徐清華 王繼蘋 周文花

支氣管哮喘治療監(jiān)護(hù)研究新進(jìn)展

徐清華 王繼蘋 周文花

治療監(jiān)護(hù)是支氣管哮喘防治工作的重要內(nèi)容之一，對支氣管哮喘的控制有重要作用。隨著對支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入、治療手段及藥物的推陳出新，哮喘的治療監(jiān)護(hù)工作也不斷發(fā)展進(jìn)步。本文從近年來心理監(jiān)護(hù)、用藥監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)、延續(xù)監(jiān)護(hù)及中醫(yī)治療監(jiān)護(hù)在哮喘治療監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用概況進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步對哮喘患者實(shí)施全面、針對性的綜合監(jiān)護(hù)提供參考。

支氣管哮喘；治療監(jiān)護(hù)

支氣管哮喘(哮喘)是世界上最常見的慢性氣道炎癥性疾病，常以急性發(fā)作而入院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全世界約有1億多哮喘患者，我國至少有2千萬患者，且發(fā)病率逐年增加，已成為威脅人們健康的主要慢性疾病之一[1]。哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性非特異性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，常急性起病，發(fā)作時(shí)具有急、危、重等特點(diǎn)，對患者的健康和生存質(zhì)量造成影響，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。目前，哮喘尚無根治方法，且病程長、反復(fù)發(fā)作，單純依靠藥物治療往往難以達(dá)到理想效果。因此，進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù)干預(yù)，加強(qiáng)患者對哮喘的疾病認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我護(hù)理的能力，主動(dòng)遵醫(yī)就醫(yī)，勢在必行。研究表明，對哮喘患者實(shí)施綜合性治療監(jiān)護(hù)，其肺功能改善情況、病情控制率、整體生活質(zhì)量均有顯著提高，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好的臨床療效[2,3]。因此，近年來哮喘防治、監(jiān)護(hù)成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療手段的進(jìn)步，哮喘的臨床護(hù)理方法也多樣更新，且在監(jiān)護(hù)實(shí)踐中，越來越多的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)被應(yīng)用，并逐漸獲得認(rèn)可，受到患者青睞[4]?，F(xiàn)將近年來支氣管哮喘病的中西醫(yī)監(jiān)護(hù)進(jìn)展作一綜述，旨在為進(jìn)一步對哮喘患者實(shí)施治療監(jiān)護(hù)提供參考。

1 心理監(jiān)護(hù)

由于哮喘目前尚無根治的方法，且病程長、反復(fù)發(fā)作，需要長期用藥，患者不僅有較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還承擔(dān)來自社會(huì)、家庭和自身的心理壓力，容易產(chǎn)生憂郁、焦慮等負(fù)面情緒，不僅影響其治療效果，還降低了其生活質(zhì)量。此外，支氣管哮喘患者還常因支氣管痙攣時(shí)的窒息感而產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼，表現(xiàn)為緊張、沮喪、易激惹、厭煩等情緒。研究表明，哮喘發(fā)作與心理因素有密切關(guān)系，強(qiáng)烈的情緒變化或不良事件的刺激可興奮迷走神經(jīng)，降低交感神經(jīng)反應(yīng)性，促使機(jī)體釋放組織，使支氣管平滑肌收縮、黏膜水腫而再次誘發(fā)哮喘發(fā)作或癥狀加重[5,6]。大量研究證實(shí)，心理干預(yù)能有效改善哮喘患者的癥狀及肺功能，控制哮喘發(fā)作及復(fù)發(fā)，延緩疾病的進(jìn)展，提高其生活質(zhì)量[7]。

1.1 行為干預(yù) 首先在患者入院后，責(zé)任藥師與護(hù)士和患者及家屬的親切交談，使其盡快適應(yīng)病房環(huán)境，接受角色轉(zhuǎn)換，配合治療。指導(dǎo)患者充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)，動(dòng)員家屬參與對哮喘患者的管理，共同制定合理的作息時(shí)間，使患者保持規(guī)律的生活和樂觀情緒，鼓勵(lì)患者積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，為其身心康復(fù)提供各方面的支持。指導(dǎo)患者有心理壓力時(shí)可用自我言語暗示法、活動(dòng)轉(zhuǎn)移法、傾訴等方式宣泄不良情緒。采取開放式集體交談的方式，鼓勵(lì)患者之間交換疾病的看法，交流治療體驗(yàn)感受，使患者在集體中獲得安全感，消除恐懼心理[8]。指導(dǎo)患者自我放松訓(xùn)練，神經(jīng)癥狀明顯者可采用森田療法進(jìn)行調(diào)節(jié)[9]。

