閆艷娜，李海燕，植艷茹，王胥人，張 敏

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·科研綜述·

下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理研究進(jìn)展

閆艷娜，李海燕，植艷茹，王胥人，張 敏

從病人評(píng)估、清創(chuàng)護(hù)理、敷料的選擇與護(hù)理、壓力治療、藥物護(hù)理、疼痛護(hù)理及日常護(hù)理7個(gè)方面對(duì)下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理進(jìn)行綜述,揭示存在的問(wèn)題和當(dāng)前研究發(fā)展的方向。

靜脈性潰瘍；傷口護(hù)理；疼痛；清創(chuàng)；敷料

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈逆流性及回流障礙性疾病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,歐美國(guó)家的發(fā)病率接近1%[1],我國(guó)的發(fā)病率為0.4%～1.3%[2]。主要因長(zhǎng)期下肢靜脈高壓所致,有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、易致殘的特點(diǎn),已成為臨床外科護(hù)理中較為棘手的問(wèn)題[3]。本研究就下肢靜脈性潰瘍病人的病情評(píng)估、清創(chuàng)護(hù)理、潰瘍敷料的選擇與護(hù)理、壓力治療、藥物護(hù)理、疼痛護(hù)理及日常護(hù)理7個(gè)方面對(duì)下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病人評(píng)估

1.1 局部傷口評(píng)估 靜脈性潰瘍一般為表淺性潰瘍,發(fā)病部位常為病人小腿下1/3部位的內(nèi)側(cè)或外側(cè),以?xún)?nèi)外踝或脛前等足靴區(qū)最常見(jiàn),多伴有下肢水腫、色素沉著、淺表靜脈曲張等臨床表現(xiàn)。進(jìn)行傷口評(píng)估時(shí)主要看傷口的部位、面積、深度、氣味、傷口邊緣、滲液量、傷口周?chē)钠つw(是否干燥、質(zhì)硬、脫屑、瘙癢、色素沉著明顯及壓陷性水腫)及皮溫，可用非接觸式的紅外溫度計(jì)進(jìn)行評(píng)估,有研究發(fā)現(xiàn),下肢靜脈性潰瘍病人腳踝部位的皮膚溫度高于無(wú)潰瘍的腳踝部位皮膚溫度[4]。還可以根據(jù)傷口創(chuàng)面基底顏色的4期，即黑期、黃期、紅期和粉期來(lái)進(jìn)行評(píng)估，黑期即壞死期,有較多黑色干性壞死組織,滲出的液體不多;黃期即炎性滲出期,有少量肉芽組織,壞死組織較少,水腫，有黃色腐肉;紅期即肉芽增生期,增生的肉芽組織較多,創(chuàng)口面比較新鮮,一些填充的創(chuàng)面存在缺損的情況;粉期即上皮形成期,上皮細(xì)胞增殖爬行,肉芽組織基本填滿(mǎn)創(chuàng)基;感染的創(chuàng)面可以呈現(xiàn)綠色,有很濃臭的氣味,滲出的液體也較多[5]。

1.2 全身評(píng)估 首先評(píng)估病人的一般狀況,如年齡、營(yíng)養(yǎng)、體表溫度、睡眠、心理、活動(dòng)、藥物服用(包括類(lèi)固醇和其他免疫抑制藥物)、疼痛耐受、吸煙嗜好、是否有吸毒史等。評(píng)估時(shí)要注意病人有無(wú)合并相關(guān)的疾病,如影響傷口愈合的糖尿病、淋巴水腫、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、肥胖癥等,包括患病時(shí)間和起病情況、主要癥狀特點(diǎn)及演變情況、伴隨癥狀、診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)等[6-7]。評(píng)估雙下肢靜脈潰瘍情況要依據(jù)一定的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間及紅細(xì)胞比容,如果使用了抗凝劑,還需要檢查紅細(xì)胞沉降率(ESR)。評(píng)估下肢血管病變的常用影像技術(shù)有下肢動(dòng)脈血管造影(DSA)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)、超聲(DUS)、雙源CT直接靜脈造影(DSCTV)等[7]。

1.3 病人生命質(zhì)量評(píng)估 下肢靜脈潰瘍病人長(zhǎng)期面臨潰瘍局部癥狀、活動(dòng)不便、復(fù)雜的傷口管理、高額醫(yī)療費(fèi)用的困擾,生命質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[8]。目前國(guó)內(nèi)用于測(cè)量病人生命質(zhì)量的工具多為一般性的問(wèn)卷,而這些問(wèn)卷不能準(zhǔn)確評(píng)估病人的真實(shí)狀況。有研究對(duì)英文版下肢靜脈性潰瘍病人生命質(zhì)量問(wèn)卷(VLU-QOL)進(jìn)行漢化,具有良好的信效度,可以用于國(guó)內(nèi)下肢靜脈性潰瘍病人生命質(zhì)量的評(píng)估,得分越高,說(shuō)明生命質(zhì)量越低,此量表有助于對(duì)各種治療效果進(jìn)行反饋,從而能提供更加有效和個(gè)性化的治療[9]。但針對(duì)生命質(zhì)量評(píng)估的相關(guān)研究還相對(duì)較少,已有研究在方法學(xué)和樣本選擇上依然存在不足,對(duì)病人生命質(zhì)量的評(píng)估還需要進(jìn)一步完善。

