粘連松解+腹壁腫物切除+無張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查：肝、脾、胃、腸及系膜等未見明顯占位性病灶，大網(wǎng)膜廣泛粘連固定于右側(cè)腹壁，距回盲部20～80 cm處回腸腸袢廣泛膜狀粘連固定，呈“腹繭癥”表現(xiàn)，近端小腸擴(kuò)張積液明顯。右側(cè)腹壁質(zhì)硬包塊約4 cm×5 cm大小，與腹腔無明顯浸潤(rùn)。術(shù)程順利，術(shù)后安返病室。經(jīng)精心治療護(hù)理，切口Ⅱ/甲級(jí)愈合，于入院18d后順利康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (1)皮膚情況評(píng)估。采用Braden壓瘡量表[4]，得分26分，其中，感覺：無損害4分；潮濕：很少潮濕4分；活動(dòng)：扶住行走3分；運(yùn)動(dòng)能力：不受限制4分；摩擦力和剪切力：不存在問題3分；皮膚類型：完好無損4分；體重指數(shù)：正常4分。屬正常。(2)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。采用Morese跌倒評(píng)估量表[5]，得分45分，其中，患者曾跌倒：無0分；患者有兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷：無0分；行走時(shí)需要的輔助物：使用手杖15分；留置靜脈內(nèi)置管：有25分；步態(tài)：乏力10分；精神狀況：正常0分?；颊叩乖u(píng)估屬于高度危險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行宣教，告知患者家屬24h留陪，使用床護(hù)欄，穿防滑鞋。患者自行起床活動(dòng)時(shí)旁邊要有陪同人員，或者使用拐杖等輔助性用具。(3)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力。采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表[6]，得分90分，其中，進(jìn)食：完全獨(dú)立10分；洗澡：完全獨(dú)立5分；修飾：完全獨(dú)立10分；穿衣：完全獨(dú)立10分；控制大便：完全獨(dú)立10分；控制小便：10分；如廁：完全獨(dú)立10分；床椅轉(zhuǎn)移：完全獨(dú)立10分；平地行走：需部分幫助10分；上下樓梯：需部分幫助5分?；颊呱钭岳砟芰佥p度依賴，給予患者相應(yīng)的生活護(hù)理，如攙扶患者在病房?jī)?nèi)散步活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，上下樓梯時(shí)要注意安全，防止摔倒、跌傷等。(4)評(píng)估心肺功能，均正常。

2.1.2 腹部癥狀及體征觀察 監(jiān)測(cè)患者腹部體征，觀察其有無腹痛、腹脹以及發(fā)作的頻率和強(qiáng)度。 考慮患者為老年男性，需對(duì)腸蠕動(dòng)情況密切觀察其疼痛是否敏感，以免掩蓋病情，導(dǎo)致癥狀加重。

2.1.3 心理護(hù)理 患者焦慮(SAS)量表[7]評(píng)分為58分，有輕度焦慮的表現(xiàn)。責(zé)任護(hù)士給予其個(gè)性化心理護(hù)理，主動(dòng)與患者交談，做好宣教工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)其信任感。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)呼吸道準(zhǔn)備?；颊呒韧形鼰熓?，囑其戒煙1周，注意防寒保暖，指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、咳痰法。(2)飲食準(zhǔn)備。指導(dǎo)進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如溫水、米湯等。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前1 d晚19:00～20:00口服腸清劑3000 ml。(3)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前1 d做好手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔準(zhǔn)備，因?qū)嵤└骨荤R探查術(shù)，用醫(yī)用石蠟油棉簽清潔臍孔。(4)術(shù)晨準(zhǔn)備。取出假牙及手表等佩戴物；測(cè)量生命體征，留置尿管，術(shù)前用藥，安慰患者，與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真核對(duì)，做好交接工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (1)防燙傷評(píng)分[8]，得分11分，其中年齡≥70歲：3分；皮膚感覺：未受損害4分；意識(shí)：清楚4分。向患者家屬宣教，禁止使用熱水袋，防止?fàn)C傷，提高室內(nèi)溫度以達(dá)到保暖目的。(2)防墜床/跌倒評(píng)分[9]，得分1分(年齡≥70歲：1分)，指導(dǎo)患者使用床護(hù)欄，術(shù)后恢復(fù)期下床活動(dòng)時(shí)需由家屬攙扶或借助拐杖等步行工具，穿防滑鞋，地面保持干燥。(3)防拔管，得分3分(自理能力：依賴3分)，導(dǎo)管采取雙固定，翻身拍背時(shí)防止導(dǎo)管牽拉滑脫。(4)Braden評(píng)分，得分24分，其中感覺：無損害4分；潮濕：很少潮濕4分；活動(dòng)：臥床不起1分；運(yùn)動(dòng)能力：不受限制4分；摩擦力和剪切力：不存在問題3分；皮膚類型：完好無損4分；體重指數(shù)：正常4分。協(xié)助患者翻身拍背，1次/2 h，保持床單干凈整潔，有污漬及時(shí)更換，指導(dǎo)患者使用氣墊床，減少摩擦力，增加營(yíng)養(yǎng)支持治療，活動(dòng)循序漸進(jìn)。(5)Barthel評(píng)分，得分10分，其中控制大便：完全獨(dú)立10分：其余均為完全依賴。為重度依賴，協(xié)助每天2次基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔及會(huì)陰部清潔，擦凈皮膚汗?jié)n，更換清潔衣褲；術(shù)后第2天起鍛煉患者的自理能力。(6)防深靜脈血栓，觀察患者肢體血液循環(huán)情況，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者雙下肢被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理 按全麻后護(hù)理常規(guī)，床頭抬高30°，保證有效引流，防止感染發(fā)生；鼻塞吸氧3L/min；床邊心電監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，告知禁食禁飲時(shí)間。

2.2.3 病情觀察與引流管護(hù)理 (1)切口護(hù)理。密切觀察切口有無紅、腫、痛、滲血等情況，定時(shí)換藥，保持切口敷料清潔干燥。(2)導(dǎo)管護(hù)理。本例患者留置導(dǎo)尿管和皮片引流管各1根，保持會(huì)陰部清潔干燥，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱功能。防止切口皮片引流管扭曲、受壓、折疊，翻身時(shí)防止引流管脫出，密切觀察引流液的量、色、性質(zhì)，注意有無出血癥狀。(3)體溫及腹部癥狀觀察。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等情況，立即匯報(bào)醫(yī)師并配合處理，查找發(fā)熱原因，詢問有無腹痛、腹脹等不適，肛門有無排氣排便。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 (1)出血。好發(fā)于術(shù)后2 d內(nèi)，多由于術(shù)中結(jié)扎線脫落或創(chuàng)面滲血所致，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、面色、引流量，觀察并記錄引流液的量、色、性狀，如出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈細(xì)數(shù)等腹腔內(nèi)出血征象[10]，立即匯報(bào)醫(yī)師并遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。(2)腸瘺、腸壞死。好發(fā)于術(shù)后2～4 d，可出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，并伴體溫升高，腹腔引流液術(shù)后數(shù)天仍未見減少，引流液呈黃綠色膿性液體并伴有惡臭，處理原則為腹腔內(nèi)充分引流并沖洗，減少毒素吸收，控制感染。(3)腸粘連、腸梗阻。腸蠕動(dòng)功能較差，手術(shù)時(shí)有纖維蛋白滲出，致使術(shù)后易再發(fā)腸粘連和腸梗阻，術(shù)后早期進(jìn)行適度活動(dòng)，避免活動(dòng)過頻、幅度過大而造成腸扭轉(zhuǎn)，如出現(xiàn)上述情況，需立即匯報(bào)醫(yī)師并配合處理。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 本例患者因病程較長(zhǎng)、禁食、年老體弱，故應(yīng)早期實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)，靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、微量元素等。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，進(jìn)而逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，告知少量多餐，防止腸功能紊亂。

腹繭癥是一種臨床上較為罕見的疾病，術(shù)前診斷率極低，多于術(shù)中被確診，術(shù)后并發(fā)癥多而嚴(yán)重。腹腔鏡探查腹繭癥是一項(xiàng)較為先進(jìn)的手術(shù)診療技術(shù)，患者術(shù)后康復(fù)快，痛苦少，住院時(shí)間短。本病例術(shù)前集體討論，全面評(píng)估患者，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化護(hù)理措施，及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)患者存在的相關(guān)問題，第一時(shí)間給予救治和護(hù)理，患者痊愈康復(fù)出院。

[1] 慕慶玲，薛 敏，肖松舒.腹繭癥合并不孕癥14例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37(18)：1905-1907.

[2] 孫 灝，陳佳棟，高友福.腹繭癥的診斷與治療[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014,17(1)：69-71.

[3] 鄧娟娟，屠金夫，嚴(yán) 速，等.原發(fā)性腹繭癥致腸梗阻15例外科治療[J].中華普通外科雜志，2014,29(6)：474-475.

[4] 劉萬芳，鄭姣，韋姍姍.壓瘡評(píng)分表在不同年資護(hù)士工作中應(yīng)用的差異[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016，11(2)：189-190.

[5] 揣松陽.Morse跌倒評(píng)估量表在腦卒中病房的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35(5)：338-340.

[6] 殷 潔.Braden評(píng)分表在預(yù)防老年住院患者壓瘡的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014(7)：111-112.

[7] 米仁鳳.心理護(hù)理對(duì)乳腺癌患者根治術(shù)后焦慮、抑郁的影響[J].特別健康：下，2014，(4)：322-323.

[8] 韓志敏.住院患者燙傷的原因分析及預(yù)防措施[J].Clinical Journal of Chinese Medicine，2014，6(2):120-121.

[9] 李存珍，王麗，褚靜瑤.神經(jīng)科患者預(yù)防跌倒/墜床的觀察及護(hù)理[J].特別健康，2014，2(2)：35-36.

[10]楊風(fēng)菊.腹腔鏡術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014,30(7)：108-108.

(本文編輯 肖向莉)

214041 無錫市 無錫市第三人民醫(yī)院胃腸外科

陸旎:女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.071

2017-05-04)