任小萍 楊金麗 蔣雪薇

鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉研究進(jìn)展

任小萍 楊金麗 蔣雪薇

張口功能鍛煉可有效預(yù)防鼻咽癌放療后出現(xiàn)張口困難，本文介紹了張口功能鍛煉的內(nèi)容、教育方式，提高鍛煉依從性的措施和評價標(biāo)準(zhǔn)，為臨床護(hù)士對鼻咽癌放療患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)提供參考。

鼻咽癌；張口困難；功能鍛煉

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部及側(cè)壁上皮組織的惡性腫瘤，是我國南方高發(fā)惡性腫瘤之一。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全球80%的鼻咽癌發(fā)生在我國華南地區(qū)[1]。放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，張口困難是鼻咽癌根治放療的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，發(fā)生率為5%～58.5%[2]。張口困難會嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，重者危及生命。有研究證實(shí)，早期進(jìn)行張口功能鍛煉可有效預(yù)防放療后出現(xiàn)張口困難，減輕張口困難程度，減少張口困難發(fā)生[3-5]。現(xiàn)將張口功能鍛煉的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以便臨床護(hù)士更好地指導(dǎo)鼻咽癌放療患者進(jìn)行張口功能鍛煉，從而減少張口困難的發(fā)生，現(xiàn)綜述如下。

1 張口困難發(fā)生的原因

張口困難是指最大限度張口時門齒距小于或等于35 mm。鼻咽癌患者放療后張口困難的發(fā)病機(jī)制為顳頜關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、咀嚼肌等局部受射線影響，發(fā)生反應(yīng)性滲出和粘連，進(jìn)而纖維化形成攣縮，造成頜顳關(guān)節(jié)活動受限，從而導(dǎo)致張口困難的發(fā)生[6]。

2 功能鍛煉的內(nèi)容

張口功能鍛煉是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的預(yù)防頭頸部腫瘤放療后張口困難的方法。長期堅持功能鍛煉可預(yù)防鼻咽癌放療后患者門齒距的縮小，并能降低張口困難發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[7]。

2.1 功能鍛煉方法 臨床應(yīng)用較為廣泛的功能鍛煉方法[8-9]：(1)最大限度張口。張口至最大限度后堅持5 s再放松，形似打哈欠。(2)叩齒運(yùn)動。上下牙齒有節(jié)奏地叩擊，用力不宜過大，所有牙齒均要叩到。(3)磨牙運(yùn)動?；颊邔⒖诖介]合，上下牙齒交替向前后、左右方向運(yùn)動，使牙齒的咬合面進(jìn)行摩擦；下頜牙前伸時需越過覆蓋的上頜牙。(4)鼓腮運(yùn)動。口唇緊閉并向外呼氣，使兩側(cè)腮部鼓起并堅持5 s后再放松。(5)舌肌運(yùn)動。練習(xí)舌的前伸、后縮運(yùn)動，并用舌尖依次舔各牙齒。(6)頸部運(yùn)動。緩慢進(jìn)行頸部的前伸、后仰、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)。如朱麗嬋等[10]運(yùn)用“米”字操，即以頭作筆，頭部擺動到極點(diǎn)為止，心中默念“點(diǎn)、點(diǎn)、橫、豎、撇、捺”，增強(qiáng)頸部運(yùn)動的趣味性和依從性。(7)顳頜關(guān)節(jié)按摩。用拇指指腹或大魚際按摩腮部及顳頜關(guān)節(jié)。反復(fù)活動顳頜關(guān)節(jié)可保持顳頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊與周圍軟組織的柔韌性，同時可增強(qiáng)咀嚼肌功能，減少咀嚼肌的萎縮或退行性改變；另外，加強(qiáng)顳頜關(guān)節(jié)與周圍組織自我按摩，可改善局部血運(yùn)，促進(jìn)反應(yīng)性滲出物的吸收，減少纖維化粘連的形成，從而達(dá)到預(yù)防與治療張口困難的效果。

2.2 功能鍛煉時間 功能鍛煉時間即為功能鍛煉的開始時間及持續(xù)時間。張口困難多發(fā)生在放療后的3～6個月內(nèi)，并在放療后2年內(nèi)逐漸加重[11]。林月雙等[12]和丘小芬等[13]認(rèn)為，進(jìn)行放療的鼻咽癌患者應(yīng)從放療的第1天開始進(jìn)行功能鍛煉，每天鍛煉3～4次，每次20～30 min，持續(xù)2～3年。朱麗嬋等[10]則認(rèn)為，應(yīng)在放療前便對患者進(jìn)行張口功能鍛煉以利于維持最大張口度。吳偉英等[14]則建議在放療的第2周開始對患者進(jìn)行張口功能鍛煉，直至放療后2年。

