曹培，梁冰

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，安徽 蚌埠 233000）

脈搏波傳導(dǎo)速度在老年高血壓病中的研究進(jìn)展

曹培1，梁冰2

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，安徽 蚌埠 233000）

高血壓病已成為老年人群最常見(jiàn)、患病率最高的慢性心血管疾病，其通過(guò)損傷血管壁的結(jié)構(gòu)和功能參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。老年人、高血壓都是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)因素，老年人血壓波動(dòng)大、晝夜節(jié)律變化明顯、脈壓增大，這些均為發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。高血壓病患者大動(dòng)脈硬化程度的評(píng)價(jià)已成為當(dāng)今高血壓病防治的熱點(diǎn)。對(duì)于評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的指數(shù)，脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)的測(cè)量可以反映動(dòng)脈彈性的早期變化。PWV是評(píng)估動(dòng)脈彈性和血管功能變化的簡(jiǎn)捷、有效且可重復(fù)的非侵入性指標(biāo)。PWV與動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓所致的血管病變高度正相關(guān)，并且可作為成人冠心病病死率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。

老年；高血壓；動(dòng)脈粥樣硬化；脈搏波傳導(dǎo)速度

在(2005-2008年)國(guó)家衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查中，40～60歲年齡階段的人群中高血壓的患病率為36%，而在60歲以上的人群中高血壓患病率高達(dá)70%[1]。Duprez等[2]的研究結(jié)果表明，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生紊亂，動(dòng)脈血管彈性降低而僵硬度卻隨年齡的增加而增加，從而導(dǎo)致老人(尤其是60歲以上的老年人)高血壓在人群中的患病率增加。在老年高血壓患者中有許多高血壓分型，尤其是單純收縮期高血壓這一分型的患病率隨年齡增加而明顯增加。高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈血管發(fā)生發(fā)展粥樣斑塊硬化的重要危險(xiǎn)因素，而隨著年齡的增加更使得老年高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度與年輕人相比明顯加重[3]，發(fā)病原理為隨著動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，動(dòng)脈彈性減退及血管僵硬度增加，從而導(dǎo)致血管發(fā)生粥樣斑塊的形成[4]。脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)是一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易、安全、可靠、重復(fù)性好的動(dòng)脈血管彈性測(cè)量方法，是目前大家比較認(rèn)可的評(píng)估動(dòng)脈血管彈性的經(jīng)典指標(biāo)，被普遍應(yīng)用于臨床[5]。現(xiàn)對(duì)PWV在老年高血壓病中的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行梳理并做一總結(jié)。

1 PWV概述

1.1 PWV測(cè)量原理 在心臟射血過(guò)程中，心臟每次向主動(dòng)脈搏出血液時(shí)，主動(dòng)脈管壁會(huì)伴隨該過(guò)程產(chǎn)生波動(dòng)，這種波以一定的速度沿血管壁和血流由主動(dòng)脈始端向末梢方向傳播，產(chǎn)生的這種波動(dòng)即脈搏波(pulse wave)[6]。脈搏波在血管的傳導(dǎo)距離與傳導(dǎo)時(shí)間的比值即PWV。PWV的大小主要取決于血管的腔徑與管壁的厚度(即血管的幾何特征)、動(dòng)脈血管壁的黏彈性(即血管的生物力學(xué)特性)以及管壁中血液的濃度，因此PWV的大小可以反映血管管壁僵硬度的大小[7]。脈搏波傳導(dǎo)速度在良好的彈性動(dòng)脈中有一定的參考范圍，在動(dòng)脈粥樣硬化的初期即血管未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變時(shí)，由于血管管壁黏彈性的降低，使得血管管壁的僵硬度增高，因此脈搏波在血管中的傳導(dǎo)速度即脈搏波傳導(dǎo)速度也隨之增加。高血壓患者的血管壁纖維組織持續(xù)增生肥厚，各纖維層之間產(chǎn)生的粘連越來(lái)越多，導(dǎo)致血管粥樣硬化的僵硬度增加，血管順應(yīng)性逐漸降低，大動(dòng)脈彈性相應(yīng)減弱，血管壁吸收的脈搏波減少，最終導(dǎo)致脈搏波傳導(dǎo)速度加快[8]。

