劉金磊 張孟姝 張祥林

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

多層螺旋CT診斷老年冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄程度與左心室收縮功能的價(jià)值

劉金磊 張孟姝 張祥林

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

目的 探討多層螺旋CT(MDCT)在診斷老年冠心病(CHD)患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與左心室收縮功能中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2014年8月至2016年2月該院收治的老年CHD患者96例，根據(jù)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度分為輕度組(n=42)、中度組(n=34)、重度組(n=20)，另選擇同期該院體檢中心的健康老年人50例作為對(duì)照組。兩組患者分別進(jìn)行MDCT和超聲心動(dòng)圖(Echo)檢查，并測(cè)量左心室相關(guān)參數(shù)，以Echo作為標(biāo)準(zhǔn)，分析MDCT檢查的靈敏度和特異度，對(duì)比兩種方法對(duì)不同左心室功能參數(shù)的檢測(cè)差異及不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的CHD患者各指標(biāo)的差異及相關(guān)性分析。結(jié)果 MDCT檢查靈敏度和特異度分別為98.88%和80.00%。與Echo檢查方法相比，MDCT檢查中左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)和左室每搏輸出量(LVSV)水平升高；而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室心肌質(zhì)量(LVMM)和左室短軸縮短率(LVFS)水平下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；不同程度冠狀動(dòng)脈狹窄患者的LVEDV、LVESV及LVMM水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而LVEF、LVSV和LVFS水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；LVEF、LVSV及LVFS水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，而LVEDV、LVESV及LVMM水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 MDCT可準(zhǔn)確評(píng)估老年CHD患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度與左心室收縮功能，且靈敏度和特異度較高，值得臨床推廣。

多層螺旋CT；冠心?。还跔顒?dòng)脈狹窄；左心室收縮

冠心病(CHD)的發(fā)病與冠狀動(dòng)脈的狹窄程度和左心室的收縮功能密切相關(guān)〔1〕。臨床上常采用超聲心動(dòng)圖(Echo)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度和左心室的收縮功能，屬于一種無創(chuàng)性技術(shù)，檢測(cè)準(zhǔn)確度較高，但有很多影響因素〔2〕。近年來，多層螺旋CT(MDCT)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床診斷，成為無創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈和心室功能的理想方法，可以一次性完成對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度和左心室收縮功能的評(píng)價(jià)〔3〕。本研究通過對(duì)比MDCT與Echo對(duì)冠狀動(dòng)脈和左心室收縮功能的評(píng)價(jià)及對(duì)不同CHD患者的診斷價(jià)值，探討MDCT的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8月至2016年2月我院收治的老年CHD患者96例，均符合《臨床冠心病診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②對(duì)碘不過敏，且無心血管疾病遺傳史；③屏氣時(shí)間超過15 s；④無心臟搭橋、心肌病及先天性心臟病史；⑤患者臨床資料完整且依從性好。排除合并患有肝、腎等重大臟器病變者；甲狀腺功能亢進(jìn)、感染及免疫性疾病者。其中男57例，女39例；年齡62～74〔平均(68.32±4.32)〕歲；病程1～4年，平均(2.03±0.56)年；根據(jù)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度將患者分為輕度組(n=42)：管腔狹窄<50%；中度組(n=34)：管腔狹窄50～75%；重度組(n=20)：管腔狹窄>75%。另外選擇同期我院體檢中心的健康老年人50例作為對(duì)照組，其中男30例，女20例；年齡61～75〔平均(68.15±3.99)〕歲，四組性別和年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究?jī)?nèi)容經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，征得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MDCT檢查方法 進(jìn)行MDCT檢查前，告知患者檢查過程中的注意事項(xiàng)，并進(jìn)行簡(jiǎn)單講解，緩解患者的緊張心情，然后檢測(cè)患者的心率，超過75次/min的患者在檢查前由醫(yī)師指導(dