孫光，彭勃，梁賢文，王定茂

(海口市人民醫(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院胃腸外科，海南?？?70208)

腹腔鏡根治術(shù)治療同時同源大腸多發(fā)癌九例

孫光，彭勃，梁賢文，王定茂

(?？谑腥嗣襻t(yī)院暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院胃腸外科，海南海口570208)

目的探討同時同源大腸多發(fā)癌腹腔鏡根治術(shù)的治療方式，提升臨床診斷及治療的水平。方法回顧性分析2010年3月至2016年3月在?？谑腥嗣襻t(yī)院行腹腔鏡下根治手術(shù)的9例同時同源大腸多發(fā)癌患者臨床資料。9例患者均采取腹腔鏡輔助結(jié)腸癌次全切除根治術(shù)，同時輔以回腸J形袋與直腸端端吻合術(shù)，術(shù)后患者隨訪12～60個月，調(diào)查患者的生存狀況。結(jié)果手術(shù)過程及術(shù)后，8例患者均表現(xiàn)良好，無腸瘺和切口感染等并發(fā)癥，且術(shù)后痊愈出院；1例患者出現(xiàn)切口下肌肉層廣泛積液，予以換藥及切口引流等治療，痊愈出院；術(shù)后患者出院時間最短者7 d，最長者20 d，平均10.4 d；術(shù)后隨訪中，7例患者隨訪5年均未發(fā)生復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后3年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移治療無效死亡，1例患者在術(shù)后1年發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移未予以治療而死亡。結(jié)論腹腔鏡輔助結(jié)腸癌次全切除根治術(shù)聯(lián)合“J”型回腸袋與直腸端端吻合術(shù)在治療同時同源大腸多發(fā)癌中具有較好的療效，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快，總體預(yù)后較好，患者的生存和生活質(zhì)量較高。

同時同源大腸多發(fā)癌；腹腔鏡輔助大腸癌根治術(shù)；結(jié)腸次全切除術(shù)；預(yù)后

隨著腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的廣泛開展，其遠(yuǎn)期根治效果已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同，而腹腔鏡下輔助對同時同源大腸多發(fā)癌的微創(chuàng)治療研究及報道較少?，F(xiàn)針對同時同源大腸多發(fā)癌的腹腔鏡輔助下大腸癌根治術(shù)治療方式進(jìn)行討論，提高臨床對其的診斷及治療水平。本文選取于?？谑腥嗣襻t(yī)院進(jìn)行治療的9例同時同源大腸多發(fā)癌患者作為研究對象，對其手術(shù)治療方法和效果等資料進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為同時同源大腸多發(fā)癌的腹腔鏡輔助下手術(shù)治療的方法及效果提供參考和經(jīng)驗，現(xiàn)在報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年3月至2016年3月在?？谑腥嗣襻t(yī)院進(jìn)行治療的9例大腸多發(fā)癌患者，其中男性6例，女性3例，年齡30～79歲，中位年齡59.5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有兩個以上病理組織學(xué)證實的癌腫；癌腫患者確診時間在同時或者6個月以內(nèi)；癌灶間有明顯的正常腸壁相隔5 cm以上；每個癌灶均為浸潤癌；排除黏膜下轉(zhuǎn)移、散播以及復(fù)發(fā)等可能性；排除家族性潰瘍性結(jié)腸炎以及腺瘤病患者中多發(fā)性癌。經(jīng)診斷9例患者確診為同時同源大腸多發(fā)癌，其中7例為雙發(fā)性大腸癌，共有14個病灶，其他2例為三原發(fā)性大腸癌，共6個病灶，9例患者有20個病灶。病灶發(fā)生部位：位于直腸2個，升結(jié)腸11個，橫結(jié)腸3個，降結(jié)腸4個。病理類型：腺癌+黏液腺癌1例，腺癌+腺癌6例，腺癌+腺瘤惡變2例，其中伴發(fā)結(jié)腸多發(fā)腺瘤性息肉者2例。

