裴 可 楊魯瑩 趙玉峰 李慧杰

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250014)

齊元富教授辨證論治食管癌經(jīng)驗

裴 可 楊魯瑩 趙玉峰1李慧杰1

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250014)

食管癌病位在食管，屬胃所主，與肝、脾、腎三臟功能密切相關(guān)。齊元富教授臨床上注重辨證論治，痰濕郁阻證，治以開郁化痰，潤燥降氣；脾腎陽虛證，治以溫腎助陽，健脾益氣；氣滯血瘀證，治以行氣止痛，破血行瘀；津虧熱結(jié)證，治以滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。本文結(jié)合齊教授臨診驗案，介紹齊教授治療食管癌的中醫(yī)辨證治療及方藥運(yùn)用經(jīng)驗。

食管癌；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗；齊元富

食管癌是癌癥死亡最常見的病種之一，2010年全世界食管癌死亡39.52萬余人，中國占全球的44.53%[1-2]。近年來經(jīng)過不斷的防治努力，我國食管癌的發(fā)病率和死亡率已有所下降，但仍處于相當(dāng)高的水平[3]，是食管癌死亡率最高的國家。古籍中雖未見食管癌病名，但與噎膈、膈噎、膈氣、噎塞等病證相關(guān)[4]。早在《素問·至真要大論》中已有“飲食不下，鬲咽不通，食則嘔”類似食管癌癥狀的記載。

齊元富教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任、內(nèi)科主任，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會常務(wù)委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會委員，從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤工作30余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，我們有幸跟師門診，現(xiàn)將齊教授治療食管癌的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨證論治

1.1 痰濕郁阻證 宋代陳無擇《三因極一病證方論》曰：“喜怒不常，憂思過度，恐慮無時，郁而生涎，涎與氣搏，升而不降，逆害飲食，與五膈同，但此在咽嗌，故名五噎。”齊教授認(rèn)為情志所傷，暴怒傷肝，肝氣郁滯，升降失司，津停生痰，最終致痰氣相搏，結(jié)于食管，妨礙飲食。《醫(yī)宗必讀》記載:“大抵氣血虧損,復(fù)因悲思憂恚,則脾胃受傷,血液漸耗,郁氣生痰,痰則塞而不通,氣則上而不下,妨礙道路,飲食難進(jìn),噎塞所由成也?！崩钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》云“胃脘之血，為痰濁所滯，日積月累，漸成噎膈反胃”，指出痰濕是造成噎膈的重要原因?！睹麽t(yī)指掌》曰：“膈病多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸膈而生疾，久則痰結(jié)成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲則可入，食則難入，而病己成矣?！碧禎岢煞e于食管，導(dǎo)致食管狹窄，與氣機(jī)相互搏結(jié)而成噎膈。周仲瑛教授認(rèn)為，從解剖部位來看，食管位處上焦，“上焦如霧”，食管主運(yùn)輸食物，位置偏上，痰隨氣逆，易膠結(jié)在此，因此在食管癌中，痰氣瘀阻證較多見[5]。吳良村教授認(rèn)為,在全身正氣虛弱的情況下,復(fù)因情志不遂,肝郁氣滯,久之脾胃受損,影響運(yùn)化功能,津液失于正常輸布，內(nèi)聚成痰，發(fā)為噎膈[6]。鄭偉達(dá)教授將食管癌分為氣痰互阻、脾虛痰滯、氣血不足三型，其中2種分型都以痰為主，治以化健脾理氣化痰，臨床隨證加減[7]。

齊教授認(rèn)為氣機(jī)升降失司，津液不能下行，凝聚成痰，形成噎膈。癥見吞咽梗噎，口吐清涎，兩脅脹痛，情緒不穩(wěn)，苔薄膩，脈弦滑。治以開郁化痰，潤燥降氣，齊教授臨床常用陳皮、清半夏，陳皮芳香行氣，理氣健脾，半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，兩者相合而用，起到調(diào)暢氣機(jī)，氣順則痰消的作用。此外，制南星燥濕化痰，散結(jié)消腫，臨床上也常用于食管癌的治療。青礞石、檳榔、厚樸下氣除滿，佛手疏肝健脾、理氣化痰，共奏降氣化痰除濕之功；呃氣者常用紫蘇梗、炒萊菔子降氣止呃；脅痛者用柴胡疏肝解郁；痰多者用清半夏、膽南星燥濕化痰；嘔吐涎沫者用旋覆花、赭石降逆止嘔；胸悶者用薤白、全瓜蔞通陽散結(jié)。