2 清創(chuàng)護(hù)理

清創(chuàng)主要是把一些影響傷口愈合的腐爛的肉、異物、失活、壞死及愈合不佳的組織除掉,它是一種傷口處理技術(shù)[10]。目前的清創(chuàng)方式有很多,包括手術(shù)清創(chuàng)、酶清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)等[11]。針對(duì)不同的傷口情況及傷口周?chē)M織的情況,可采取不同的清創(chuàng)方法。手術(shù)清創(chuàng)適用于組織壞死期和炎性滲出期,對(duì)于有出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下的病人要禁用。手術(shù)清創(chuàng)通過(guò)手術(shù)刀、鑷子等器械從創(chuàng)面上清除壞死組織,可以促進(jìn)肉芽組織快速增生,促使其轉(zhuǎn)化為肉芽組織期及上皮化期[12]。酶清創(chuàng)主要適用于有黑色硬痂或者被黃色的壞死組織所覆蓋的傷口[10],它是一種利用外源性的酶類(lèi)進(jìn)行蛋白水解壞死或者失活的組織,對(duì)相鄰的正常組織又不會(huì)產(chǎn)生損害的清創(chuàng)方法,但酶清創(chuàng)可能會(huì)造成免疫功能低下,并存在潛在感染的風(fēng)險(xiǎn),在使用過(guò)程中護(hù)士要注意病人的傷口及其可能會(huì)出現(xiàn)的紅斑、局部疼痛等并發(fā)癥。自溶性清創(chuàng)能消化和溶解壞死的組織,主要利用自身巨噬細(xì)胞以及傷口滲出液中的酶類(lèi)物質(zhì)。自溶性清創(chuàng)后能使肉芽組織快速增生,適用于黑色硬痂、較小的黃色壞死組織覆蓋的傷口,不適用于自身免疫系統(tǒng)存在嚴(yán)重問(wèn)題的病人,或者傷口有深腔、處于感染進(jìn)展期、有大量壞死組織的病人,此清創(chuàng)技術(shù)容易操作,護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)即能在病人床邊實(shí)施[10]。生物清創(chuàng)主要為蛆蟲(chóng)清創(chuàng),清創(chuàng)前蠅蛆要經(jīng)過(guò)嚴(yán)選、測(cè)試及消毒,除了可以加速組織愈合、殺死細(xì)菌外,還能到達(dá)手術(shù)很難有效作用的深部區(qū)域,適用于壞死組織已軟化或腐肉難以清除的傷口[12]。孫斐等[13]研究證明其效果較好,但是如果病人心理無(wú)法接受或者病人的傷口部位靠近身體的大血管、體腔及內(nèi)臟時(shí)嚴(yán)禁使用。機(jī)械性清創(chuàng)又稱(chēng)物理清創(chuàng),能將傷口中的組織碎片、異物、腐肉等通過(guò)器械刮擦、水流沖洗等方法除掉,適用于腐肉或污穢物覆蓋及纖維組織沉積、老化的傷口[14-15],對(duì)于已有肉芽生長(zhǎng)或上皮化的傷口不適用,在清創(chuàng)的時(shí)候注意清創(chuàng)時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng),不然易引起病人疼痛并且造成傷口周?chē)つw浸漬,甚至?xí)l(fā)生感染。保守性銳器清創(chuàng)是使用器械分次對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng),目標(biāo)是減少病人的疼痛和出血,但在實(shí)際操作的過(guò)程中有一定的難度。在清創(chuàng)時(shí)遇到以下情況時(shí)要馬上停止清創(chuàng):出現(xiàn)明顯出血、凝血功能障礙,穿透筋膜,暴露骨、神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu),疼痛明顯,足跟有缺血性傷口并有穩(wěn)定的焦痂。劉金玲等[16]在治療97例下肢慢性潰瘍病人時(shí)運(yùn)用了超聲清創(chuàng)技術(shù)并取得了較好的效果。研究表明：沒(méi)有哪一種清創(chuàng)對(duì)下肢靜脈性潰瘍最適宜,因?yàn)槎季哂衅渥陨砭窒扌訹10-15]。

3 敷料的選擇與護(hù)理

潰瘍傷口不應(yīng)采用干性療法,主張采用濕性愈合的方法,可促進(jìn)細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、增殖、分化,形成血管神經(jīng),縮短傷口愈合的時(shí)間,能夠提高病人的生活質(zhì)量，并減輕他們的心理負(fù)擔(dān)[7]。目前的敷料種類(lèi)有很多,主要有水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、銀離子敷料、交互式敷料等。