1.2 認(rèn)知干預(yù) 患者入院后進(jìn)行健康宣教，耐心的為之講解哮喘的病因、病機(jī)、癥狀及治療方法，糾正其對疾病的不合理認(rèn)識(shí)，講解時(shí)應(yīng)盡量根據(jù)患者的文化水平使用通俗易懂的語言。告知患者不良情緒在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，并指導(dǎo)患者如何識(shí)別負(fù)性情緒及采取積極的應(yīng)對措施和技巧，消除不良情緒。

1.3 音樂干預(yù) 相關(guān)研究顯示，音樂治療可有效改善人的焦慮情緒，降低應(yīng)激給人帶來的負(fù)面影響[10]。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，音樂治療通過減少內(nèi)源性皮質(zhì)醇的釋放，抑制Th2細(xì)胞的活化，從而減少IL-4的合成，改善外周和中樞免疫指標(biāo)，對應(yīng)激大鼠的哮喘可能有一定的緩解作用[11]。石壽森等[12]對哮喘大鼠進(jìn)行音樂干預(yù)：每天固定時(shí)間聽鋼琴奏鳴曲Mozart K．448，65～70 dB，共21 d，顯示音樂可以緩解應(yīng)激對哮喘的加重作用。馬穎等[13]在對支氣管哮喘患兒的護(hù)理中，施以音樂療法，即每日16∶00后為患兒播放其喜歡的、輕柔的、歡快的、積極向上的歌曲，如《歌聲與微笑》、《小螺號》等，播放音量40～50 dB，連續(xù)播放2周，患兒緊張、焦慮情緒得到緩解，表現(xiàn)為開朗、樂觀、積極向上的樂觀情緒。因此，在監(jiān)護(hù)中可建議患者傾聽舒緩的音樂，等轉(zhuǎn)移患者的注意力，放松患者情緒[14]。

1.4 中醫(yī)情志監(jiān)護(hù) 《癥因脈治·哮治》云：“偶有七情之犯，則哮喘之癥作矣?！币舱f明情志因素是誘發(fā)或加重哮喘因素之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)整體，情志的異常變化可直接傷及內(nèi)臟，影響臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)。中醫(yī)理論將人的情緒分為喜、怒、哀、樂、悲、驚、恐七大類，認(rèn)為七情致病，常以情制情，故有“悲傷肺者，以喜勝之”之說，過悲則肺不斂氣，制節(jié)失職，而喜可令氣機(jī)調(diào)達(dá)舒暢。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)為患者提供個(gè)性化、個(gè)體化的心理護(hù)理，即根據(jù)五行理論針對患者的具體心理狀況進(jìn)行評估，然后選擇相應(yīng)的情志護(hù)理及心理疏導(dǎo)，解除患者思想顧慮，滿足患者的心理需求[15,16]。針對哮喘患者的中醫(yī)情志監(jiān)護(hù)內(nèi)容有：(1)以情勝情：以喜克悲、怒、憂，以樂克驚恐、緊張，引導(dǎo)患者回憶日常生活中愉快的事情、聽風(fēng)趣幽默等，讓其心中喜悅，克服悲傷、抑郁、緊張、恐懼等情緒。(2)借情移情：在患者病情緩解期，根據(jù)患者的認(rèn)知水平，針對性地選擇移情法、疏導(dǎo)、暗示法等，解除患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使其氣機(jī)和順，心情愉悅，積極配合治療。(3)順情解郁：一方面應(yīng)盡量滿足其合理的要求，順從患者的意志和情緒；另一方面鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者將其悲郁之情發(fā)泄出來，以化郁為暢，順其情志。(4)調(diào)暢情志：指導(dǎo)患者選擇舒緩的音樂來舒緩焦息情緒。(5)安神靜志：通過按摩百會(huì)、合谷、太沖等穴位，以疏肝理氣，安神靜志，同時(shí)輔以心理暗示，引導(dǎo)其意念和呼吸，肯定患者在治療中取得的進(jìn)步[17]。蔣祖桂[18]對老年支氣管哮喘急性發(fā)作期患者采取“以情勝情”、“借情移情”、“穴位按摩”的中醫(yī)情志護(hù)理方法，有效緩解了患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

