席珊珊　張高峰

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和常規(guī)序列對(duì)新生兒缺氧性腦損傷（非出血灶）的診斷價(jià)值，優(yōu)化磁共振檢查序列。方法：54例出生1～14 d臨床確診HIE患兒，分1～7 d患兒和8～14 d患兒，均行3.0T磁共振T1WI、T2WI、FLAIR、DWI掃描，兩位磁共振診斷醫(yī)師采用雙盲法觀察并記錄DWI、T1WI、T2WI和FLAIR圖像病灶數(shù)目，用秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)比分析DWI與常規(guī)序列對(duì)病灶檢出情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：出生1～7 d患兒，DWI、T1WI、T2WI、FLAIR檢出缺氧性腦損傷病灶分別為196、225、28、365個(gè)，平均秩次分別為2.85、2.40、1.29、3.46，Z=60.76，P=0.000。出生8～14 d患兒，DWI、T1WI、T2WI、FLAIR檢出缺氧性腦損傷病灶分別為70、141、32、214個(gè)，平均秩次分別為1.86、2.89、1.50、3.75，Z=36.34，P=0.000。結(jié)論：磁共振DWI聯(lián)合常規(guī)序列對(duì)新生兒缺氧性腦損傷具有重要價(jià)值，最優(yōu)化的檢查序列DWI、T1WI、FLAIR聯(lián)合應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 磁共振； 擴(kuò)散加權(quán)成像； 新生兒； 缺氧缺血性腦病

【Abstract】 Objective：To evaluate the diagnostic value of the magnetic resonance（MRI） diffusion weighted imaging （DWI） and T1WI、T2WI、FLAIR in the diagnosis evaluation of hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE），optimizing examination process of magnetic resonance.Method：A total of 54 neonatal clinical definited HIE including 1-14 days age were examined using DWI and routine T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR of 3.0T MR，54 neonatal divided into 1-7 days age and 8-14 days age，the brain injury lesion in T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR，DWI were diagnosed by two senior radioloists，the contrastive analysis of DWI，T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR findings were tested by using Wilcoxon rank sum test.P<0.05 was considered as statistical.Result：In 36 cases of 1-7 days，196 brain injury lesions were found by DWI and 225 brain injury lesions by T1WI，28 brain injury lesions by T2WI，365 brain injury lesions by FLAIR.Mean rank order of DWI，T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR were 2.85，2.40，1.29，3.46，Z=60.76，P=0.000.In 18 cases of 8-14 days age，70 brain injury lesions were found by DWI and 141 brain injury lesions by T1WI，32 brain injury lesions by T2WI，214 brain injury lesions by FLAIR.Mean rank order of DWI，T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR were 1.86，2.89，1.50，3.75，Z=36.34，P=0.000.Conclusion：Magnetic resonance DWI combiened with conventional MRI is important in the diagnosis evaluation of neonatal HIE，the optimal sequence of MRI is DWI and T1WI，F(xiàn)LAIR combined application.

【Key words】 Magnetic resonance； Diffusion-weighted imaging； Neonatal； Hypoxic-ischemic encephalopathy

First-authors address：Tongren Maternity and Child Health Care Hospital，Tongren 554300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.003

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒致殘和死亡的主要原因，其中圍生期窒息是引起缺氧的主要原因[1]。CT和超聲檢查不能給臨床提供準(zhǔn)確、及時(shí)信息，研究表明磁共振對(duì)HTE早期診斷價(jià)值、預(yù)后評(píng)估具有重要意義[2-3]，MR取代其他影像設(shè)備HIE檢查是一種必然趨勢(shì)。本課題采用3.0T磁共振設(shè)備，探討常規(guī)序列、擴(kuò)散加權(quán)成像新技術(shù)，對(duì)新生兒HIE診斷的價(jià)值，目的是優(yōu)化磁共振對(duì)新生兒HIE檢查序列，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年6月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科收治住院并經(jīng)臨床確診HIE新生兒54例，治療前均行3.0T磁共振DWI、T1WI、T2WI、FLAIR序列檢查。54例患兒中，男29例，女25例，年齡1～14 d，平均6 d，1～7 d患兒36例，8～14 d患兒18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）14 d及14 d以下新生兒，MR檢查至少一個(gè)序列圖像有異常；（2）臨床診斷HIE（采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)，新生兒組2004年在長沙修訂新的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)）；（3）SWI排除腦內(nèi)出血灶；（4）排除腦內(nèi)彌漫性病灶患兒（因彌漫性病變計(jì)數(shù)較困難）。