1.2 測(cè)量方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓可造成心腦腎及血管等器官的損害，這些靶器官的損害可以通過(guò)一系列的方法測(cè)量，在這些測(cè)量方法中動(dòng)脈僵硬度作為血管損傷的標(biāo)記物得到大家的重視。PWV的大小可以通過(guò)非侵入性的超聲檢查法、示波測(cè)量法、張力測(cè)量法等來(lái)測(cè)定。其中傳統(tǒng)的檢測(cè)PWV的方法是采用張力測(cè)量方法來(lái)測(cè)量頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(carotid femoral PWV，cfPWV)。大多數(shù)的研究顯示cfPWV可以被用來(lái)預(yù)測(cè)心血管不良事件，cfPWV可用來(lái)評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的僵硬度，Seo等[9]研究提出cfPWV是測(cè)量動(dòng)脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，此外，最新的歐洲高血壓指南表明cfPWV≥12 m/s作為器官損傷的標(biāo)志[10]。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial ankle pulse wave velocity，baPWV)是評(píng)估血管壁粥樣硬化僵硬度的新指標(biāo)[11]，通過(guò)baPWV評(píng)估動(dòng)脈血管的僵硬度已逐漸成為高血壓患者預(yù)后的重要指標(biāo)[12]。目前在臨床上應(yīng)用普遍的是baPWV，baPWV是肱動(dòng)脈到脛后動(dòng)脈的脈搏波傳導(dǎo)速度，因其測(cè)量時(shí)易操作、簡(jiǎn)單，更適合應(yīng)用在大規(guī)模人群的篩檢和研究中[13]。baPWV的測(cè)量方法是：①受試者在室溫22℃～25℃條件下，測(cè)量過(guò)程中保持安靜[14]；②受試者仰臥位休息5 min以上，錄入被檢者的年齡、體重、身高、性別；③將上臂袖帶縛于上臂肘窩以上且氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，下肢袖帶縛于腳踝部且氣囊標(biāo)志位于下肢腳踝內(nèi)側(cè)，心音采集裝置位于心前區(qū)，左右腕部夾好心電采集裝置；④上臂至腳踝的傳播距離記為“L”，脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間記為“T”，則脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)=L/T是計(jì)算兩側(cè)的baPWV值，取左右兩側(cè)的baPWV高值作為該患者的baPWV；⑤測(cè)量?jī)纱尾⑷〉诙螢樽罱K結(jié)果。在Framingham score中BaPWV≥1 400 cm/s認(rèn)為是評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此將BaPWV≥1 400 cm/s定義為動(dòng)脈僵硬度增加，通過(guò)測(cè)量BaPWV可早期識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化患者[15]。