了解患者心理狀態(tài)是做好各項(xiàng)監(jiān)護(hù)工作的前提，人性化服務(wù)是現(xiàn)代服務(wù)行業(yè)新的服務(wù)理念。對哮喘患者進(jìn)行心理監(jiān)護(hù)的過程中，藥師及護(hù)士要及時(shí)、耐心的與患者溝通，全面準(zhǔn)確評估患者情況，根據(jù)患者的心理特點(diǎn)采取靈活多樣的心理干預(yù)，防止一般化、公式化。藥師與護(hù)士要以熱情親切的態(tài)度與患者接觸，增強(qiáng)患者對護(hù)理人員信任感，也有助于緩解其緊張、焦慮情緒[19]。此外，哮喘患者對環(huán)境較敏感，因此在住院期間，要為患者提供良好的治療環(huán)境，保持病室干凈整潔，也有助于調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)。

2 臨床治療監(jiān)護(hù)

2.1 用藥監(jiān)護(hù) 近年來哮喘治療的理念不斷更新，但在臨床治療中要認(rèn)識(shí)到：(1)堅(jiān)持長期治療的策略，以抑制氣道炎癥為主；(2)控制哮喘高，在確定長期治療方案時(shí)應(yīng)以患者病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)控制水平選擇適當(dāng)方案。選擇藥物時(shí)既要考慮藥物的療效和安全性，也要考慮患者、經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源等實(shí)際情況。要為每名初診患者制定防治計(jì)劃，定期隨訪監(jiān)督并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整方案[20]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)嚴(yán)格掌握各種藥物的劑量、濃度、使用方法、療效和不良反應(yīng)，并協(xié)助患者遵醫(yī)矚使用。提高與患者的溝通技巧，協(xié)助患者及醫(yī)生合作制訂藥物干預(yù)策略。重癥哮喘患者接受支氣管擴(kuò)張劑治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)藥物監(jiān)測。

藥物霧化吸入可直接在氣道局部產(chǎn)生治療作用，被世界衛(wèi)生組織“全球哮喘防治創(chuàng)議”列為哮喘治療的首選。臨床最為常用的霧化吸入方式為氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入。在實(shí)施霧化吸入中，藥學(xué)監(jiān)護(hù)干預(yù)能夠提高治療效果，尤其是對兒童的監(jiān)護(hù)。朱迎霞[21]在對中重度哮喘小兒進(jìn)行氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療時(shí)，根據(jù)幼兒的心理特點(diǎn)，采取了一系列的健康宣教、心理護(hù)理、環(huán)境干預(yù)、飲食監(jiān)護(hù)等措施，并提出患兒年齡≥4歲者選用噴嘴，<4歲患兒采用霧化面罩，并指導(dǎo)家長正確使用，適當(dāng)調(diào)節(jié)患兒情緒，顯著增加了患兒的依從性，減少不良反應(yīng)。對于不合作的嬰幼兒，可通過玩具、音樂、動(dòng)畫片等分散其注意力；對于哭鬧較甚的嬰幼兒視其病情，采取間歇霧化，即霧化1～2 min暫停，停止哭鬧5～10 min后再行治療，以免長時(shí)間的哭鬧，使氧耗量增加[22]。預(yù)見性監(jiān)護(hù)，即在治療前通過查閱相關(guān)資料、研究數(shù)據(jù)，并結(jié)合監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，對治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、誘發(fā)因素及應(yīng)對措施進(jìn)行分析，以分析結(jié)果為基礎(chǔ)，根據(jù)患兒的具體情況制定有針對性的護(hù)理方案，也能夠顯著改善氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療小兒哮喘的不良反應(yīng)、治療依從性及家長護(hù)理滿意率等[23]。

