曾雁冰 歐 龍 楊天嬌 方 亞

(廈門大學公共衛(wèi)生學院，福建 廈門 361102)

·調(diào)查研究·

醫(yī)療保險對中國老年人醫(yī)療費用的影響
——基于CLHLS數(shù)據(jù)的實證分析

曾雁冰 歐 龍 楊天嬌 方 亞

(廈門大學公共衛(wèi)生學院，福建 廈門 361102)

目的 分析中國60歲及以上老年人醫(yī)療費用的影響因素，探討醫(yī)療保險類型及其作為主要支付者對老年人醫(yī)療費用的影響。方法 基于2011～2012年CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，應(yīng)用Kruskal-Wallis檢驗和多元線性回歸模型分析老年人醫(yī)療費用的影響因素，同時探討醫(yī)療保險類型及其作為主要支付者對老年人醫(yī)療費用的影響。結(jié)果 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他補充醫(yī)療保險可顯著緩解老年人的醫(yī)療費用；從主要支付者分析，雖然參加了醫(yī)療保險，但多數(shù)老年人醫(yī)療費用仍以自付為主；新型農(nóng)村合作醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險作為主要支付者可以緩解老年人醫(yī)療費用壓力。結(jié)論 應(yīng)提高老年人基本醫(yī)療保險的參保率和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的報銷比例，發(fā)揮基本醫(yī)療保險在緩解老年人醫(yī)療費用負擔中的作用；同時促進老年人商業(yè)醫(yī)療保險參與，擴大社會醫(yī)療救助機構(gòu)或養(yǎng)老中心的建設(shè)，緩解老年人醫(yī)療費用負擔。

醫(yī)療費用；醫(yī)療保險

人口老齡化是醫(yī)療費用增長的一個依賴因素〔1，2〕。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到了2050年，中國老年人將會占總?cè)巳旱?7%，這對未來醫(yī)療保險來說，將是一個新的負擔〔3〕。以往的研究表明，醫(yī)療保險緩解了就醫(yī)的經(jīng)濟壓力，提高了居民醫(yī)療保健服務(wù)的可及性，積極保護了居民健康〔4〕。在對全球家庭災(zāi)難性費用支出的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險是減輕家庭負擔的一個強有力保障〔5〕。Nguyen等〔6〕在越南的研究發(fā)現(xiàn)，與沒有參加醫(yī)療保險的人比，參加醫(yī)療保險的人門診費用和住院費用較低。有研究發(fā)現(xiàn)，參加醫(yī)保的家庭與不參加醫(yī)保的家庭相比，他們的醫(yī)療費用支出更合理，特別是那些有住院病人或慢性病人的家庭〔7〕，并且，不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險家庭比參加的家庭更可能因病致貧〔8〕。另外，除了研究醫(yī)療保險對一般人群醫(yī)療費用的影響，一些研究者也意識到醫(yī)療保險對于老年人醫(yī)療開支的影響〔9〕，認為其是影響老人醫(yī)療支出的重要因素〔10〕。Finkelstein等〔11〕對美國65歲以上老年人群醫(yī)療服務(wù)的研究認為，醫(yī)療保險能夠減少個人和家庭的醫(yī)療負擔，并促進消費者的醫(yī)療服務(wù)需求增加。然而，醫(yī)療保險對不同經(jīng)濟水平的居民或者老年人影響作用也是有爭議的。全民醫(yī)保增加了醫(yī)療服務(wù)的利用，特別是低收入或中等收入的階層，然而并沒有影響到健康和死亡率〔12〕。有研究表明醫(yī)療保險并沒有顯著降低老年人家庭自付醫(yī)療費用開支比例和因醫(yī)療費用開支返貧的概率〔13，14〕。因此，醫(yī)療保險對于健康的保護作用因不同群體而異，這一差異直接影響到我國公共醫(yī)療投入的方向以及投入的效率。了解醫(yī)療保險對我國老年人醫(yī)療費用的影響也是十分有必要的。在老年人實際就診過程中，醫(yī)療保險的使用情況如何，對醫(yī)療費用的支出有什么樣的影響，鮮見研究者深入探討。同時大多數(shù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)都來源于各級醫(yī)保管理中心或醫(yī)院的醫(yī)保中心，這些數(shù)據(jù)較少涉及個人收入、家庭收入等信息，具有一定的局限性。總的來說，我國有關(guān)基本醫(yī)療保險的研究，一部分是從醫(yī)保的政策層面進行探討，以期使各種醫(yī)療保險的運作更加公平有效；另一部分是從醫(yī)保的覆蓋率和費用方面進行探討。很少有研究從醫(yī)療保險使用者的角度去收集數(shù)據(jù)并進行分析，評價使用醫(yī)療保險對于老年人醫(yī)療費用的影響。鑒于以上爭論的長期存在，本文在既有研究及全國數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對老年人醫(yī)療保險身份對于老年人醫(yī)療費用的影響進行探索性分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)與樣本 來自2011年和2012年的第六次“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)”。調(diào)查總?cè)藬?shù)為9 765人。剔除過去1年實際醫(yī)療費用為0元的老年人，最后獲得城鄉(xiāng)老年人的樣本為6 339人(64.92%)。