3.1 水凝膠敷料 是一種以水及非黏性的多分子制成的聚合物,能使傷口處于一個(gè)比較濕潤(rùn)的環(huán)境,不僅能溶解壞死組織,促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化,而且能刺激毛細(xì)血管和肉芽組織的生長(zhǎng),有利于傷口的愈合,減輕換藥時(shí)的疼痛感。缺點(diǎn)是無(wú)黏性,需要外層敷料固定,對(duì)細(xì)菌的隔離作用不強(qiáng)[17]。張學(xué)兵等[18]研究顯示：水凝膠敷料用于傷口護(hù)理時(shí),時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響皮膚代謝,導(dǎo)致皮膚炎癥的發(fā)生,因此使用過(guò)程中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和方法。水凝膠敷料適用于有黃色腐肉或黑的壞死組織且滲液較少的傷口的清創(chuàng),不主張用于滲液多的傷口和感染傷口。使用水凝膠敷料之前,按常規(guī)給予生理鹽水清洗創(chuàng)面,以減少細(xì)胞毒性,并用紗布將創(chuàng)面拭干,然后選擇大小合適的敷料覆蓋到潰瘍傷口上,達(dá)到創(chuàng)面三分之二即可,既能避免造成傷口周?chē)倪^(guò)度潮濕,又可以為其溶解壞死組織提供適度的空間[18]。另有研究利用水凝膠敷料聯(lián)合高壓氧治療下肢靜脈潰瘍,取得了較好的效果[19]。

3.2 藻酸鹽敷料 是一種從天然海藻植物里提取的藻蛋白酸鈣形成的可進(jìn)行生物降解的纖維敷料。不具有水溶性,但有強(qiáng)大的吸收力,可以吸收相當(dāng)于自身重量20倍的液體,用于滲液多的創(chuàng)面,可控制滲出,維持創(chuàng)面適當(dāng)?shù)臐駶?rùn),溶解壞死組織,促進(jìn)自溶性清創(chuàng)[20]。具有抗感染、吸收性強(qiáng)、止血時(shí)間短、換藥次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)[21]。缺點(diǎn)是該類(lèi)敷料無(wú)自黏性,需要二級(jí)敷料的固定,因遇到滲液后可以轉(zhuǎn)變成凝膠狀,所以外觀呈膿液樣,并伴有異味,易與傷口感染相混淆[22]。主要適用于中至大量滲液的傷口,一般在創(chuàng)面滲液量>10 mL/d時(shí)選用[23]。具體方法為根據(jù)傷口大小將敷料填充或覆蓋于創(chuàng)面上,兩者充分接觸,不留無(wú)效腔,避開(kāi)大的血管和神經(jīng),外層再用壓力繃帶固定,持續(xù)治療大約7 d打開(kāi)敷料觀察肉芽組織生長(zhǎng)情況,若傷口床腐肉消失轉(zhuǎn)變?yōu)榧t潤(rùn)的肉芽組織,說(shuō)明效果良好,改為常規(guī)用藥[22]。藻酸鹽敷料不適合干痂傷口,若傷口的滲液少表面會(huì)形成硬痂,導(dǎo)致傷口再損傷,使用時(shí)可以先用生理鹽水把敷料潤(rùn)濕,然后再覆蓋到傷口上[22,24]。

3.3 泡沫敷料 由聚氯乙烯二醇多孔泡沫和聚氨基甲酸乙酯組成,疏水材料和親水材料構(gòu)成了其內(nèi)外層。泡沫敷料可以吸收大量的滲液,適用于創(chuàng)面深、滲液多的創(chuàng)面。可作為下肢靜脈性潰瘍傷口的外敷料,以減輕加壓治療對(duì)傷口床的壓迫,促進(jìn)肉芽水腫創(chuàng)面的愈合[20]。任曉波等[25]在肉芽上皮生長(zhǎng)期使用泡沫敷料促進(jìn)傷口生長(zhǎng)取得良好效果。此類(lèi)敷料輕便,使用方便,富有彈性,可塑性強(qiáng),能保持傷口的濕潤(rùn)環(huán)境,緩沖傷口壓力,氣體和水蒸氣可自由通過(guò),可作為藥物載體。但缺點(diǎn)是不利于傷口的觀察,無(wú)黏性,間隙大,既需要二級(jí)敷料的固定,又因肉芽組織易在空隙長(zhǎng)入而引發(fā)再次的機(jī)械性操作,傷口很容易被污染[26]。泡沫敷料用于靜脈潰瘍的傷口時(shí),外層可以添加彈力繃帶進(jìn)行束縛,在覆蓋傷口時(shí)要超出傷口邊緣部分2 cm～3 cm,如果傷口的滲液較多,滲出的液體接近創(chuàng)面邊緣2 cm時(shí)可以選擇更換敷料[27]。