2 PWV與老年高血壓

老年患者高血壓的特點(diǎn)：①收縮壓增高較常見(jiàn)：隨年齡的增加老年人收縮壓水平呈升高的趨勢(shì)，而舒張壓水平隨之降低或保持穩(wěn)定，因此在廣大老年人群中，更常見(jiàn)的是收縮壓增高，因此單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)在老年高血壓患者中最為常見(jiàn)。②脈壓增大：研究顯示，脈壓可以用來(lái)反映動(dòng)脈彈性的功能，脈壓增大是老年高血壓患者的重要特點(diǎn)，同時(shí)也是老年高血壓患者心、腦、腎等血管事件的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子[16]。Turgut等[17]對(duì)老年高血壓中的挑戰(zhàn)和管理進(jìn)行研究，認(rèn)為老年人的脈壓增高，相比舒張壓升高以及收縮壓升高，更重要、更危險(xiǎn)。③血壓波動(dòng)大：Alhawassi等[18]的研究顯示，老年患者的壓力感受器敏感性總是伴隨年齡的增加表現(xiàn)出下降趨勢(shì)，而動(dòng)脈血管的僵硬度卻隨年齡的增加而增加。同時(shí)血管彈性及血管的順應(yīng)性降低，因此老年患者的血壓更容易受體位改變、心情起伏和季節(jié)變遷的影響而出現(xiàn)明顯的波動(dòng)。④血壓晝夜節(jié)律異常[19]：老年高血壓患者經(jīng)常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，即晚上血壓下降比較明顯，這種特殊性更加劇了腦、心、腎等靶器官受損害的危險(xiǎn)性。⑤并發(fā)癥多。⑥惡性高血壓較罕見(jiàn)[20]。

2.1 PWV與單純收縮期高血壓 高血壓在人群中的患病率與年齡的增加呈正相關(guān)關(guān)系，在眾多的老年高血壓類(lèi)型中單純收縮期高血壓的患者在老年高血壓人群中最為常見(jiàn)[21]。年齡的增大，使得收縮壓不斷上升，而舒張壓逐漸下降或保持穩(wěn)定，因此血管的僵硬度隨之增加，逐漸變得明顯。這種類(lèi)型的高血壓患者收縮壓高，舒張壓降低或趨于穩(wěn)定，從而導(dǎo)致脈壓增大，這種現(xiàn)象一方面增加了左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致左心室心肌細(xì)胞增生肥厚，心肌的氧耗量增加；另一方面改變了冠狀動(dòng)脈血管的血流分布狀態(tài)及血管血流灌注，從而降低了在緊急狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈灌注儲(chǔ)備的能力；此外，收縮壓的增加以及脈壓差的增大，加速了血管壁、血管內(nèi)皮功能的損害，同時(shí)造成并加大了心、腦、腎等靶器官受損。因此，老年高血壓人群中單純收縮期高血壓患者發(fā)生心、腦、腎等血管事件顯著多于其他類(lèi)型的高血壓患者。牟建軍等[22]從血管增齡性角度研究老年單純收縮性高血壓，結(jié)果表明PWV與老年高血壓患者的年齡大小以及血管壁的僵硬程度密切相關(guān)。年輕高血壓患者的大動(dòng)脈彈性與老年患者比較相對(duì)較大，血管壁吸收的脈搏波較多，因此脈搏波傳導(dǎo)速度就相對(duì)緩慢；而老年高血壓患者的動(dòng)脈僵硬度由于年齡的不斷增加而變大，血管壁吸收的脈搏波相對(duì)減少，因此脈搏波在僵硬動(dòng)脈中的傳導(dǎo)速度也隨之增快。在一項(xiàng)研究中，61.9%的人群中baPWV≥1 400 cm/s，不僅baPWV隨收縮壓(SBP)增加而增加，而且baPWV≥1 400 cm/s的檢出率也隨收縮壓SBP的增加表現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，即使在同一年齡組內(nèi)，baPWV也隨著SBP增加而增加(均P＜0.01)[15]。

2.2 PWV與脈壓增大 隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，高血壓患者動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)血管管壁的固有彈性逐漸減退(尤其60歲以上老年高血壓患者)，血管順應(yīng)性逐漸降低，血管的僵硬度增加，導(dǎo)致高血壓患者收縮壓升高，而舒張壓降低或保持穩(wěn)定，從而導(dǎo)致患者脈壓升高，因此脈壓的變化可反映血管管壁僵硬度的變化，血管管壁所承受的壓力負(fù)荷隨著脈壓的逐漸增大而隨之變大，血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生紊亂，促使動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展，造成向前的壓力波從主動(dòng)脈、外周動(dòng)脈傳遞到各個(gè)反射點(diǎn)的時(shí)間，以及壓力波從各個(gè)反射點(diǎn)返回到心臟的時(shí)間縮短，從而使得PWV增加[23]。

