段寶奇，高覺民，傅傳經(jīng)

(江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210029)

手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇26例臨床分析

段寶奇，高覺民，傅傳經(jīng)

(江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210029)

目的探討手術(shù)對海馬硬化型顳葉癲癇患者的癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能影響。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月期間在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的26例海馬硬化型顳葉癲癇患者的癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能資料。結(jié)果26例患者術(shù)后Enge1Ⅰ級20例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例；MoCA總評分（28.15±2.15）分，好于術(shù)前的(24.87±1.24)分，Enge1Ⅰ級患者的總評分(29.15±2.33)分，優(yōu)于其他患者的(26.32±1.49)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇有助于控制癲癇發(fā)作和改善認(rèn)知功能。

手術(shù)；癲癇；認(rèn)知功能；療效

手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇已經(jīng)被臨床廣泛接受，但手術(shù)不僅要控制癲癇發(fā)作，同時(shí)應(yīng)注重對認(rèn)知功能的影響，這對于癲癇患者改善生活質(zhì)量具有重要意義[1]，所以判定手術(shù)療效應(yīng)包括癲癇控制率以及認(rèn)知功能改善。我科2008年1月到2014年12月，對26例海馬硬化型顳葉癲癇患者實(shí)施了前顳葉、海馬、杏仁核切除手術(shù)，術(shù)后對癲癇發(fā)作與認(rèn)知功能常規(guī)隨訪，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2014年12月在我院手術(shù)的26例海馬硬化型顳葉癲癇患者，其中男性12例，女性14例，年齡12～39歲，平均24歲，病程3～32年，平均12年。所有患者癲癇發(fā)作至少每月3次,應(yīng)用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物正規(guī)治療且血藥濃度在有效范圍內(nèi)，至少觀察2年仍不能控制。發(fā)作形式：復(fù)雜部分性發(fā)作11例，繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作15例。術(shù)前均采用長程視頻腦電圖監(jiān)測，對棘波發(fā)放灶難以確定的加做蝶骨電極；頭部薄層MR檢查可見海馬體積縮小、T2加權(quán)高信號以及同側(cè)側(cè)腦室顳角擴(kuò)大等符合海馬硬化標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者選擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱，顯露腦表面后降低麻醉水平，放置皮層電極和深部電極監(jiān)測顳葉皮層及深部海馬放電情況后確定手術(shù)切除范圍，同時(shí)遵守優(yōu)勢側(cè)半球皮層切除范圍為顳極后4.5～5.5 cm；非優(yōu)勢側(cè)半球?yàn)轱D極后5.5～6.5 cm，避免損傷和超過同側(cè)的Labbe靜脈；對于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除要求先在手術(shù)顯微鏡下找到側(cè)腦室顳角，以此作為解剖標(biāo)志，在其內(nèi)上方找到杏仁核大部分切除，充分顯露海馬結(jié)構(gòu)，吸除海馬頭至后方2.0～3.5 cm，以及部分海馬旁回和顳葉鉤回，保留最內(nèi)側(cè)軟腦膜。切除后再次淺麻醉狀態(tài)下利用皮層和深部電極復(fù)測至無明顯異常棘波發(fā)放，如發(fā)現(xiàn)棘波出現(xiàn)在皮層重要功能區(qū)，則采取多處軟膜下橫切補(bǔ)充處理。

1.3 療效評定

1.3.1 癲癇發(fā)作評定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后患者常規(guī)服用丙戊酸鈉，術(shù)后一年，參照Engel評分標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級：手術(shù)后癲癇完全消失或僅有癲癇先兆但無臨床發(fā)作；Ⅱ級：手術(shù)后癲癇發(fā)作極少或幾乎消失(＜3次/年)；Ⅲ級：手術(shù)后癲癇發(fā)作明顯降低，間歇時(shí)間延長，癥狀減輕，發(fā)作＞3次/年，但發(fā)作減少≥75%；Ⅳ級：癥狀無改善,發(fā)作減少＜75%。

1.3.2 認(rèn)知功能評價(jià) 手術(shù)前以及手術(shù)后1年，均采用MoCA評分量表從視空間和執(zhí)行能力、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向等方面評價(jià)患者的認(rèn)知功能，共計(jì)30分，得分越高則提示認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；手術(shù)后根據(jù)Engel分級，對EngelⅠ級與其他分級MoCA評分采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果均為海馬神經(jīng)元細(xì)胞減少，膠質(zhì)細(xì)胞明顯增生，符合海馬硬化。經(jīng)過術(shù)后12～24個(gè)月的隨訪，本組Enge1Ⅰ級20例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例。MoCA總評分(28.15±2.15)分，優(yōu)于術(shù)前的(24.87±1.24)分(t=2.73，P＜0.05)；Enge1Ⅰ級患者的總評分(29.15± 2.33)分，優(yōu)于其他患者的(26.32±1.49)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.16，P＜0.05)。