1.2 脾腎陽虛證 明·張景岳指出“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病”“少年少見此證，而為中衰耗傷者多有之”，指明食管癌的高發(fā)人群為中老年患者，如《素問·上古天真論》云：“五八，腎氣衰,發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。八八，則齒發(fā)去?！饼R教授認(rèn)為年老腎陽虛損,不能溫運(yùn)脾土,一方面脾陽失運(yùn)，水濕內(nèi)停，日久聚之生痰，聚于食管；另一方面脾失健運(yùn)，水谷不能化生血液，精血漸枯，或陰傷胃之津液枯涸，虛火上炎，食管失養(yǎng)，干澀枯槁。脾、腎之經(jīng)絡(luò)均與食管相連，脾腎功能失常均可間接影響到食管?！痘罘C(jī)要》云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！蹦昀象w弱，正氣虧虛，無力抵抗邪氣，是癌癥發(fā)病的重要因素。再者，食管屬胃所主，發(fā)病影響脾胃功能，加之手術(shù)、化療等治療手段傷元氣、損脾胃，因此脾虛的表現(xiàn)更為突出。發(fā)病日久，癌毒深重,陽氣損傷，而腎陽為一身陽氣之根本，導(dǎo)致腎陽損傷進(jìn)一步加重。王晞星教授認(rèn)為脾虛是食管癌發(fā)病的前提，食管癌病程中始終存在脾胃虛弱[8]。卞嵩京教授提出，噎膈初起脾胃虛寒，中陽不運(yùn)，飲食精微不能輸布而聚集成痰，遂早、中期患者多為陽虛寒證；日積月累，病情由氣入血，痰濕瘀血凝滯搏結(jié)而為有形之噎膈；久病飲食不入，格拒不下，水谷之海乏源，胃體失養(yǎng)，終成氣血兩竭之勢[9]。

齊教授認(rèn)為祛邪必先扶正，脾腎陽虛者多見吞咽困難，腰膝痠軟，畏寒肢冷，語聲低微，少氣懶言，形體消瘦，舌淡苔白，脈沉遲無力。治以溫腎助陽，健脾益氣，齊教授臨床上常用薏苡仁、白扁豆、白術(shù)健脾補(bǔ)脾，附子、肉桂、肉蓯蓉、鹿角膠溫補(bǔ)腎陽；乏力者用黃芪、太子參、黨參健脾益氣；納差者用炒神曲、炒麥芽、炒谷芽健脾消食；尿頻者用金櫻子溫腎固精縮尿；腹瀉者用山藥、白扁豆、補(bǔ)骨脂溫脾止瀉，石榴皮澀腸止瀉。

1.3 氣滯血瘀證 《景岳全書·噎膈》曰：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁……蓋憂思過則氣結(jié)，氣結(jié)則施化不行……氣不行則噎膈病于上。”齊教授認(rèn)為，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，導(dǎo)致氣滯血瘀或氣郁化火，以致氣痰瘀相互搏結(jié)，阻隔于食管，使食管狹窄，津液耗傷，胃氣不通，形成噎膈。隋·巢元方在《諸病源候論·諸腫論》中記述：“腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣客于經(jīng)脈，使血澀不通，瘀結(jié)而成腫也?！睔鉁t津停，血瘀則積成。五淫六邪等造成氣血生化運(yùn)行障礙，氣郁則血瘀，瘀血阻滯食管，而致津液停聚，痰濕乃成，疾病遂發(fā)?！夺t(yī)學(xué)統(tǒng)旨》指出“酒面炙煿，粘滑難化之物，滯于中宮，損傷脾胃，漸成痞滿吞酸，甚則為噎膈翻胃”，指出煎烤、質(zhì)黏等難以消化的食物，會妨礙脾胃運(yùn)化功能。《靈樞·師傳》云：“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄。寒溫中適，故氣將持。乃不致邪僻也?！憋嬍称瓤梢鸩∽儯燥嬍巢还?jié)，恣食辛辣酸燙，都會損傷食管脈絡(luò)而成血瘀，共成飲食吞咽困難之癥。張代釗教授認(rèn)為，噎膈的病因很多，但主要與飲食過熱、情志失調(diào)有關(guān)，認(rèn)為二者互為因果，相互作用，共同引起氣、痰、瘀交阻于食管，導(dǎo)致食管梗阻、狹窄，發(fā)為噎膈[10]。謝亮辰老中醫(yī)認(rèn)為憂思惱怒致肝脾損傷，加之熱毒內(nèi)侵，里外合邪，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，脈絡(luò)瘀阻，日久形成噎膈[11]。