3.4 銀離子敷料 是一種新型的廣譜抗菌敷料,目前種類(lèi)主要有國(guó)外的銀離子藻酸鹽敷料和國(guó)產(chǎn)的納米銀敷料、親水纖維含銀敷料、泡沫銀敷料和脂質(zhì)水膠體磺胺嘧啶銀敷料。銀離子敷料無(wú)耐藥性產(chǎn)生,能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),溶解壞死組織,具有抗菌、抗?jié)B出的特點(diǎn)和廣譜殺菌功能,另外不與創(chuàng)面粘連,換藥時(shí)可使疼痛減輕,不增加感染發(fā)生率。但是銀離子敷料不能直接用在生長(zhǎng)的肉芽傷口上,不然會(huì)產(chǎn)生傷口著色現(xiàn)象。在發(fā)達(dá)國(guó)家,對(duì)于傷口組織灰暗伴有大量滲出和異味、有中度以上疼痛的嚴(yán)重污染傷口、感染傷口需要選用含銀敷料抵制細(xì)菌生長(zhǎng)和控制炎性反應(yīng),以達(dá)到適宜的濕潤(rùn)、低氧、微酸的濕性愈合環(huán)境[28]。應(yīng)用銀離子敷料時(shí),對(duì)于淺表創(chuàng)面,可直接剪裁大小合適的敷料對(duì)傷口進(jìn)行松散覆蓋;對(duì)于較深有腔道的傷口,可先使用單層無(wú)菌干紗布包裹敷料,目的是使紗布易取且可引導(dǎo)傷口內(nèi)過(guò)多的滲出液外流,填塞時(shí)填充條要平整地、松散地填在傷口內(nèi)[29-32]。

3.5 交互式敷料 內(nèi)含具有超吸收的丙烯酸酯聚合物,適用于難愈合的慢性傷口和感染傷口,在傷口的清創(chuàng)期及肉芽期可以使用。敷料能夠調(diào)節(jié)創(chuàng)面病理環(huán)境,在創(chuàng)面保持濕潤(rùn)的情況下能夠進(jìn)行交互式治療,這種療法包含了持續(xù)自動(dòng)清創(chuàng)的概念,但交互式敷料有規(guī)格大小,不能隨意裁剪使用。使用前應(yīng)用適當(dāng)林格氏液激活,持續(xù)沖洗傷口。交互式敷料能主動(dòng)軟化和分解壞死組織,同時(shí)吸收細(xì)菌、碎片、壞死組織和毒素等,能維持創(chuàng)面持久濕潤(rùn),在連續(xù)清潔傷口12 h～24 h后應(yīng)及時(shí)更換敷料[17,20]。

4 壓力治療的護(hù)理

壓力治療通過(guò)對(duì)肢體施加壓力從而達(dá)到降低靜脈壓力或者減少下肢體積的目的,既有利于靜脈血液的回流,還能促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍的愈合和降低傷口復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),已成為靜脈性潰瘍標(biāo)準(zhǔn)化治療的重要組成部分。有研究指出：在行外科手術(shù)治療之前,用壓力治療對(duì)潰瘍局部進(jìn)行控制,術(shù)后堅(jiān)持壓力治療能明顯降低潰瘍的復(fù)發(fā)率[33]。壓力治療包括應(yīng)用漸進(jìn)式彈力繃帶(單層繃帶、雙層繃帶、四層繃帶等)、醫(yī)用彈力襪、間歇壓力充氣裝置等。

4.1 彈力繃帶 彈力繃帶多用于潰瘍治療早期,此時(shí)潰瘍面相對(duì)較大,需要清創(chuàng)并進(jìn)行繃帶包扎處理,如果用彈力襪進(jìn)行加壓治療時(shí),會(huì)在穿脫時(shí)因?yàn)橛|及傷口而加重病人的疼痛感,因此臨床上大部分先用繃帶進(jìn)行加壓處理。彈力繃帶分為單層和多層繃帶,目前臨床使用單層彈力繃帶加壓包扎較多,其可以減輕疼痛,對(duì)于小傷口或局部水腫非常有效,適合于需要經(jīng)常更換敷料的病人。多層(4層)包扎比單層包扎效果更好,高強(qiáng)度的壓力繃帶治療比低強(qiáng)度的加壓治療更有效。且多層彈力繃帶固定效果好,通常使用1周才需要進(jìn)行更換,適用于不需要經(jīng)常更換敷料且有水腫的病人,另外4層繃帶能夠?qū)⑷魏我粚又挟a(chǎn)生的不同張力趨于平均,避免人為施加過(guò)高的壓力,對(duì)于老年病人尤為重要[34]。使用壓力繃帶時(shí),所有的彈力繃帶應(yīng)該從腳底向膝關(guān)節(jié)部位以螺旋形纏繞,每圈以重疊50%的方式進(jìn)行捆綁,纏繞的松緊度不能過(guò)緊也不能過(guò)松,以能伸進(jìn)1個(gè)手指為宜,一方面能抵消增加的靜脈壓,另一方面又不會(huì)限制血液供應(yīng)。在使用繃帶的同時(shí)注意觀察患肢皮膚顏色、溫度和痛覺(jué),如出現(xiàn)蒼白、疼痛加劇需立即停止壓力治療,尤其是糖尿病病人、結(jié)締組織疾病病人以及老年人。