2.3 PWV與血壓水平 Kim等[24]研究發(fā)現(xiàn)臂踝脈搏波速度(baPWV)已被提出作為用于估計(jì)動(dòng)脈僵硬度的簡(jiǎn)單、非侵入性且行之有效的方法。PWV的大小與血壓水平的高低關(guān)系密切，其獨(dú)立的決定因素是血壓水平的高低，這種相關(guān)性存在于PWV和各型血壓之間。研究顯示，隨著血壓的逐漸升高，PWV值越高[25]。老年高血壓患者任意一個(gè)時(shí)段的平均血壓、平均脈壓和血壓負(fù)荷(%)均隨著baPWV的增高表現(xiàn)出增加的趨勢(shì)；與此相反的是夜間血壓下降率和血壓變異系數(shù)均與baPWV值的變化呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[10]。

2.4 PWV與血壓晝夜節(jié)律異常 在老年高血壓患者中最常表現(xiàn)為血壓晝夜節(jié)律異常，其中血壓晝夜節(jié)律異常尤以血壓晨峰現(xiàn)象最突出，要引起格外重視。血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)現(xiàn)象可使血管的“自我調(diào)節(jié)”能力發(fā)生紊亂，使心、腦、腎等靶器官處于過(guò)高負(fù)荷狀態(tài)，因此經(jīng)常容易造成心、腦等血管事件的發(fā)生[26]。研究顯示，多數(shù)心源性猝死、卒中、心肌缺血梗死等心、腦血管事件易發(fā)生于凌晨，這種現(xiàn)象的發(fā)生與該時(shí)間段血壓升高密切相關(guān)[27]。血管的損害尤以大動(dòng)脈血管僵硬度的增加為主要表現(xiàn)，因此MBPS的結(jié)果即動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化也是產(chǎn)生血壓變異的重要原因。任春霖等[28]的研究結(jié)果表明，反映大動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的PWV與MBPS相關(guān)，原因在于MBPS對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，誘發(fā)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。

2.5 PWV與高血壓并發(fā)癥 高血壓病理生理作用的主要靶器官是血管和心臟，這種作用在老年高血壓患者(尤其是60歲以上的老年人)尤其明顯，在血壓升高的早期血管可無(wú)明顯的病理生理改變，而長(zhǎng)期血壓升高可促使血管粥樣斑塊的形成和增生肥厚，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈血管管壁與管腔的比值增加以及血管管腔內(nèi)徑縮小，從而造成心、腦、腎等重要靶器官組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死等改變。目前用于評(píng)估血管管壁粥樣硬化改變的關(guān)鍵指標(biāo)之一是頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度IMT，即頸動(dòng)脈內(nèi)膜和中層平滑肌之間的厚度。血管發(fā)生粥樣硬化的前期標(biāo)志是血管壁內(nèi)膜厚度增加，頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜的中層是最早受累的部位，因此，IMT是動(dòng)脈粥樣硬化形成的早期標(biāo)志，同時(shí)也是靶器官在進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分層中受到損害的關(guān)鍵標(biāo)志之一。進(jìn)一步研究分析顯示baPWV≥1 400 cm/s組IMT明顯高于baPWV＜1 400 cm/s組，說(shuō)明隨著大動(dòng)脈僵硬度的增加，IMT也隨之增加[29]。尿微量白蛋白是高血壓患者早期腎臟損害的敏感指標(biāo)，它還是全身血管內(nèi)皮功能損傷的標(biāo)志，對(duì)早期高血壓患者進(jìn)行24 h尿微量白蛋白測(cè)定，可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者發(fā)生靶器官等損害。尿微量白蛋白與PWV密切相關(guān)，獨(dú)立于動(dòng)態(tài)血壓值及其他心血管危險(xiǎn)因素，因此有效降低尿微量白蛋白可以顯著降低高血壓患者的心血管事件危險(xiǎn)性。PWV與心功能相關(guān)的主要機(jī)制可能是由于隨著動(dòng)脈僵硬度的增加，左心室后負(fù)荷隨之增加，左心室肥厚，進(jìn)而可引起左心室收縮及舒張功能的下降；同時(shí)主動(dòng)脈僵硬度增加可通過(guò)降低冠狀動(dòng)脈充盈壓造成心肌缺血，心肌耗氧量增加，導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化及左心室肥厚，使冠狀動(dòng)脈血流量減少，造成左心室功能不全，從而導(dǎo)致患者心功能下降[30]。何曉玲等[31]研究分析報(bào)告指出，PWV是原發(fā)性高血壓患者發(fā)生中風(fēng)現(xiàn)象的獨(dú)立預(yù)后因子，PWV每增加5 m/s，就會(huì)使心血管不良事件的死亡率增加1.51倍，全因死亡率增加1.34倍。在高于65歲的人群中難治性高血壓較平時(shí)控制良好的高血壓發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加，baPWV的增加與動(dòng)脈僵硬度以及血壓水平呈正相關(guān)，良好的血壓水平對(duì)于預(yù)防高血壓所致的血管結(jié)構(gòu)和功能的損傷有益[13]。因此應(yīng)采用脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)來(lái)對(duì)高血壓患者動(dòng)脈硬化的程度進(jìn)行早期評(píng)估，并加以早期干預(yù)和進(jìn)一步治療，有益于高血壓患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3 展 望