2.2 機(jī)械通氣監(jiān)護(hù) 隨著呼吸急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，呼吸監(jiān)護(hù)病房逐步建立，治療設(shè)備日趨完善，機(jī)械輔助通氣的使用日益廣泛和普及。目前，重度支氣管哮喘急性發(fā)作多采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但并發(fā)癥較多，適用于昏迷患者。近年無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)快速發(fā)展，可顯著改善哮喘急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者缺氧狀態(tài)及臨床癥狀，降低死亡率，穩(wěn)定病情，效果較好，且操作方面，對呼吸道損傷小，感染及并發(fā)癥少，對患者講話、咳嗽、進(jìn)食等影響小，醫(yī)療費(fèi)用低，患者易于接受[24,25]。機(jī)械輔助通氣護(hù)理中除要掌握呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)、工作原理和各種通氣參數(shù)的選擇；觀察氧氣管道有無脫漏、扭曲，呼吸機(jī)管道銜接是否緊密，確保通氣回路密閉；指導(dǎo)或輔助患者有效排痰，保持呼吸道通暢；加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥；嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染等規(guī)范化操作內(nèi)容外[26]，還要改善機(jī)械通氣患者的舒適程度，使患者在生理、心理、社會(huì)、精神等各方面均達(dá)到更愉快的狀態(tài)，提高患者的依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，改善患者的預(yù)后，提高護(hù)理工作的滿意度?？刹扇〉拇胧┯校?1)創(chuàng)造良好住院環(huán)境：保持病房環(huán)境清潔整潔、安靜，減少各種噪聲的影響，空氣新鮮，光線適中，保持適宜的溫度和濕度，病房內(nèi)禁止放置花粉等過敏源，播放舒適、愉快的輕音樂。(2)體位舒適護(hù)理：一般為半臥位，護(hù)理人員可根據(jù)患者表情和行為變化來改變患者的體位，或安排專人護(hù)理，給患者端坐位或者床頭抬高45°等，盡可能使患者達(dá)到舒適體位。(3)心理舒適護(hù)理：進(jìn)行及時(shí)有效的個(gè)體化心理護(hù)理和心理支持，減少不良的心理反應(yīng)，以利于患者配合治療[27]。此外，為防止患者在使用面罩時(shí)與面罩接觸的鼻梁兩側(cè)及下頜區(qū)域出現(xiàn)壓瘡，可在該部位使用防壓瘡貼，既能預(yù)防面部壓瘡，又能保證一定的密封性，減少漏氣[28]。重癥支氣管哮喘患者機(jī)械通氣的護(hù)理應(yīng)是隨著無創(chuàng)輔助呼吸機(jī)的更新?lián)Q代的發(fā)展而發(fā)展，努力研究不同類型的無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用及護(hù)理方法是今后的發(fā)展方向。護(hù)理人員應(yīng)不斷努力掌握新技術(shù)新方法，嚴(yán)密觀察病情變化，科學(xué)準(zhǔn)確記錄各種信息數(shù)據(jù)，為臨床決策提供依據(jù)。

3 延續(xù)性監(jiān)護(hù)

3.1 必要性 國際哮喘教育和預(yù)防組織指出，哮喘控制成功的關(guān)鍵在于良好的自我管理。目前，許多哮喘在醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化治療癥狀緩解出院后，由于缺乏持續(xù)教育指導(dǎo)和自我管理，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作。中國哮喘聯(lián)盟調(diào)查結(jié)果顯示，我國哮喘患者達(dá)到病情控制的僅為28.7%[29]，北京城區(qū)哮喘患者完全控制率為25.2%，良好控制率為27.7%[30]。究其原因可能與患者未接受規(guī)范的自我管理教育，缺乏自我管理相關(guān)知識(shí)有關(guān)。覃花桃等[31]對47例哮喘患者進(jìn)行健康教育與管理，結(jié)果80%以上的患者達(dá)到完全控制。對哮喘患者的教育與管理還能提高患者生活質(zhì)量，改善癥狀及肺功能，減少復(fù)發(fā)。因此，患者除需在住院期間接受常規(guī)的治療及監(jiān)護(hù)外，還必須掌握出院后的用藥知識(shí)規(guī)范及自我管理等，以達(dá)到理想的疾病控制。延續(xù)監(jiān)護(hù)的干預(yù)模式是在人文關(guān)懷理論和整體護(hù)理理論基礎(chǔ)上提出的，它將院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)延伸到患者出院后，能夠及時(shí)了解患者出院后病情及用藥、心理等情況，制定有針對性的護(hù)理方案，幫助患者學(xué)會(huì)自我病情監(jiān)測及管理。