1.2 掃描設(shè)備及掃描數(shù)據(jù)采集

1.2.1 檢查設(shè)備和方法 磁共振設(shè)備為西門子3.0T Trio A Tim，8通道頭顱線圈，患兒自然入睡或10%水合氯醛鎮(zhèn)定入睡后檢查。常規(guī)序列（T1WI、T2WI、FLAIR）掃描方法：層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 220×220 mm，T1WI軸位：TR 200 ms，TE 2.46 ms，Averages 2次；T2WI 軸位：TR 3500 ms，TE 93 ms，Averages 1次；FLAIR軸位：TR 7000 ms，TE 120 ms，Averages 1次。DWI采用單次激發(fā)平面回波三向同性彌散加權(quán)成像，TR 4200 ms，TE 93 ms，Averages 4次，b=0，b=800，層厚5 mm。SWI掃描方法：軸位 FOV 220 ×160 mm，層厚1.5 mm，間隔0，TR 27 ms，TE 20 ms，Averages 1次。

1.2.2 圖像分析及數(shù)據(jù)處理 將磁共振掃描數(shù)據(jù)傳輸專用數(shù)據(jù)處理工作站（ADW4.3），去除圖像信息（包括姓名、性別、年齡、編號(hào)），重新編號(hào)，選取磁共振診斷副主任醫(yī)師兩名，采用雙盲法觀察并記錄DWI、T1WI、T2WI和FLAIR圖像上病灶數(shù)目和位置。病灶判定標(biāo)準(zhǔn)：各序列圖像信號(hào)異常，對(duì)有異議的病灶經(jīng)過討論后取得一致結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，DWI、T1WI、T2WI和FLAIR檢出病灶數(shù)之間差異性采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì) 字2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1～7 d患兒DWI與常規(guī)序列對(duì)缺氧缺血性損傷病灶檢出結(jié)果 1～7 d組患兒36例，DWI共檢出缺氧性腦損傷病灶為196個(gè)（圖1），T1WI共檢出病灶數(shù)為225個(gè)（圖2），T2WI共檢出病灶數(shù)為28個(gè)，F(xiàn)LAIR共檢出病灶為365個(gè)。DWI、T1WI、T2WI和FLAIR病灶數(shù)，平均秩次為FLAIR>DWI>T1病灶數(shù)>T2。各序列比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=60.76，P<0.05）。磁共振各序列檢出病灶情況，見表1。

2.2 8～14 d患兒DWI與常規(guī)序列對(duì)缺氧缺血性損傷病灶檢出結(jié)果 8～14 d患兒18例，DWI共檢出缺氧性腦損傷病灶為70個(gè)，T1WI共檢出病灶數(shù)為141個(gè)（圖3、4），T2WI共檢出病灶數(shù)為32個(gè)，F(xiàn)LAIR共檢出病灶為214個(gè)（圖5）。磁共振各序列比較，各組平均秩次為FLAIR>T1病灶數(shù)>DWI>T2。各序列比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=36.34，P<0.05）。病灶數(shù)磁共振各序列檢出病灶情況，見表2。

3 討論

3.1 HIE發(fā)病機(jī)制及病理生理改變 新生兒大腦耗氧量占全身耗氧量的1/2，且腦血管和血管自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)缺氧缺血十分敏感。新生兒缺氧缺血后，腦細(xì)胞依靠無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸和自由基產(chǎn)物，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)泵能量衰竭，細(xì)胞毒性水腫壓迫毛細(xì)血管使進(jìn)一步加重腦組織缺血缺氧[4]；再者，缺氧缺血會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞引起血管通透性增高，導(dǎo)致血管源性腦水腫；輕度缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡，重度缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死，即腦梗死，隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生。新生兒缺氧缺血還可以引起顱內(nèi)和腦內(nèi)出血，病理機(jī)制為：缺氧導(dǎo)致腦血管通透性增高，紅細(xì)胞及血漿蛋白容易滲出，新生的毛細(xì)血管管壁通透性高，脆弱的毛細(xì)血管再次出現(xiàn)血液灌注，將導(dǎo)致腦血管破裂出現(xiàn)顱內(nèi)或腦室內(nèi)出血。HIE的發(fā)生及損傷類型與新生兒腦成熟度以及圍生期窒息造成低灌注的程度、持續(xù)時(shí)間相關(guān)[5-8]。