4.2 醫(yī)用彈力襪 彈力襪通過(guò)增加皮膚灌注壓、減少組織間隙體液量來(lái)發(fā)揮作用,既可用于治療下肢靜脈性潰瘍,又可以降低潰瘍的發(fā)生率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但由于彈力襪可對(duì)下肢施加額外的徑向壓力,有周?chē)鷦?dòng)脈疾病病人、失代償性充血性心力衰竭、急性皮炎、滲出性皮膚病、皮膚滲出性膿毒癥、深靜脈主干完全閉塞、解剖外途徑的遠(yuǎn)端旁路術(shù)后、惡性水腫、進(jìn)展期周?chē)窠?jīng)病變者不適合。選擇彈力襪時(shí)根據(jù)病人的潰瘍嚴(yán)重程度以及所測(cè)量的小腿周徑選擇不同壓力梯度的彈力襪,彈力襪一般從足弓套到膝蓋以上,同時(shí)對(duì)骨突出處應(yīng)加保護(hù)襯墊[34],清晨起床時(shí)穿上,到晚上臨睡前脫去。護(hù)理人員應(yīng)告知病人彈力襪的洗滌方法，即應(yīng)用中性洗滌劑水洗,洗完后不要直接放在陽(yáng)光下暴曬,也不可以烘干,可以在陰涼處風(fēng)干[6,35-36]。根據(jù)不同的踝部壓力級(jí)別可用于治療不同的癥狀,傷口愈合學(xué)會(huì)于2006年頒布的指南推薦使用3級(jí)壓力[37]。雖然彈力襪與彈力繃帶相比,有體積小、方便、不易滑脫、專(zhuān)業(yè)的壓力梯度、穿脫相對(duì)容易且花費(fèi)少等優(yōu)勢(shì),但臨床上使用彈力襪的依從性相對(duì)較低?？赡芘c彈力襪價(jià)格較彈力繃帶高,同時(shí)需每日穿脫,給病人生活帶來(lái)不便,而彈力繃帶可以24 h持續(xù)使用且由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員更換有關(guān)。

4.3 間歇加壓充氣裝置 是一種具有定標(biāo)梯度壓力的循環(huán)氣體加壓裝置,能增加流體力學(xué)壓力,加速靜脈和淋巴回流,改善局部循環(huán),明顯提高下肢靜脈性潰瘍的治愈率。對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間加壓繃帶或彈力襪治療的病人而言,進(jìn)行間歇性氣囊加壓療法無(wú)疑是最理想的壓力治療方法[37]。根據(jù)壓力系統(tǒng)的不同,分為腿部壓力和足部壓力,其中腿部壓力模式一般設(shè)置為踝部45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、小腿40 mmHg、大腿30 mmHg，足部壓力模式一般設(shè)置為130 mmHg。腿部壓力適用于預(yù)防性深靜脈血栓的病人,而對(duì)于患有充血性心力衰竭、下肢嚴(yán)重水腫、血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化、下肢深靜脈血栓形成、腿部局部情況異常(如皮炎)等疾病的病人則禁用,另外根據(jù)下肢靜脈潰瘍臨床表現(xiàn)、病因、解剖、病理(CEAP)分類(lèi)[38]，當(dāng)腿部局部有潰瘍、壞疽時(shí)也不能使用[39-40]。帶有足部壓迫帶的壓力系統(tǒng)主要用于增強(qiáng)血液循環(huán)、治療腿部潰瘍等,但對(duì)充血性心力衰竭、深靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎或者肺部栓塞的病人嚴(yán)禁使用。使用前先評(píng)估病人下肢皮膚情況并檢查儀器是否可以正常運(yùn)行,準(zhǔn)備好后進(jìn)行相關(guān)操作:打開(kāi)電源,測(cè)血壓,設(shè)定壓力,每日1次～4次,每次30 min。使用期間注意一般不要超過(guò)裝置使用的規(guī)定時(shí)間,當(dāng)裝置有問(wèn)題時(shí)要立即停用。但目前在臨床上并沒(méi)有得到廣泛運(yùn)用,主要有費(fèi)用高和對(duì)裝置的認(rèn)知不夠兩個(gè)原因[35]。

5 藥物護(hù)理

目前治療下肢靜脈性潰瘍的藥物治療主要有中醫(yī)外治療法和西醫(yī)療法。

5.1 中醫(yī)外治療法護(hù)理 中醫(yī)外治療法有效果好、費(fèi)用低、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。常用的有散劑(祛腐斂瘡散、大青葉散、三香、三妙散、瘡瘍靈等)、洗劑(仙方活命飲加減、四黃湯等)、軟膏(愈瘍靈軟膏、生肌玉紅膏等)、熏洗劑(活血生肌中藥、清脈康洗劑等),除此之外還有針刺、燈照、硬膏、外敷、纏縛、艾灸等療法[41-44]。散劑對(duì)滲出性潰瘍可改善局部血管的通透性,具有燥濕收斂、活血化瘀的作用,在使用時(shí)先將潰瘍周?chē)钠つw進(jìn)行消毒,并將分泌物用生理鹽水除去,將散劑撒在傷口上,用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋,按時(shí)換藥;洗劑在足浴時(shí)可以通過(guò)熱氣來(lái)促進(jìn)穴位的吸收,調(diào)節(jié)經(jīng)脈的瘀滯,還可以透過(guò)皮膚進(jìn)入血液,來(lái)營(yíng)養(yǎng)皮膚和血管,促進(jìn)血液的微循環(huán),使用時(shí)可煎水外洗潰瘍面,每天1次,每次約30 min;軟膏有活血祛腐、解毒生肌的功效,在使用時(shí)將傷口洗清后進(jìn)行外涂,每日1次;熏洗劑可以起到清熱解毒、疏通腠理、消炎止痛的作用,在使用時(shí)將藥物制成碎末狀,用紗布包好放在水中煮,用濾過(guò)的藥水涂在病人的傷口處,溫度控制在50 ℃～70 ℃為宜,每日1次,每次約20 min。在使用這些中藥時(shí)要注意中醫(yī)辨證論治的核心思想,遵循“濕對(duì)濕,干對(duì)干”的原則。在護(hù)理過(guò)程中要了解常用劑型的制作方法和使用注意事項(xiàng),熟悉特殊煎法等,并取得病人的配合。