1.2 方法9例患者采取腹腔鏡輔助行結(jié)腸次全切除根治術(shù)治療。手術(shù)方法：術(shù)前采取全麻，患者取仰臥及改良截石位，在患者臍部的下方及腹部的左上和右下方分別放入10 mm Trocar，左下和右上腹放入5 mm Trocar，將腹腔鏡置于腹臍部的下方位置，對大腸癌變部位進(jìn)行探查并徹底根治切除，完成腹腔鏡輔助下大腸癌根治全部操作后，采用腹部正中切口，取出標(biāo)本；并對2例術(shù)中診斷不清者行術(shù)中腸鏡檢查；切除范圍為癌腫遠(yuǎn)端邊緣3～8 cm至距回盲部約15 cm回腸，同時輔以回腸“J”型袋與直腸端端吻合術(shù)，盆腔放置腹腔雙套管引流，并保證吻合口血運良好、無張力。術(shù)中用溫蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔，對患者手術(shù)過程中的反應(yīng)以及術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪12～60個月，對其生存狀況進(jìn)行追蹤。

2 結(jié)果

手術(shù)過程及術(shù)后，8例患者均表現(xiàn)良好，無腸瘺、切口感染等并發(fā)癥，且術(shù)后痊愈出院；1例患者術(shù)后切口出現(xiàn)肌肉層廣泛感染，予以切口換藥及引流等治療，痊愈出院。術(shù)后患者住院時間為7～20 d，平均10.4 d。在術(shù)后12～60個月的隨訪中，7例患者隨訪5年均無復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后3年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移治療無效死亡，1例患者在術(shù)后1年由于發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移未進(jìn)行治療而死亡。

3 討論

同時同源大腸多發(fā)癌是指在大腸發(fā)生的兩個或者兩個以上的原發(fā)癌，它可以同時發(fā)生，也可以異時發(fā)生，且證實與大腸多發(fā)腺瘤及息肉等良性疾病密切相關(guān)。對于腫瘤相距較遠(yuǎn)的結(jié)腸多原發(fā)癌或者伴多發(fā)散在腺瘤的同時同源多發(fā)大腸癌患者，可考慮行結(jié)腸次全切除根治術(shù)或結(jié)腸全切除根治術(shù)[1]。腹腔鏡輔助手術(shù)在較小切口中進(jìn)行，創(chuàng)傷較小，對腹腔臟器影響小，尤其是該手術(shù)可以在微創(chuàng)條件下一次切除多原發(fā)腫瘤，且患者術(shù)后恢復(fù)速度加快，可大大減少患者的住院時間。