2.3 功能鍛煉強(qiáng)度 自主張口功能鍛煉因無強(qiáng)制的量化指標(biāo)，使得張口鍛煉的隨意性較大。丘小芬等[13]以每天最大幅度張口鍛煉的次數(shù)作為評價依據(jù)，將250例接受放療的鼻咽癌患者分為高、中、低3組，高強(qiáng)度組最大張口鍛煉每天 151～200次，中強(qiáng)度組每天100～150次，低強(qiáng)度組每天1～99次，研究結(jié)果顯示，張口鍛煉的強(qiáng)度與張口困難程度呈負(fù)相關(guān)，即張口鍛煉的強(qiáng)度越高，張口困難程度越低。此研究意味著高強(qiáng)度的張口鍛煉才能起到更好的預(yù)防張口困難的效果。

2.4 輔助工具 自主張口功能鍛煉時，患者因疼痛導(dǎo)致張口幅度較小或持續(xù)時間較短，鍛煉效果較差，因而需借助輔助工具進(jìn)行被動張口鍛煉。

2.4.1 軟木塞 有研究者[10,12]采用咬軟木塞法對患者進(jìn)行被動張口鍛煉。咬軟木塞法可以使被動張口鍛煉時間延長，使患者門齒距得以有效維持，但部分口腔黏膜炎患者因疼痛導(dǎo)致張口幅度不夠，無法咬住軟木塞。此外，軟木塞為木質(zhì)產(chǎn)品，不易清洗且易長霉菌，易對患者身體健康產(chǎn)生影響。

2.4.2 張口訓(xùn)練器 陳芳潔等[15]將數(shù)雙一次性竹筷外包裹4～6層無菌紗布、兩端分別用皮筋固定妥當(dāng)制成張口訓(xùn)練器，根據(jù)患者所能承受的最大張口程度調(diào)整筷子數(shù)量，操作性強(qiáng)。吳偉英等[16]自行設(shè)計的張口功能鍛煉器可根據(jù)患者口腔受限的程度調(diào)整鍛練器的開合角度大小，可對患者實(shí)施個體化、有計劃的張口功能鍛煉，且鍛煉器清洗方便，可減少口腔內(nèi)細(xì)菌感染的機(jī)會。

2.4.3 食物輔助 程天翠等[17]將功能鍛煉與患者的日常飲食相結(jié)合：(1)慢飲，患者每日飲水時緩慢吞咽，慢飲可減輕咽喉部疼痛不適，減輕口腔干燥，更好地鍛煉吞咽功能。(2)含吃水果，吃香蕉、黃瓜等時張大嘴巴將食物咬斷后吃，從而增加主動張口的次數(shù)。(3)含食物，每天口含與門齒距相近胡蘿卜30 min，以此增加被動張口的時間和力度。食物輔助鍛煉法使患者在加強(qiáng)營養(yǎng)的同時達(dá)到了張口功能鍛煉的目的。

2.4.4 熱水袋 王玉珠等[18]采用熱水袋對顳頜關(guān)節(jié)進(jìn)行熱敷，熱水袋水溫不超過50℃，用毛巾包裹后敷于顳頜關(guān)節(jié)處，每天2～3次，每次20～30 min。熱敷使血管擴(kuò)張，顳頜關(guān)節(jié)血液循環(huán)加快，促進(jìn)炎癥吸收、加快肌肉內(nèi)的廢物排出，防止肌肉痙孿。

3 提高功能鍛煉依從性的措施

如何長期維持患者功能鍛煉依從性,是防治張口困難的關(guān)鍵，堅持功能鍛煉是預(yù)防張口困難的重要措施。功能鍛煉依從性越好，患者的張口困難程度越低[12]。然而，由于治療并發(fā)癥、患者的個人因素、對疾病的認(rèn)識不足及鍛煉方法枯燥等因素，患者的功能鍛煉依從性并不高[19]。為提高功能鍛煉依從性和鍛煉效果，應(yīng)對影響功能鍛煉依從性的因素進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)。

3.1 減輕疼痛 放射性口腔黏膜炎是張口困難發(fā)生的危險因素，口腔炎所致潰瘍和疼痛會直接影響張口訓(xùn)練的依從性[12]。魯華等[20]將比亞芬、慶大霉素和利多卡因制成復(fù)合冰片，對減輕口腔疼痛有良好的效果，從而提高了功能鍛煉的依從性，降低了張口困難程度和發(fā)生率。