3.2 實(shí)施方法 目前延續(xù)監(jiān)護(hù)干預(yù)分2個(gè)階段實(shí)施：(1)出院前的集中健康教育：①成立延續(xù)監(jiān)護(hù)組，全面評估患者狀況，與患者及家庭主要照顧者充分溝通，制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案，明確控制目標(biāo)；②集中開展哮喘相關(guān)知識(shí)健康教育講座和藥物用法指導(dǎo)，發(fā)放自編的哮喘知識(shí)手冊。(2)出院后的延續(xù)護(hù)理：①通過建立延續(xù)監(jiān)護(hù)QQ群、微信平臺(tái)等，每日提醒患者服藥，詢問患者計(jì)劃的完成情況，在線解答患者問題、進(jìn)行生活方式指導(dǎo)等，朋友圈功能發(fā)布各種關(guān)于支氣管哮喘的健康教育資料[32,33]；②電話隨訪督導(dǎo)：每2周1次對患者進(jìn)行電話隨訪，對患者的病情變化、用藥情況、康復(fù)情況、心理狀態(tài)等進(jìn)行了解及指導(dǎo)，提高患者自我管理預(yù)防水平[34,35]。③定期健康講座：由護(hù)士選擇雙休日等空閑時(shí)間每月在院外舉辦2期健康講座，使患者及家屬再次接受教育，并對患者進(jìn)行考評，發(fā)現(xiàn)患者在哮喘相關(guān)知識(shí)方面的不足，給予針對性的教育指導(dǎo)。④家庭訪視：責(zé)任護(hù)士可每月家庭訪視1次，實(shí)地考察患者的居住環(huán)境、生活方式及用藥情況等，更好地了解患者病情的發(fā)展和探究誘發(fā)患者哮喘的因素，以便進(jìn)一步開展更具針對性的延續(xù)護(hù)理[36,37]。⑤社區(qū)管理：高國貞等[38]提出，有條件的地區(qū)或醫(yī)院可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立良好的協(xié)作關(guān)系，共享醫(yī)療方案，免費(fèi)培訓(xùn)中心的醫(yī)生、藥師和護(hù)士，提高其服務(wù)水平，使哮喘患者平時(shí)發(fā)生輕度病情變化時(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療，從而減少住院次數(shù)，減少了醫(yī)療資源浪費(fèi)。國外學(xué)者Jill等[39]通過學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師或護(hù)士對患者直接觀察，從而了解患者用藥依從性及急救藥物使用情況等，發(fā)現(xiàn)以學(xué)校為基礎(chǔ)的初級保健系統(tǒng)能有效防治支氣管哮喘的發(fā)生。

3.3 延續(xù)監(jiān)護(hù)的形式及時(shí)間 目前，已經(jīng)采用的延續(xù)性護(hù)理形式有專科門診、會(huì)員俱樂部、病友會(huì)、沙龍會(huì)、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)(QQ、微信、郵箱等)、電話、家庭隨訪、社區(qū)專題講座、開展健康教育、建立病友聯(lián)系卡、網(wǎng)絡(luò)視頻、建立健康檔案等[40]。這些形式通常不單獨(dú)使用。滕月玲等[41]調(diào)查顯示，哮喘患者更希望采取電話隨訪和門診復(fù)診的方式進(jìn)行延續(xù)性監(jiān)護(hù)，也有部分患者希望采取家庭訪視和建立哮喘患者俱樂部方式，而在醫(yī)院人力資源短缺的情況下，實(shí)施電話隨訪是可靠易行的方式，但醫(yī)師參與率低、干預(yù)后效果評價(jià)不全面。萬巧琴等[42]調(diào)查表明家庭訪視是受患者歡迎程度最高的一種延續(xù)監(jiān)護(hù)形式，它能現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)、解決問題，避免盲目性。但該形式對責(zé)任護(hù)士的能力要求高，要求訪視者不僅具有豐富的哮喘相關(guān)的理論知識(shí)，還需要與心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等方面的知識(shí)，還要有人際溝通能力及獨(dú)立處理各種突發(fā)狀況的能力，對人力資源相對缺乏的醫(yī)院來說，實(shí)施比較困難，如能與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合實(shí)施，則效果更佳。其他的形式各有其缺點(diǎn)，如醫(yī)院集中教育方式增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)部分患者會(huì)因居住地遠(yuǎn)離醫(yī)院而依從性較差；網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的形式并不適用于所有人群，如老年人、貧困及文化層次低等人群極少使用QQ、微信等網(wǎng)絡(luò)通訊方式；國外的社區(qū)哮喘管理基于廣泛而完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系和全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，而我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不完善，哮喘的社區(qū)管理缺乏有效的平臺(tái)；許多新型的哮喘管理方式依賴于城市的軟硬件環(huán)境，而廣大鄉(xiāng)村并不存在推廣的條件。因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的專業(yè)水平及患者的實(shí)際情況，因地制宜地開展多樣化的延續(xù)監(jiān)護(hù)形式，以滿足不同層次患者的需求，并爭取社區(qū)、家庭的支持，使哮喘患者的延續(xù)監(jiān)護(hù)工作持續(xù)、健康的開展[43]。