齊教授認(rèn)為氣滯血瘀患者多見飲食難下、食入即吐、胸膈疼痛、肌膚甲錯，舌質(zhì)青紫有瘀點、脈細(xì)澀。治療上重在行氣止痛，破血行瘀，齊教授臨床常用郁金活血止痛，行氣解郁，莪術(shù)破血行氣，消積止痛；針對血虛而瘀的食管癌，還可應(yīng)用當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀，生血養(yǎng)血；舌質(zhì)青紫者運(yùn)用青皮、枳殼、檳榔破積行氣；食管潰瘍用煅瓦楞子收濕斂瘡；胸骨后疼痛用瓜蔞、延胡索理氣活血止痛。

1.4 津虧熱結(jié)證 張從正《儒門事親》曰：“三陽者，謂大腸、小腸、膀胱也。結(jié)謂熱結(jié)也?！薄端貑枴り庩杽e論》曰：“三陽結(jié)謂之隔?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒》記載：“三陽熱結(jié)，傷津液干枯，賁幽不通，賁門不納為噎膈，賁門干枯則納入水谷之道路狹溢，飲食不能下為噎塞也?！鼻濉び肉督饏T翼·膈噎反胃統(tǒng)論》指出：“夫膈噎，胃病也。始先未必燥結(jié)，久之乃有大便秘少，若羊矢之證。此因胃中津氣上逆，不得下行而然，乃胃病及腸，非腸病及胃也?！饼R教授認(rèn)為，食管干澀貫穿食管癌的整個病程，但此病不僅病在食管，影響脾胃，隨病情發(fā)展，也可影響腸道功能?！毒霸廊珪ひ酢酚涊d“酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸……則燥結(jié)病于下”。指出酒色過度會耗傷陰血，血失濡潤則燥邪內(nèi)生，阻于食管而發(fā)為噎膈。《古今醫(yī)徹》云“憂愁思慮，傷于心脾，血液不生，日漸煎熬，肝火彌熾，腎水益枯，五臟之陰既竭，六腑之陽安得獨足，于是槁在上而為噎，槁在下而為膈?！本C上所述，噎膈的發(fā)生與酒色過度、憂思暴怒、陰血枯涸等有關(guān)。沈舒文教授認(rèn)為，噎膈日久不愈，邪毒瘀久化熱，耗傷人體陰血與津血，或因放化療，劫奪陰津，導(dǎo)致食管癌患者，尤其是晚期患者，癌瘤大量耗散精血，則陰更傷[12]?！吨形麽t(yī)臨床腫瘤學(xué)》將食管癌分為4種證型，其中論述了熱毒傷陰型，治以清熱解毒、養(yǎng)陰潤燥，選方麥門冬湯化裁[13]。劉沈林教授同樣認(rèn)為食管癌的治療應(yīng)以甘涼濡潤法滋養(yǎng)胃陰為主[14]。