5.2 西藥護(hù)理 藥物治療可以有效減輕下肢靜脈性潰瘍病人的下肢沉重、疼痛、水腫等癥狀,常用藥物包括腸溶阿司匹林、己酮可可堿、黃酮類(lèi)、香豆素類(lèi)、七葉皂苷類(lèi)。腸溶阿司匹林對(duì)血小板聚集有抑制作用,對(duì)靜脈性潰瘍愈合有一定作用,但易造成消化道非靜脈曲張性出血,服藥期間需注意病人有無(wú)黑便、食欲不振、腹痛、嚴(yán)重貧血等癥狀。己酮可可堿是一種血管擴(kuò)張藥,服藥時(shí)注意餐后用適量水完整送服,不可咀嚼,并仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，掌握其禁忌證和注意事項(xiàng)。黃酮類(lèi)主要成分是地奧司明,通過(guò)延長(zhǎng)去甲腎上腺素誘導(dǎo)的靜脈收縮時(shí)間而提高靜脈張力,促進(jìn)靜脈回流,國(guó)外大量臨床研究表明地奧司明能促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍的愈合[45]。口服給藥一般為一次0.5 g,每日2次,在病人服藥過(guò)程中要注意觀察其身體狀況,如果出現(xiàn)失眠、眩暈、惡心、嘔吐、濕疹等不良反應(yīng)應(yīng)遵醫(yī)囑停藥,停藥后可恢復(fù)。香豆素類(lèi)藥物是口服抗凝藥物,主要作用是抑制凝血因子在肝臟的合成,促進(jìn)血液循環(huán),促進(jìn)淋巴回流,減輕水腫,但要注意不要過(guò)量服用。七葉皂苷類(lèi)代表藥物為邁之靈,服用時(shí)可能會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激,飯后藥片要完整服下,另外胃潰瘍病人慎用。

6 疼痛護(hù)理

疼痛是下肢靜脈性潰瘍的并發(fā)癥之一,尤其是深靜脈血栓引起的潰瘍,有時(shí)潰瘍周?chē)捎诿?xì)血管增生等原因產(chǎn)生息肉樣肥厚性損害,會(huì)產(chǎn)生疼痛的感覺(jué),當(dāng)肢體下垂時(shí)這種痛感會(huì)加劇,但當(dāng)遇冷或者把下肢抬高時(shí)會(huì)使疼痛減弱[46]。每次創(chuàng)面處理前、中、后可用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)法(NRS)進(jìn)行評(píng)分,了解病人的疼痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間,若疼痛指數(shù)較低,則無(wú)須處理,若疼痛感較高則需采取干預(yù)措施。①一般護(hù)理:保持環(huán)境整潔、舒適,可根據(jù)病人喜好(如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、聊天等方法)緩解其疼痛,另外抬高患肢促進(jìn)靜脈回流,但禁止熱敷、按摩。②心理護(hù)理:介紹疼痛相關(guān)知識(shí),給予病人鼓勵(lì)和心理安慰,讓病人主動(dòng)描述自己疼痛的感覺(jué)以減輕疼痛。③松弛想象訓(xùn)練:讓病人處于舒適的體位,閉目養(yǎng)神2 min,然后進(jìn)行深吸氣慢吐氣3次～5次,全身放松。也可讓病人安靜下來(lái)閉上眼睛想象美好的事物,護(hù)士在一旁進(jìn)行誘導(dǎo),使其內(nèi)心逐漸平和、愉快,每天至少2次,每次5 min～10 min，從而緩解疼痛。④藥物護(hù)理:通過(guò)以上方法無(wú)效時(shí)可遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥,用藥后注意觀察起效時(shí)間及不良反應(yīng)等。

7 日常護(hù)理

7.1 體位護(hù)理 睡前可以做靜脈操,將下肢舉起,腳掌和身體平行,并進(jìn)行抖動(dòng)。睡覺(jué)時(shí)抬高患肢30°～40°,利于靜脈回流,進(jìn)行按摩來(lái)促進(jìn)皮膚的血液循環(huán),采取左側(cè)體位進(jìn)行休息,減少對(duì)腹部下腔靜脈的壓迫和對(duì)雙腿靜脈的回流阻力[6]。日常觀察皮膚的情況,如溫度、顏色等,如果皮膚溫度低可采取相關(guān)的保暖措施,并盡力保持皮膚的清潔,勿抓撓,可用溫水擦洗患肢,不宜用力搓揉。另外減少病重病人的床下活動(dòng),盡量臥床休息,如果下床時(shí)可借助拐杖行走,并穿上防滑脫鞋,鞋襪也要寬松,以免阻礙血液循環(huán)。