近年來同時同源多發(fā)性大腸癌的文獻(xiàn)和報道在不斷增加，據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，該疾病發(fā)生的概率為2.1%～10.5%，而在國外文獻(xiàn)中的報道數(shù)據(jù)為5.0%～10.5%，兩個數(shù)據(jù)相仿[2]。同時同源性大腸多發(fā)癌在臨床中比較少見，本組患者為2010-2016年檢出的9例大腸多發(fā)癌，發(fā)病率占同期收治的大腸癌患者的1.8%。目前，臨床中對同時同源性大腸多發(fā)癌的腹腔鏡手術(shù)治療這方面有關(guān)的研究還不多，文獻(xiàn)報道也比較有限，醫(yī)生對其認(rèn)識不夠充分，因此在臨床診斷中容易造成漏診或誤診，這為疾病的診治帶來了困難[3]，必要時行術(shù)中腸鏡檢查，以免遺漏。同時同源多發(fā)性大腸癌可以發(fā)生在大腸的任何部分，其中以升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸為主，直腸也時有發(fā)生[4]。目前臨床中治療大腸癌唯一根治性治療手段就是手術(shù)切除，但是這類手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，在之前的報道中手術(shù)死亡率高達(dá)10%[5-6]。腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除根治術(shù)聯(lián)合回腸“J”型袋與直腸端端吻合術(shù)進(jìn)行治療，借助于吻合器比較方便實現(xiàn)直腸和小腸的吻合，且小腸長，距離易調(diào)整，吻合口無張力，可減少術(shù)后吻合口瘺和腸梗阻的發(fā)生[7]。本次研究中，筆者對9例患者均采取腹腔鏡輔助下結(jié)腸次全切除根治術(shù)，同時輔以回腸“J”型袋與直腸端端吻合術(shù)，在手術(shù)過程及術(shù)后，8例患者均表現(xiàn)好，無腸瘺、切口感染等并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)快，1例切口感染，經(jīng)過治療完全好轉(zhuǎn)出院。這說明腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除根治術(shù)聯(lián)合回腸“J”型袋與直腸端端吻合術(shù)在治療大腸多發(fā)癌中具有安全性和有效性。術(shù)后患者住院時間為7～20 d，平均10.4 d，說明患者術(shù)后恢復(fù)良好。在術(shù)后12～60個月的隨訪中，14例患者隨訪60個月均無復(fù)發(fā)，7例患者隨訪60個月均無復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪36個月1例患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移治療無效死亡，術(shù)后隨訪12個月1例患者由于發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移未予以治療而死亡。說明通過腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除根治術(shù)聯(lián)合回腸“J”型袋與直腸小腸端端吻合術(shù)治療同時同源大腸多發(fā)癌患者可提高其生存和生活質(zhì)量，讓患者受益，縮短住院時間，符合目前醫(yī)療改革方向，有效利用醫(yī)療資源。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下結(jié)腸次全切除根治術(shù)聯(lián)合回腸“J”型袋和直腸端端吻合術(shù)治療同時同源大腸多發(fā)癌具有較好的療效，其具有以下優(yōu)勢：(1)腹腔鏡手術(shù)有利于探查結(jié)腸其他部位腫瘤，且術(shù)中配合腸鏡，在創(chuàng)傷小的情況下能發(fā)現(xiàn)大腸其他癌腫，以免遺漏，尤其對于術(shù)前腸鏡無法通過癌腫不能看到近端腸管情況時，術(shù)中要更加仔細(xì)探查明確診斷；(2)腹腔鏡輔助大腸癌根治術(shù)已操作成熟，淋巴結(jié)清掃可到位，且創(chuàng)傷小，對機(jī)體腹腔臟器影響小，恢復(fù)快；(3)小腸與直腸行吻合術(shù)，術(shù)后大便成型及控便能力較差，但吻合口基本無張力，且小腸血運好，可用正常小腸腸管較多，尚未發(fā)現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥少；(4)腹腔鏡操作術(shù)熟練方便，基本上可以在全腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)及腸管間吻合，恢復(fù)快。筆者認(rèn)為對同時同源大腸多發(fā)癌的手術(shù)治療并無固定模式，以無瘤及腫瘤根治原則為基礎(chǔ)，需根據(jù)腫瘤的位置，范圍、間距以及患者的綜合情況等決定手術(shù)。

綜上所述，雖然同時同源大腸多發(fā)癌在臨床上很少見，臨床上主要依靠CT、MRI、腸鏡等檢查手段，盡量避免術(shù)前的漏診和誤診，術(shù)中也應(yīng)反復(fù)檢查，避免遺漏大腸其他癌腫及轉(zhuǎn)移。因此，關(guān)鍵是要重視對同時同源大腸多發(fā)癌的術(shù)前診斷，爭取做到早期診斷，及時手術(shù)治療。采用腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除根治術(shù)聯(lián)合回腸“J”型袋和直腸端端吻合術(shù)為主的綜合治療方式，并做好積極的追蹤隨診，可提高患者的生存率及生存質(zhì)量。由于該病在海南很少見，實踐中臨床資料較少，長期腫瘤學(xué)療效需進(jìn)一步證實。

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B

1003—6350（2017）17—2883—02

2017-04-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.17.042

孫光。E-mail：sunguang1976@126.com