延續(xù)監(jiān)護(hù)的時(shí)間也很重要，不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間會(huì)引起患者的反感，導(dǎo)致達(dá)不到預(yù)期效果。通常應(yīng)禁止在休息時(shí)間進(jìn)行回訪，并且盡可能選擇在患者或家屬非上班時(shí)間進(jìn)行。哮喘患者需要長時(shí)間的跟蹤管理。因此，應(yīng)根據(jù)患者對于疾病的自我管理情況確定6個(gè)月后延續(xù)性護(hù)理的頻率，秋冬寒冷季節(jié)要增加隨訪頻率[44]。

4 中醫(yī)治療監(jiān)護(hù)

支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮喘”范疇，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，誘因?yàn)轱嬍场⑼庑?、飲食、勞倦及氣候變化，發(fā)病機(jī)制為臟腑虛弱，在一種或多用誘因的作用下引動(dòng)內(nèi)伏之痰，痰隨氣升，氣因痰阻，互相搏擊，阻塞氣道；在治療上“未發(fā)以扶正為主，既發(fā)以攻邪為急”。中醫(yī)治療監(jiān)護(hù)是遵循中醫(yī)理論體系，由整體護(hù)理和辨證施護(hù)、飲食起居調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)等常規(guī)中醫(yī)治療措施與中醫(yī)監(jiān)護(hù)技術(shù)共同構(gòu)成了中醫(yī)治療監(jiān)護(hù)體系，是醫(yī)療活動(dòng)中重要的組成部分，能夠較好地體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢。中醫(yī)治療監(jiān)護(hù)注重“防重于治”、“未病先防”、“藥膳同源”、“內(nèi)外兼養(yǎng)”。近年來，在臨床治療監(jiān)護(hù)工作中，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“整體觀”的觀點(diǎn)，綜合對患者的監(jiān)護(hù)評估，依據(jù)中醫(yī)基本理論，對哮喘患者加強(qiáng)飲食、生活起居、情志、健康指導(dǎo)等，實(shí)施個(gè)體化的辨證施護(hù)及中醫(yī)治療監(jiān)護(hù)技術(shù)，對哮喘的控制及治療起到了積極的作用。

4.1 中醫(yī)治療監(jiān)護(hù)措施 梁敏儀[45]將哮喘患者分為寒證、熱證，在護(hù)理中分別給予不同的藥物、飲食護(hù)理，并且加強(qiáng)鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的體育鍛煉，如打簡易太極拳、八段錦等增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抵抗力；哮喘緩解期服用扶正固本中藥、對于患者的飲食、生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治，使患者感覺更舒適，提高了患者的生活質(zhì)量及護(hù)理滿意率，并減少住院時(shí)間與住院費(fèi)用，患者預(yù)后良好。王鵬等[46]針對57例哮喘患者發(fā)作期及緩解期的不同階段，分別進(jìn)行辨證施護(hù)。發(fā)作期寒哮者，溫肺化痰平喘基礎(chǔ)上進(jìn)行監(jiān)護(hù)；熱哮者，在清熱化痰定喘基礎(chǔ)上進(jìn)行監(jiān)護(hù)。緩解期根據(jù)肺、脾、腎虧虛狀況，分別進(jìn)行有側(cè)重的補(bǔ)肺、脾、腎，使哮喘患者的生活質(zhì)量和癥狀顯著改善，效果優(yōu)于常規(guī)監(jiān)護(hù)。劉霞[47]對哮喘患兒進(jìn)行情志護(hù)理的同時(shí)，根據(jù)患兒臨床辨證分型給予相應(yīng)的飲食：痰黃者，食用雪梨、蘿卜、藕汁，以清肺化痰；痰白清稀者，忌食生瓜果；肺陰虛損者，食用銀耳、百合，以滋陰潤肺；腎虛者，食用白果、核桃，以補(bǔ)腎納氣。有效改善了哮喘患兒肺功能情況，PaCO2、PaO2顯著高于常規(guī)監(jiān)護(hù)。