7.2 飲食護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)正確指導(dǎo)病人飲食,補(bǔ)充富含高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物,避免刺激性食物,如辣椒等。同時(shí)還需要提高機(jī)體的免疫力,禁煙酒,改變不良的生活習(xí)慣。

7.3 功能鍛煉 許多靜脈性潰瘍病人存在腓腸肌泵功能減弱的情況,適當(dāng)有效的運(yùn)動(dòng)可以改善這種癥狀,從而促進(jìn)潰瘍的愈合。鍛煉時(shí)可以讓病人以足尖走路,白天30 min；彎曲關(guān)節(jié)5次～10次,每次1 min～2 min;或者足跟不著地跳繩,也可以使病人肩部負(fù)重在原地彈跳或做直腿抬高運(yùn)動(dòng)。制動(dòng)的病人可以坐在搖椅上,用腳進(jìn)行搖動(dòng)來(lái)促進(jìn)肌肉泵功能以及關(guān)節(jié)的彎曲。但應(yīng)避免使腹內(nèi)壓增高運(yùn)動(dòng),如咳嗽、憋氣、便秘等,會(huì)使下肢靜脈回流受阻[6]。

8 小結(jié)

隨著對(duì)傷口的深入研究,在實(shí)踐過(guò)程中靜脈性潰瘍傷口的護(hù)理也在不斷變化,病人評(píng)估也不僅僅局限于傷口的局部評(píng)估,需要對(duì)全身進(jìn)行評(píng)估。清創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和新型敷料的使用對(duì)傷口的愈合有巨大的促進(jìn)作用,尤其是濕性愈合理論在傷口治療領(lǐng)域的應(yīng)用,改變了傳統(tǒng)的治療方法,一方面促進(jìn)了新型敷料的快速發(fā)展,為傷口的治療提供了更多的途徑；另一方面也縮短了病人的治療時(shí)間,減輕了護(hù)士的工作量。有關(guān)壓力治療的大樣本、高質(zhì)量水平的研究還較少,還需進(jìn)行寬領(lǐng)域、多層次的研究。臨床常用的藥物包括腸溶阿司匹林等,其副作用較多,在服用過(guò)程中要注意病人出現(xiàn)的反應(yīng)。日常護(hù)理對(duì)于病人潰瘍傷口的愈合有著重要作用,需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行進(jìn)一步的宣教,從而加強(qiáng)病人在治療過(guò)程中的配合。

[1] O’Meara S,Cullum N,Nelson EA,etal.Compression for venous leg ulcers[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,11:CD000265.

[2] 高薦轅,金輝.下肢靜脈性潰瘍?cè)\治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(12):1355-1358.

[3] 趙靜,吳玲.壓迫治療在下肢靜脈潰瘍患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):733-738.

[4] WOCN Clinical Practice Guideline Series.Guideline for management of wounds in patients with lower-extremity venous disease[M].Glenview,IL:The Wound Ostomy,and Continence Nurses Society,2005:1-22.

[5] 郭淑蕓,楊彩云,李燕,等.濕性愈合理論在下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面處理中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2010,32(21):3093-3094.

[6] 練賢惠,李露芳.腔內(nèi)激光消融治療下肢靜脈性潰瘍的觀察及護(hù)理[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(4):337-339.

[7] 黃劍,周大勇,沈利明,等.下肢靜脈性潰瘍患者小腿穿靜脈功能不全評(píng)估方法比較[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(11):907-911.

[8] Green J,Jester R,Mckinley R,etal.Patient perspectives of their leg ulcer journey[J].J Wound Care,2013,22(2):58-62;64-66.

[9] 顧保娣,劉諄諄,夏玲.下肢靜脈潰瘍患者生命質(zhì)量問(wèn)卷的漢化及信效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(14):1080-1083.

[10] 蔣琪霞,李曉華.清創(chuàng)方法及其關(guān)鍵技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(11):1045-1047.

[11] 蔣琪霞.下肢靜脈性潰瘍預(yù)防與護(hù)理的循證實(shí)踐[J].上海護(hù)理,2014,14(3):87-94.

[12] 楊弋.慢性傷口護(hù)理研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(1):131-133.

[13] 孫斐,許兵紅.蠅蛆治療疾病的研究進(jìn)展概述[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志,2012(8):637-638.

[14] 徐元玲,蔣琪霞,王建東.慢性傷口細(xì)菌生物膜處理方法的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(11):1382-1386.

[15] 田冰潔,王璐,王紅紅.慢性傷口清創(chuàng)術(shù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(16):101-104.

[16] 劉金玲,林少芒,李強(qiáng).外科手術(shù)后聯(lián)用超聲清創(chuàng)機(jī)治療下肢慢性靜脈性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)血管外科雜志,2014(2):114-117.

[17] 李萍,張愛(ài)玲,黃亞男.慢性傷口非手術(shù)治療方法的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(5):119-121.

[18] 張學(xué)兵,徐紅芳,羅寧,等.水凝膠敷料引起傷口周?chē)つw炎癥的原因分析及干預(yù)措施[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(20):2641-2642.

[19] 李淑娥,李雪梅,王維華.下肢靜脈潰瘍應(yīng)用濕性愈合護(hù)理加高壓氧治療的效果觀察[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(3):29-31.