脈搏波傳導(dǎo)速度的檢測(cè)方法具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易、價(jià)格低廉、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。采用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀對(duì)PWV進(jìn)行測(cè)定，來(lái)評(píng)估老年高血壓患者的動(dòng)脈硬化情況，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)心、腦、腎等血管疾病高?；颊咭约霸u(píng)估血管病變的嚴(yán)重程度發(fā)揮著重要的作用。目前大量研究顯示PWV在臨床中可用來(lái)評(píng)價(jià)患者的心功能，但大多數(shù)僅限于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，對(duì)于在老年高血壓患者中的PWV與心功能的關(guān)系的研究較少，對(duì)于其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步的臨床研究[32]。其次PWV作為一種較新的檢測(cè)動(dòng)脈硬度替代的指標(biāo)，仍進(jìn)一步需要更大樣本、前瞻性的臨床研究，來(lái)證實(shí)其預(yù)測(cè)心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化心血管事件的價(jià)值[33]。

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Pulse wave velocity in elderly patients with essential hypertension:recent progress.

CAO Pei1,LIANG Bing2. 1.Bengbu Medical College,Bengbu 233000,Anhui,CHINA;2.Department of Geriatrics,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233000,Anhui,CHINA

Hypertension has become the most common and highest prevalence of chronic cardiovascular disease in the elderly.It is involved in the occurrence and development of atherosclerosis through the structure and function of the damaged vessel wall.The elderly and the hypertension are the risk factors of atherosclerotic disease.Moreover, the elderly people′s blood pressure fluctuations,changes in circadian rhythm,and pulse pressure are the risk factors for atherosclerosis.Evaluation of the degree of hypertension in patients with hypertension has become a hot spot in the prevention and treatment of hypertension.In terms of the index for the assessment of arterial stiffness,the measurement of pulse wave velocity(PWV)can reflect the early changes of arterial elasticity.PWV is a simple,effective and repeatable non-invasive index for evaluating the changes of arterial elasticity and blood vessel function,which is highly positively correlated with atherosclerosis and vascular disease,and can be used as a strong predictor of mortality of coronary heart disease in adults.

Elderly;Hypertension;Atherosclerosis;Pulse wave velocity

R544.1

A

1003—6350（2017）01—0124—04

2016-03-20)

梁冰。E-mail：407281726@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.039