3 討 論

海馬硬化型顳葉癲癇是臨床常見的難治性癲癇類型，雖然新型的抗癲癇藥物對難治性癲癇取得一定治療效果[2]，但目前手術(shù)治療被認(rèn)為是最佳選擇，因?yàn)槭中g(shù)可以直接切除癲癇灶以及致癇灶，而這都得益于完善的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)中癲癇灶定位的詳細(xì)診療計(jì)劃[3]：如手術(shù)前長程視頻腦電圖監(jiān)測，可以通過對有特定意義的自動癥觀察結(jié)合腦電分析確認(rèn)棘波發(fā)放部位；再者對棘波發(fā)放來源不能很好確認(rèn)的進(jìn)一步通過放置蝶骨電極放大腦電信號明確；MRI冠狀位薄層掃描以及波譜分析都有利于海馬硬化或病灶的確認(rèn)；手術(shù)中降低麻醉水平，利用深部、皮層電極反復(fù)測量棘波發(fā)放區(qū)，為切除有效部位和范圍做出有力的指導(dǎo)。由于本組患者手術(shù)前定位明確和術(shù)中充分腦電監(jiān)測，所以有效切除了癲癇灶以及致癇灶，術(shù)后EngelⅠ級20例，占患者的77%，和顳葉切除癲癇控制率80%的報(bào)道[4]接近。

手術(shù)治療在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，也切除了和記憶、認(rèn)知等有關(guān)的海馬等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，這對于優(yōu)勢半球手術(shù)患者的認(rèn)知影響可能會更加明顯[5]。所以對此類癲癇患者的手術(shù)不僅要控制癲癇，也要注重認(rèn)知功能的影響。目前有研究認(rèn)為手術(shù)治療會加重認(rèn)知損傷，但也有研究認(rèn)為手術(shù)后認(rèn)知功能可以獲得改善[6]，這和病例的選擇、手術(shù)方式以及手術(shù)后隨訪的時(shí)間不同等都有一定關(guān)系。本組病例我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)后認(rèn)知功能有明顯改善，而且在癲癇控制好的EngelⅠ級患者獲益最為顯著，這可能和我們手術(shù)中多次腦電監(jiān)測，有效切除癲癇灶，同時(shí)保留足夠的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有關(guān)。而且隨著癲癇發(fā)作被控制，神經(jīng)異常放電減少，對其他神經(jīng)形成的損傷相應(yīng)減輕，患者受損的神經(jīng)功能有足夠的時(shí)間進(jìn)行重組并再塑到功能相同的對應(yīng)區(qū)域[7]。

綜上所述，在術(shù)前綜合腦電、影像檢查精準(zhǔn)定位，術(shù)中腦電描記輔助下切除病灶基礎(chǔ)上，手術(shù)治療海馬硬化型顳葉癲癇有助于控制癲癇發(fā)作和改善認(rèn)知功能，是臨床有效的治療方法。

[1]Choi-Kwon S,Chung CK,Lee SK,et al.Quality of life after epilepsy surgery in Korea[J].J Clin Neurol,2008,4(3):116-122.

[2]黃鶯鶯,何蘇.左乙拉西坦添加療法治療青年難治性部分性癲癇的療效及其對患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2016, 27(9):1429-1432.

[3] Jette N,Reid AY,Wiebe S.Surgical management of epilepsy[J]. CMAJ,2014,186(13):997-1004.

[4]Chen H,Modur PN,Barot N.Predictors of postoperative seizure recurrence:a longitudinal study of temporal and extratemporal resections[J].Epilepsy Res Treat,2016,2016:7982494.

[5]閆紅梅,遇濤,杜薇,等.顳葉局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良合并海馬硬化致癲癇手術(shù)預(yù)后的影響因素[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(11): 1122-1125.

[6]劉學(xué)政,肖賤英,譚立宇,等.內(nèi)側(cè)顳葉癲癇術(shù)后認(rèn)知功能長期追蹤研究[J].井岡山大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2015,36(4):80-83.

[7]Vlooswijk MCG,Jansen JFA,Majoie HJM,et al.Functional connectivity and language impairment in cryptogenic localization-related epilepsy[J].Neurology,2010,75(5):395-402.

R742.1

B

1003—6350（2017）01—0130—02

2016-06-07)

江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目（編號：LZ13036）

傅傳經(jīng)。E-mail：fcj-5105@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.041