[20] 楊孝蘋(píng).濕性療法在下肢靜脈性潰瘍中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床保健雜志,2013,16(4):437-439.

[21] 盧宗瓊.臨床常用創(chuàng)面敷料的特點(diǎn)分析及選擇[J].護(hù)理研究,2013,27(5C):1420-1422.

[22] 陳紅濤,董彩梅,呂冬,等.藻酸鹽敷料在傷口創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2015,29(1B):257-259.

[23] 黃芳,王映潔,范瑜.改良式濕性療法在下肢慢性潰瘍傷口中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(13A):42-43.

[24] 李海珍.藻酸鹽類(lèi)敷料結(jié)合創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)在慢性傷口護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(12B):4064-4065.

[25] 任曉波,廖燈彬.濕性愈合理論在1例下肢多處?kù)o脈潰瘍患者傷口護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(20):47-48.

[26] Fonder MA,Lazarus GS,Cowan DA,etal.Treating the chronic wound:a practical approach to the care of nonhealing wounds and wound care dressings[J].Journal of the American Academy of Dermatology,2008,58(2):185-206.

[27] Sinha S,Sreedharan S.標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南——全科醫(yī)療對(duì)下肢靜脈潰瘍的管理指南[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(33):3903-3905.

[28] Keryln C.Wound care manual[M].Australia:Silver Chain Foundation,2005:13-15;94-102.

[29] 陳璐蔓.銀離子敷料臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(3):212-214.

[30] 馮培芳.銀離子敷貼在下肢靜脈性潰瘍中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(34):62-63.

[31] 朱榴燕.銀離子敷料用于皮膚潰瘍的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(12):1079-1081.

[32] 郭春蘭,鄧紅艷,屈紅玲.不同銀敷料在慢性傷口治療中應(yīng)用效果的對(duì)比研究[J].護(hù)理研究,2015,29(4A):1170-1175.

[33] Stucker M,Link K,Reich-Schupke S,etal.Compression and venous ulcers[J].Phlebology/Venous Forum of the Royal Society of Medicine,2013,28(1):68-72.

[34] 劉芯君,李情潔,游進(jìn)會(huì),等.四層繃帶包扎促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍愈合及壓力維持的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(1):57-58.

[35] 顧保娣,夏玲,鄭曉兵.壓力治療在下肢靜脈潰瘍治療中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2015,29(1C):780-781.

[36] 鄒思力,曲樂(lè)豐.醫(yī)用彈力襪治療下肢慢性靜脈功能不全的進(jìn)展[J].中國(guó)血管外科雜志,2010,2(4):251-253.

[37] Robson MC,Cooper DM,Aslam R,etal.Guidelines for the treatmet of venous ulcers[J].Wound Regen,2006,14(6):649-662.

[38] Nicolades AN,Eldof B,Bergan JJ,etal.Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs:a consensus statement[J].Phlebologh,1995,10(1):42.

[39] Lippi G,Favaloro EJ,Cervellin G.Prevention of venous thromboembolism:focus on mechanical prophylaxis[J].Semin Thromb Hemost,2011,37(3):237-251.

[40] 熊蕾,楊相梅.間歇充氣加壓泵對(duì)預(yù)防內(nèi)科危重癥患者VTE效果及安全的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,41(9):976-982.

[41] 王聰,陳佳靜,葉小舟,等.生肌玉紅膠原促進(jìn)下肢慢性潰瘍愈合60例[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(2):335-338.

[42] 莊麗華,胡家才,吳昊,等.中醫(yī)外治療法在下肢靜脈曲張性潰瘍中應(yīng)用的系統(tǒng)綜述[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,18(4):250-253.

[43] 李杰輝,張春霞,狄鉀騏,等.艾灸外治下肢靜脈性潰瘍的臨床研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,22(10):61-63.

[44] 李鑫,呂延偉.中醫(yī)外治法治療慢性下肢潰瘍24例療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(12):1252-1253.

[45] Meyer OC.Safety and security of Daflon 500 mg in venous insufficiency and hemorrhoidal disease[J].Angiology,1994,45(6):579-584.

[46] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:869-874.

(本文編輯蘇琳)

Research progress on wound care of venous ulcer of lower limb

Yan Yanna,Li Haiyan,Zhi Yanru,etal
(College of Nursing,The Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

Wound care of venous ulcer of lower limb was reviewed from 7 aspects which were patient assessment,debridement nursing,dressing selection and nursing,pressure treatment,medication nursing,pain nursing and routine nursing and the existing problems and current research direction were revealed.

venous ulcer; wound care; pain; debridement;dressing

2016年第二軍醫(yī)大學(xué)孵化基地基金項(xiàng)目,編號(hào):FH2016096。

閆艷娜，本科在讀,單位:200433，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院;李海燕(通訊作者)、植艷茹單位:200433，上海長(zhǎng)海醫(yī)院；王胥人、張敏單位:200433，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.001

1009-6493(2017)15-1793-06

2017-01-03;

2017-04-26)

引用信息 閆艷娜，李海燕，植艷茹，等.下肢靜脈性潰瘍傷口護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(15)：1793-1798.