選取年醫(yī)療費用作為因變量〔15〕，CLHLS調(diào)查中表現(xiàn)為問題“您過去一年實際花費的醫(yī)療費用總計多少元？其中家庭支付的費用為多少元？”。由于醫(yī)療費用的分布為正偏態(tài)分布，本研究對醫(yī)療費用進行了對數(shù)變換。

選取個人基本情況、衛(wèi)生服務(wù)可及性、自評健康狀況、參保類型、醫(yī)療費用主要支付方作為自變量。其中個人基本情況中的年齡和教育年限設(shè)為連續(xù)型變量，婚姻狀況、是否從事有收入的工作、衛(wèi)生服務(wù)可及性、自評健康、參保類型、醫(yī)療費用主要支付方等作為多分類變量。

1.2 統(tǒng)計學分析 本文中變量缺失比例均<10%，為提高分析的穩(wěn)健性，采用SAS9.4軟件。采用多重填補法應(yīng)用NORM2.03軟件對變量缺失值進行填補。通過中位數(shù)、四分位數(shù)及構(gòu)成比分別對連續(xù)型變量和分類變量進行描述性分析。老年人醫(yī)療費用影響因素采用Kruskal-Wallis檢驗進行單因素分析，而老年人醫(yī)療保險對其醫(yī)療費用影響采用多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本次納入的研究對象為6 339名老年人。其中年輕老人(60～79歲)占33.19%，高齡老人(≥80 歲)占66.81%。通過 Kruskal-Wallis 檢驗對老年人過去1年的醫(yī)療費用進行單因素分析表明，性別、居住地、婚姻狀況、教育年限、家庭經(jīng)濟狀況、得重病能否得到及時的醫(yī)院治療、自評健康、參保類型、醫(yī)療費用的主要支付者類型都對老年人醫(yī)療費用有影響。見表1。分析過去1年老年人產(chǎn)生的醫(yī)療費用，中位數(shù)是1 300元，上下四分位數(shù)分別為5 000元與400元。其中家庭支付部分的中位數(shù)是800元，上下四分位數(shù)分別為2 900元與200元；醫(yī)療保險支付部分中位數(shù)是60元，上下四分位數(shù)分別為1 650元與0元。

2.2 醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療費用的影響 由表2可見，通過

表1 老年人醫(yī)療費用影響因素的Kruskal-Wallis檢驗〔n(%)〕

1)自付：包括自己、配偶、子女、孫子女

表2 中國老年人醫(yī)療費用的回歸分析(r值)

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001

一般多元線性回歸模型重點分析醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出的影響，發(fā)現(xiàn)4個回歸模型均有統(tǒng)計學意義，參加不同醫(yī)療保險和不同的主要支付保險對醫(yī)療費用的影響各有不同。模型1中除了年齡和是否有工作外，性別、居住地、婚姻及教育年限對老年人醫(yī)療費用影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。模型2中引入變量家庭經(jīng)濟狀況、生重病能否及時到醫(yī)院治療及自評健康后，發(fā)現(xiàn)控制基本變量后，家庭經(jīng)濟狀況和自評健康對老年人醫(yī)療費用有影響。模型3中引入不同醫(yī)療保險后發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療費用具有負向影響。在模型4中發(fā)現(xiàn)家庭經(jīng)濟狀況和自評健康對老年人醫(yī)療費用具有負向作用；參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保險有助于降低老年人的醫(yī)療費用；醫(yī)療費用主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和商業(yè)保險支付對老年人醫(yī)療費用有影響且呈負向作用，而主要由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付正向影響老年人醫(yī)療費用。見表2。

3 討 論

3.1 老年人醫(yī)療費用的影響因素 本文研究發(fā)現(xiàn)性別對老年人醫(yī)療費用有影響，且女性的醫(yī)療費用較男性高，Gu等〔16〕的研究也表明女性比男性壽命長，但是年老之后，女性的身體健康較男性差，因此女性的醫(yī)療費用相對較高；教育年限越長者，其花費的醫(yī)療費用越高，可能的原因是教育程度越高，對健康越重視，因此更愿意支付醫(yī)療費用以獲得更好的衛(wèi)生服務(wù)利用〔17〕。同時家庭經(jīng)濟狀況影響著老年人醫(yī)療費用，家庭越富裕，老年人的醫(yī)療費用占家庭收入比重相對較低，從而緩解了醫(yī)療費用的壓力〔18，19〕。