3.2 磁共振各成像技術(shù)對(duì)新生兒缺氧性腦損傷診斷價(jià)值

3.2.1 彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）價(jià)值 DWI技術(shù)反映組織細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散受限程度，對(duì)細(xì)胞內(nèi)水腫非常敏感。DWI對(duì)1～7 d新生兒HIE，檢出病灶明顯多于T1WI、T2WI，HIE腦損傷早期病理改變主要為細(xì)胞內(nèi)水腫，病灶在DWI為高信號(hào)，ADC值減低，DWI比常規(guī)MR更早、更容易檢出HIE缺氧缺血性病灶，且病灶顯示更清楚，易于診斷，這與文獻(xiàn)[9-12]報(bào)道一致。但是，本組中2例出生24 h內(nèi)患兒，DWI未發(fā)現(xiàn)病灶，常規(guī)序列發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室旁多發(fā)缺氧性腦損傷病灶，原因?yàn)閹滋烨坝袑m內(nèi)缺氧史，胎兒在宮內(nèi)缺氧造成腦損傷，出生后腦內(nèi)缺氧損傷病灶已演變膠質(zhì)增生，常規(guī)序列對(duì)膠質(zhì)增生顯示較好，所以新生兒出生早期不能只重視DWI檢查，而忽視常規(guī)序列檢查，以免漏診宮內(nèi)缺氧腦損傷。Twomey等[13]研究顯示，ADC圖可在HIE發(fā)生后24 h內(nèi)、甚至更早期顯示受損的腦組織，但是ADC值監(jiān)測(cè)部位較多，且臨床應(yīng)用較復(fù)雜，多數(shù)新生兒MR檢查在出生24 h以后，所以ADC圖臨床應(yīng)用難度較大。DWI對(duì)1周以后HIE病灶檢出率不如常規(guī)序列，8～14 d組HIE患兒缺氧性腦損傷病灶DWI多不顯示或顯示模糊，T1WI、FLAIR多表現(xiàn)為高信號(hào)，原因?yàn)椴≡罴?xì)胞內(nèi)水腫消失，發(fā)生細(xì)胞壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生、靜脈擴(kuò)張等，DWI敏感性降低，T1WI/FLAIR顯示更清楚。研究表明缺氧性腦損傷一般DWI上的高信號(hào)持續(xù)3～5 d后消失，表現(xiàn)為假陰性[14]，馬得廷等[15]研究認(rèn)為DWI檢查最佳時(shí)間窗為4 d，DWI上的高信號(hào)持續(xù)3～5 d后消失，1周以后表現(xiàn)為假陰性。但是，這不能說明DWI對(duì)出生1周以后HIE患兒診斷意義不大，本組中有5例8～14 d患兒缺氧性腦損傷DWI仍為清晰高信號(hào)，且顯示病灶比常規(guī)序列要多，這部分患兒均合并嚴(yán)重肺部疾病，肺部病變導(dǎo)致再次缺氧腦損傷腦部出現(xiàn)新病灶，或者缺氧持續(xù)存在，腦損傷細(xì)胞內(nèi)水腫持續(xù)時(shí)間長，針對(duì)8～14 d HIE患兒，DWI檢查仍有較大價(jià)值，主張對(duì)14 d以內(nèi)HIE患兒DWI作為常規(guī)序列檢查。

3.2.2 磁共振常規(guī)序列成像（T1WI、T2WI、T2FLAIR）對(duì)HIE診斷價(jià)值 常規(guī)序列T1WI、T2WI、FLAIR對(duì)細(xì)胞內(nèi)水腫不敏感，且新生兒腦細(xì)胞含水量多，進(jìn)一步降低常規(guī)序列對(duì)病灶顯示，對(duì)HIE早期診斷不如DWI。但是，常規(guī)序列對(duì)腦組織壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生優(yōu)于DWI，病灶在T1WI、T2WI和FLAIR均為高信號(hào)。常規(guī)序列中FLAIR假陽性較高，1～14 d患兒病灶檢出數(shù)均高于其他三個(gè)序列，對(duì)比分析后認(rèn)為，缺氧性腦損傷灶在側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)容易識(shí)別，但是有些正常結(jié)構(gòu)在FLAIR圖像表現(xiàn)為小片高信號(hào)，如皮髓質(zhì)交界處腦回邊緣，雙側(cè)腦室前角旁正常殘留灰質(zhì)[16-18]，易誤認(rèn)為病灶，單純觀察FLAIR像圖片，易造成過度診斷，所以需結(jié)合其他序列確定FLAIR病灶。T1WI對(duì)HIE腦損傷膠質(zhì)增生時(shí)期病灶顯示較準(zhǔn)確，且持續(xù)時(shí)間較長[19]。T2WI序列在各個(gè)時(shí)期敏感性差，新生兒大腦大部分未髓鞘化，白質(zhì)表現(xiàn)為高信號(hào)，缺氧性腦損傷病灶多為高信號(hào)或等、稍低信號(hào)，T2WI判定細(xì)胞毒性水腫與血管源性水腫有一定困難[20]。所以MR常規(guī)序列中T1WI序列對(duì)HIE診斷優(yōu)于FLAIR和T2WI，具有較大價(jià)值，F(xiàn)LAIR需結(jié)合T1WI序列。T2WI對(duì)HIE病灶顯示最差。

綜上所述，對(duì)出生14 d以內(nèi)患兒，DWI應(yīng)為常規(guī)檢查序列，這樣既有利于HIE缺氧性腦損傷早期診斷，又不會(huì)漏掉因肺部疾病影響導(dǎo)致缺氧性腦損傷，T1WI、FLAIR也應(yīng)為HIE常規(guī)檢查序列，兩者對(duì)HIE膠質(zhì)增生、細(xì)胞壞死顯示較好，彌補(bǔ)DWI不足，再者對(duì)宮內(nèi)缺氧性腦損傷患兒診斷具有優(yōu)勢(shì)，但是要注意FLAIR假陽性高，需結(jié)合其他序列診斷。T2WI序列在各個(gè)時(shí)期敏感性很差，但對(duì)腦和腦室出血具有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2016-07-11） （本文編輯：程旭然）