總結(jié)哮喘的中醫(yī)治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)為：(1)寒哮(發(fā)作期)：注意防寒保暖，尤其是胸背部易受風(fēng)寒所襲，加重病情；病室要陽光充足，溫度略高。飲食宜清淡，宜食用溫性食物，如豆制品、南瓜、蘿卜、糯米、大棗、木耳、胡椒、菠菜，鼓勵(lì)患者多飲姜糖水等，以散寒解表；忌生冷油膩。遵醫(yī)囑服用溫肺化痰的中藥，宜熱服。(2)熱哮(發(fā)作期)：病室宜涼爽通風(fēng)，并保持一定濕度，空氣新鮮。汗出者用溫?zé)崴辽?，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮苊夂钩霎?dāng)風(fēng)，多飲溫開水。宜食清熱潤燥之品，如雪梨、冬瓜、綠豆、香蕉、芹菜、絲瓜、桔、蜂蜜、梨，平時(shí)可食枇杷葉粥、川貝母粥調(diào)理，以清熱潤肺化痰；忌肥膩、辛辣、香燥、煎炸之物。遵醫(yī)囑按時(shí)服用清熱化痰湯，宜溫服。(3)虛哮型(緩解期)：應(yīng)四季氣候變化增減衣服，囑患者保持良好情緒，臥床休息，病情緩解后可適當(dāng)下床活動(dòng)，可到戶外做一些力所能及的運(yùn)動(dòng)，如呼吸保健操、散步、氣功鍛煉、打太極拳等。飲食宜清淡、可口、營養(yǎng)，肺氣虛者，可食用黨參大棗、百合、杏仁以益氣固表；脾虛者宜食山藥、紅豆、苡米、山楂、百合等，以健脾益肺化痰；腎虛者，宜食用核桃、蓮子、黑木耳等補(bǔ)腎納氣之品。告知患者疾病期間禁止食用一切辛辣、肥甘厚膩之品，以免助濕生痰。咸酸之味也應(yīng)少用，因咸酸能助濕生痰，誘發(fā)哮喘。對誘發(fā)哮病的食物，如蛋、奶、魚、蝦等也要避免食用[48]。

4.2 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù) 目前，哮喘的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)主要有穴位按摩、推拿、貼敷、冬病夏治、拔罐等。康萍[49]指導(dǎo)支氣管哮喘患者選用健脾益肺補(bǔ)腎的藥物，如黨參、百合、淮山、蛤蚧等，同時(shí)加中醫(yī)特色治療平衡火罐、走罐、耳穴壓豆法，以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，使各經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢，從改善肺功能，平喘止咳，有效改善和控制支氣管哮喘患者癥狀，療效顯著，且患者滿意度高。李蓉等[50]對48例中度支氣管哮喘患兒實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，包括穴位按摩(選擇膻中、天突、定喘、肺俞、膏盲、足三里)、穴位貼敷(取患兒雙側(cè)定喘、雙側(cè)肺俞、膻中、神闕及膏肓穴，中藥貼敷藥膏主要成分包括白芥子、白芷、延胡索及細(xì)辛等藥物粉末，加生姜汁調(diào)制)及耳穴貼壓(取一側(cè)耳部肺穴、腎穴、腎上腺穴等穴位)，顯著改善了哮喘患兒肺功能，提高免疫功能，加之3項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作均為無創(chuàng)性操作，患兒無明顯不適，依從性較高，且護(hù)理效果明顯，臨床療效及患兒家屬的滿意度明顯提高。董曉華[51]在對小兒哮喘患者的護(hù)理時(shí)，除進(jìn)行辨證施護(hù)、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、臨證施護(hù)、健康指導(dǎo)等常規(guī)中醫(yī)護(hù)理外，還采取了冬病夏治中藥敷貼及自制中藥和霧化吸入等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，得到很多家長的認(rèn)同，取得了很好的社會(huì)效應(yīng)及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。蘇雯[52]將傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，采用中藥穴位敷貼聯(lián)合離子導(dǎo)入對兒童哮喘緩解期進(jìn)行干預(yù)：即先將由麻黃、桂枝、白芍藥、干姜、細(xì)辛、川烏、五味子、半夏等制成的藥餅貼敷于膀胱經(jīng)的背俞穴、任脈的膻中穴及百勞、定喘等穴位，然后將藥物離子導(dǎo)入儀的電極板用濕布包好，蓋在藥餅上，并用沙袋壓緊治療30 min。取得了較好的療效，臨床總有效率為87.5%,且簡便易行、無毒副作用、患兒依從性好，已作為上海市各級醫(yī)院適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)推廣應(yīng)用項(xiàng)目在上海市多家醫(yī)院開展，受到了廣大患者的好評。楊愛華[53]對非急性發(fā)作期的哮喘患兒進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理，包括中藥貼敷、辯證施膳，還對每天在患兒入睡推拿定喘、膏盲、坎宮、大椎、肺腧等穴位，取得了較好的效果。