老年人健康狀況越差，相應(yīng)的醫(yī)療費用越高，其身體狀況以及生重病的概率都較年輕人高，因此醫(yī)療費用較高。Koziol等〔20〕對1986至1995年加州住院數(shù)據(jù)研究也發(fā)現(xiàn)，老年人住院費用較年輕人高。此次研究中年齡沒有對老年人的醫(yī)療費用產(chǎn)生影響，這與已有部分研究不一致，如Garfinkel等〔21〕認為年齡是老年人醫(yī)療費用的一個影響因素，可能的原因是該研究將老年人跟年輕人作對比，并沒有專門對老年人這一特殊人群的年齡與醫(yī)療費用影響關(guān)系作分析。分析還有可能的原因是本研究的老年人多集中在80歲以上，所以年齡上差異不大，費用影響不明顯。同時，大部分老年人生重病均能及時到醫(yī)院治療，衛(wèi)生服務(wù)可及性較好，因此并不會影響老年人的醫(yī)療費用。由于絕大部分的老年人以前均有工作，因此是否有工作對老年人醫(yī)療費用影響不顯著。

3.2 醫(yī)療保險不同參保類型對醫(yī)療費用的影響 不同的醫(yī)療保險類型對醫(yī)療費用的影響不同，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險或其他醫(yī)療保險有助于降低老年人的醫(yī)療費用。雖然老年人的醫(yī)療保險覆蓋率已經(jīng)達到較高水平，但是老年人對醫(yī)療保險的需求也在增加。因此，與一般人群相比，有必要進一步擴大老年人的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的覆蓋率。

本研究也發(fā)現(xiàn)，其他補充醫(yī)療保險作為主要支付方式對老年人醫(yī)療費用具有明顯的影響，可能的原因是這些老年人參保了其他形式的醫(yī)療保障，如大病醫(yī)療救助，由民政部門、社會救助機構(gòu)或社會慈善機構(gòu)補貼支付其醫(yī)療費用，使得醫(yī)療費用支付壓力緩解。因此，加強這些機構(gòu)建設(shè)并保證其服務(wù)能力的發(fā)揮，對解決老齡化問題顯得尤為重要。

城鎮(zhèn)老年人是否參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險未對其醫(yī)療費用產(chǎn)生明顯影響。在全人群中，3種基本醫(yī)療保險在農(nóng)村，城鎮(zhèn)居民中起到了不同作用，但是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)老年人并沒有產(chǎn)生作用?？赡艿脑蚴嵌鄶?shù)老年人是居住在農(nóng)村，多數(shù)老年人參加的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，因此城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并沒有起到相應(yīng)的作用?？偟膩碚f，醫(yī)療保險并不能滿足城鎮(zhèn)老年人，加強城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保險的參保率將有助于緩解老年人醫(yī)療保險需求不足的壓力。

3.3 不同主要支付者對老年人醫(yī)療費用的影響 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險對老年人的醫(yī)療費用具有緩解作用，而使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的老年人醫(yī)療費用反而增加。有研究表明，醫(yī)療保險顯著提高了老年人群的住院率和住院支出，并且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相對于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合而言，提高的比例更大〔22〕。本研究中絕大多數(shù)老年人參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且該種醫(yī)療保險的作用較明顯，因此提高該保險覆蓋率和報銷比例將有助于緩解農(nóng)村老年人醫(yī)療費用；同時部分經(jīng)濟條件較好的老年人參加商業(yè)醫(yī)療保險，而該種醫(yī)療保險能有更高的報銷比例以緩解老年人醫(yī)療費用的支出壓力。雖然我國的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展比較緩慢，但是參與商業(yè)醫(yī)療保險的支付對醫(yī)療費用有較大的影響。所以應(yīng)當意識到要加強商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，這將有助于緩解我國老年人醫(yī)療費用的壓力。

城鎮(zhèn)老年人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險作為主要支付者，并沒有緩解醫(yī)療保險，可能的原因是本次研究中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的老年人不多且使用該醫(yī)療保險的老年人需要更多醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用增加，但是其中原因還需進一步研究。

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〔2016-12-15修回〕

(編輯 曲 莉)

The effect of medical insurance impact on Chinese elderly's medical expenses：results from the survey of CLHLS

ZENG Yan-Bing, Ou Long, YANG Tian-Jiao,etal.

School of Public Health, Xiamen University, Xiamen 361102, Fujian, China

Objective To analyze the influence factors of medical expenses of the elderly, explore the effect of different health insurance on medical expenses and discuss how the medical insurance as the main payment to influence medical expenses.Methods Kruskal-Wallis test and general multivariate linear regression model were used to analyze the influence factors based on the data from CLHLS in 2011～2012.Results The participating in the new rural cooperative medical insurance scheme (NCMS) and urban residents basic medical insurance (UR-BMI) were significantly related to the level of the elderly's medical fees, medical expenses of the elderly were mainly paid by themselves, the NCMS and commercial medical insurance as the main payment eased the pressure of medical expenses for the elderly.Conclusions The expanding coverage of basic medical insurance and reimbursement ratio of the NCMS, encouraging the elderly to participate in commercial medical insurance, expanding social assistance institutions or pension institutions could alleviate the pressure on medical expenses for the elderly.

Medical expenses; Medical insurance

國家自然科學基金青年項目 (No.71403229)

方 亞(1964-)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生統(tǒng)計、健康經(jīng)濟與管理、健康老齡化研究。

曾雁冰(1983-)，女，博士，助理教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事健康老齡化研究。

C924.24；D669.6

A

1005-9202(2017)03-0710-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.084