齊教授認(rèn)為食管癌患者多見津虧熱結(jié)，臨床癥見：吞咽困難、口干咽燥、午后低熱、形體消瘦、大便干結(jié)，舌質(zhì)光紅少津、脈細(xì)弦數(shù)。治以滋陰養(yǎng)血，潤燥生津，齊教授擅用麥冬、沙參、石斛、蘆根、生地黃、天花粉，既可滋陰養(yǎng)血潤燥，又可防化痰藥之燥烈而傷津耗液；咽喉腫痛者用半枝蓮、山豆根化瘀散結(jié)消腫；干咳者用白前、前胡降氣化痰，配紫菀、款冬花潤肺止咳；便干者用火麻仁潤腸通便；眠差者用益智仁、百合、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；雙足麻木用桂枝、白芍、細(xì)辛、雞血藤、桑枝解肌通絡(luò)。

2 典型病例

張某，男，62歲。2014-12-29初診?；颊哂?014-08因“吞咽困難”就診于山東省某醫(yī)院，行胃鏡示：食管距門齒約31～37 cm見環(huán)周約1/2～4/5潰瘍性病變，底結(jié)節(jié)不平，邊緣堤狀?；顧z病理示：(食管)鱗狀細(xì)胞癌。遂于2014-08-20行食管癌切除術(shù)，術(shù)后病理示：食管潰瘍型中-高分化鱗狀細(xì)胞癌，侵犯纖維膜，上下切線未見癌。區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)：食管賁門周(6/8)查見癌，其余淋巴結(jié)未見癌。術(shù)后行化療：多西他賽注射液+順鉑注射液，化療反應(yīng)可耐受。后行放療33次。患者現(xiàn)右眼視物模糊，口苦，納差，厭油膩，進(jìn)食以半流質(zhì)為主，咳嗽，痰少，盜汗，眠可，二便調(diào)，全身乏力，體質(zhì)量近期減輕5 kg，舌質(zhì)紅，苔厚膩。中醫(yī)診斷：積證。證屬痰濕郁阻證。治則：開郁化痰、潤燥降氣。藥用：陳皮15 g，清半夏15 g，厚樸15 g，炒萊菔子30 g，重樓15 g，郁金15 g，莪術(shù)15 g，青礞石30 g，白術(shù)15 g，枳殼15 g，炒神曲30 g，炒麥芽30 g，全瓜蔞24 g，紫蘇梗15 g。水煎取汁200 mL，分早晚2次溫服。患者服藥14劑后復(fù)診，家屬代述患者進(jìn)食困難，胸痛，口干，眠可，二便調(diào)，乏力，體質(zhì)量近期平穩(wěn)。上方去全瓜蔞，加魚腥草30 g、延胡索30 g、徐長卿24 g。隨訪4個月余，隨證加減用藥，共服藥80余劑，患者納差、咳嗽、痰少、盜汗癥狀減輕，眠可，二便調(diào)，體力改善，體質(zhì)量近3個月來較平穩(wěn)。

按：痰濕之邪郁于中焦，故患者可見納差，厭油膩；濕困脾胃，氣機(jī)升降失職，故咳嗽，痰少，舌苔多厚膩；濕郁化火，蒸熬水濕，故口干，口苦。因此辨證應(yīng)為痰濕郁阻之型。藥用半夏厚樸湯為底，加陳皮、白術(shù)以行氣散結(jié)，健脾化痰；炒神曲、炒麥芽，一升一降，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)；全瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)的同時，又可潤腸通便，調(diào)節(jié)便干之證；郁金助行氣解郁之效；另有莪術(shù)破氣中之血，是治療消化道腫瘤之良藥。以上諸藥，合而用之，共奏行氣解郁，健脾化痰之功。復(fù)診，患者二便調(diào)，故去全瓜蔞；加魚腥草消癰排膿，現(xiàn)代研究表明，魚腥草黃酮提取物對癌細(xì)胞有抗增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用，并且可能導(dǎo)致細(xì)胞侵襲及轉(zhuǎn)移性減低[15]；延胡索既可散瘀結(jié)，又善行氣以止痛；徐長卿主鎮(zhèn)痛。