3.2 加強(qiáng)監(jiān)督 出院后護(hù)士監(jiān)督缺失，家屬因心疼患者及對功能鍛煉的重視性認(rèn)識不足，使家屬對患者功能鍛煉的監(jiān)督作用減弱而使患者功能鍛煉的依從性下降。在對患者進(jìn)行健康教育的同時，對家屬進(jìn)行階段性同步教育，可有效提高家屬對疾病的重視程度，關(guān)心、監(jiān)督患者，提高其功能鍛煉依從性，降低張口困難發(fā)生率[21]。另外，對出院患者通過電話隨訪進(jìn)行監(jiān)督可提高其鍛煉依從性[17]。

3.3 借助鍛煉工具 常規(guī)張口鍛煉方法較為枯燥，且步驟繁多，健康教育處方多為文字，從而使得患者的鍛煉依從性不高。何驕等[22]設(shè)計了可視化的張口鍛煉器幫助患者進(jìn)行功能鍛煉，訓(xùn)練器可同步測量患者的張口程度，從而提高了患者的自我認(rèn)識和鍛煉依從性，起到預(yù)防張口困難發(fā)生的效果。

3.4 心理干預(yù) 首次確診為鼻咽癌的患者焦慮、抑郁心理均較嚴(yán)重，多數(shù)患者焦慮和抑郁并存。對患者進(jìn)行心理干預(yù)能緩解其心理危機(jī)，增強(qiáng)治療信心和功能鍛煉依從性。護(hù)士應(yīng)多與患者交流，掌握其心理狀況并給予適當(dāng)?shù)膸椭托睦硎鑼?dǎo)。還可動員患者家屬及朋友，使他們給予患者更多的心理支持與幫助。

4 功能鍛煉教育方式

4.1 教育處方 教育處方只是文字描述，在出院時以文字的方式呈現(xiàn)給患者，但受患者文化程度、年齡和接受信息能力等方面的影響，使患者的實(shí)際掌握程度及鍛煉依從性存在明顯差異[23]。

4.2 圖文指導(dǎo)卡 潘佩嬋等[23]將張口功能鍛煉方法制作成圖文并茂、簡單易懂的卡片，患者易于理解鍛煉方法，適合各個層次的患者。住院期間擺放在患者床頭，提示患者及時進(jìn)行鍛煉；出院時將卡片分發(fā)到每位患者手上，讓患者能輕易掌握功能鍛煉的方法與流程。指導(dǎo)卡使健康教育更加系統(tǒng)化、專業(yè)化和規(guī)范化，不僅可提高護(hù)士的工作效率，而且調(diào)動了患者主動參與功能鍛煉的積極性。

4.3 護(hù)士示范 由護(hù)士在病房向患者進(jìn)行單獨(dú)或集體示范功能鍛煉方法，該方法可對患者的不規(guī)范動作進(jìn)行及時的指導(dǎo)和糾正。但由于個別護(hù)士膽怯、聲音小、演示不規(guī)范或指導(dǎo)時互動性差等因素影響致鍛煉效果不理想， 達(dá)不到預(yù)期效果[9]。此外，各護(hù)士之間領(lǐng)悟能力及表達(dá)能力存在差別，張口鍛煉方法示范也存在不同程度的偏差[24]，而且工作效率低下，增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。

4.4 視頻教育 將張口鍛煉方法制成視頻，鍛煉方法規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，而且可重復(fù)播放。視頻播放音量可隨時調(diào)節(jié)，視頻中的正規(guī)演示可提高功能鍛煉的規(guī)范性和準(zhǔn)確性；患者出院可將視頻資料復(fù)制回家自行鍛煉，方便可行，依從性增加[17]。視頻教育豐富了健康教育的方式，順應(yīng)了科技發(fā)展趨勢，不僅提高了患者張口鍛煉的依從性和健康教育的滿意度，而且提高護(hù)理工作效率。

5 結(jié) 論

鼻咽癌患者放療后張口困難的發(fā)生率高、對患者的生活質(zhì)量影響大。張口功能鍛煉可有效預(yù)防和減輕張口困難的發(fā)生。在臨床工作中，護(hù)士可采取多種形式對患者進(jìn)行張口功能鍛煉內(nèi)容的健康教育，使患者及家屬掌握張口功能鍛煉的方法并認(rèn)識到功能鍛煉的重要性和必要性；通過借助輔助鍛煉工具等增加鍛煉的趣味性，針對影響鍛煉依從性的具體因素采取個體化的護(hù)理干預(yù)措施，從而提高患者功能鍛煉的依從性，達(dá)到預(yù)防和減輕張口困難、提高生活質(zhì)量的效果。

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(本文編輯 陳景景)

313000 湖州市 湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院(任小萍，蔣雪薇)，湖州市中心醫(yī)院(楊金麗)

任小萍:女，碩士研究生在讀，護(hù)士

楊金麗

2017-03-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.010