支氣管哮喘短期用藥的緩解率，但長期復(fù)發(fā)率也高，整體人群長期控制水平低，這既與哮喘的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜有關(guān)，又與患者的自我認(rèn)知及管理、依從性差有關(guān)。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出成功的哮喘管理目標(biāo)：(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性加重或死亡；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)[54]。正確的診斷、規(guī)范的治療及教育管理是達(dá)到哮喘控制目標(biāo)不可或缺的三個(gè)環(huán)節(jié)，監(jiān)護(hù)工作貫穿三個(gè)環(huán)節(jié)的始終，藥師與護(hù)士參與哮喘的管理成為哮喘防治工作不可或缺的一部分。目前，我國哮喘患者的監(jiān)護(hù)逐步程序化、規(guī)范化。但隨著對支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入、治療手段及藥物的推陳出新，哮喘的監(jiān)護(hù)工作也應(yīng)該不斷發(fā)展進(jìn)步。近年來越來越多的研究指出，心理情緒因素引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫異常是引發(fā)哮喘的機(jī)制，哮喘為典型的身心疾病[55]。情緒和個(gè)性因素對發(fā)病和治療有直接影響。支氣管哮喘的患者難以用哭泣和憤怒來宣泄自己的情感，他的心理特征是過分的期望值得不到滿足，希望得到援助且情感缺乏。因此在監(jiān)護(hù)工作中要注重哮喘患者的心理健康，加強(qiáng)對患者的心理監(jiān)護(hù)，從而達(dá)到更好的治療效果。指導(dǎo)患者正確應(yīng)用治療支氣管哮喘疾病的藥物，最大程度的減少其并發(fā)癥，是提高患者治療依從性的重要措施。機(jī)械通氣是重癥哮喘患者搶救的重要手段，護(hù)理應(yīng)是隨著無創(chuàng)輔助呼吸機(jī)的更新?lián)Q代的發(fā)展而發(fā)展，努力研究不同類型的無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用及監(jiān)護(hù)方法是今后的發(fā)展方向。延續(xù)監(jiān)護(hù)使以患者為中心的服務(wù)延伸到患者家庭，在提高患者出院后的自我管理能力及依從性、減少患者的再住院次數(shù)方面具有重要作用。但延續(xù)監(jiān)護(hù)在我國實(shí)施過程中面臨的問題較多，完善相應(yīng)的保障機(jī)制，充實(shí)監(jiān)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，爭取社區(qū)、家庭的支持，確保延續(xù)護(hù)理的持續(xù)健康發(fā)展是下一步努力的方向。中醫(yī)監(jiān)護(hù)預(yù)防哮喘發(fā)作的有效途徑。調(diào)查結(jié)果顯示，哮喘病患者對中醫(yī)監(jiān)護(hù)有較高的認(rèn)可度，但中醫(yī)監(jiān)護(hù)知識(shí)較為匱乏，獲取相關(guān)知識(shí)的途徑有限，這與中醫(yī)護(hù)理的宣傳力度差、社區(qū)開展的中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容少有關(guān)[56]。因此醫(yī)院要加強(qiáng)對哮喘病患者中醫(yī)監(jiān)護(hù)知識(shí)的宣傳，從患者出發(fā)，采用靈活多樣的宣教方式，充分發(fā)揮中醫(yī)的特色與優(yōu)勢，實(shí)施個(gè)體化的辨證施護(hù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，與西醫(yī)監(jiān)護(hù)有機(jī)結(jié)合，為患者提供更人性化的健康服務(wù)。近年來，哮喘的監(jiān)護(hù)方式由單一手段向多手段發(fā)展。藥護(hù)人員只有努力掌握新技術(shù)、新方法，才能更好地為廣大患者服務(wù)哮喘患者。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.038 ·綜述與講座·

065000 河北省廊坊市人民醫(yī)院藥學(xué)部(徐清華),呼吸科(王繼蘋),重癥醫(yī)學(xué)科(周文花)

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1002-7386(2017)03-0448-06

2016-09-21)