3 結(jié) 語

食管癌的治療注重整體與病變局部相結(jié)合，早期患者以痰濕郁阻證、氣滯血瘀證多見，疾病進(jìn)展則多見脾腎陽虛證、津虧熱結(jié)證。隨著病情進(jìn)展，正氣損耗，加之手術(shù)、放化療等治療手段折損氣血，正氣及陰液虧損的程度日漸增加。辨證寒熱虛實，氣血陰陽，“有是證用是方”，但由于本病病因病機(jī)復(fù)雜，在診治過程中應(yīng)四診合參，靈活運(yùn)用，不可拘泥以上4種證型。針對兼加癥狀，可以根據(jù)上文證型中的加減運(yùn)用，合理用藥。

病期早的食管癌患者預(yù)后較好，應(yīng)重視早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。但由于大多數(shù)病例就診時已處于中晚期，大大降低了治療效果，根治性放療后5年生存率在10%左右[16]，給患者帶來巨大的生理和心理負(fù)擔(dān)。臨床上，齊教授不僅重視臟腑辨證論治，還衷中參西，如臨床常用蛇莓、白英，二者均有清熱解毒消腫的功效，而現(xiàn)代藥理研究表明，白英、蛇莓能通過抑制癌細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，達(dá)到抗腫瘤的效果[17]。齊教授同樣重視標(biāo)本兼治，臨床常用清熱解毒的藥物，如白花蛇舌草、蛇莓、白英、徐長卿、蚤休、仙鶴草等，同時給予扶助正氣的藥物，如人參、白術(shù)、薏苡仁、補(bǔ)骨脂、黃芪等，祛邪不忘扶正，扶正不忘祛邪。食管癌患者吞咽困難，齊教授囑患者煎藥時濃煎少喝，多次服藥，平日戒煙酒，注意高蛋白飲食，避免進(jìn)辛辣、燙食以及發(fā)霉食物，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。

(指導(dǎo)老師：齊元富)

[1] Yang G, Wang Y, Zeng Y，et al. Rapid health transition in China, 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2013，381 (9882)：1987-2015.

[2] Lozano R，Naghavi M，F(xiàn)oreman K，et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2012，380 (9859)：2095-2128.

[3] 張思維,張敏,李光琳，等.2003—2007年中國食管癌發(fā)病與死亡分析[J].中國腫瘤，2012,21(4):241-247.

[4] 董春嬌.食管癌中醫(yī)文獻(xiàn)研究及案例分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[5] 何若瑜.周仲瑛教授食管癌、胃癌辨治比較研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[6] 沈元良,章繼民.吳良村教授從組方規(guī)律論治惡性腫瘤經(jīng)驗探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(8):1720-1721.

[7] 鄭東京,周子嫻,陳陽陽,等.名老中醫(yī)鄭偉達(dá)治療食管癌經(jīng)驗探析[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(33):1-3.

[8] 郝學(xué)羽.王晞星教授治療食管癌的證治規(guī)律研究[D].太原：山西省中醫(yī)藥研究院,2016.

[9] 楊強(qiáng).卞嵩京主任運(yùn)用溫運(yùn)化瘀通幽法治療噎膈經(jīng)驗簡介[J].新中醫(yī)，2011，43(7):171-172.

[10] 崔慧娟,張培宇.張代釗治療食管癌經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2011,52(10):821-823.

[11] 鄭鴻志.謝亮辰老中醫(yī)治療食管癌的經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，1986,(3)：23.

[12] 方春芝.沈舒文教授治療30例食管癌的個體化辨證論治經(jīng)驗研究與療效分析[D].咸陽：陜西中醫(yī)學(xué)院,2013.

[13] 李佩文.中西醫(yī)臨床腫瘤學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：690-691.

[14] 彭海燕.劉沈林教授治療食管癌經(jīng)驗[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011，27(2):178-180.

[15] 薛興陽,付騰飛,邵方元,等.魚腥草總黃酮對人腫瘤細(xì)胞的抗腫瘤活性作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(23):2509-2511.

[16] 于世英,胡國清.腫瘤臨床診療指南[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2013:306.

[17] 凌汶靜.常用抗腫瘤中藥的臨床應(yīng)用與規(guī)律探討[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2015.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.004

R735.105.31

A

1002-2619(2017)06-0815-04

裴可(1992—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)。

2016-11-24)

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011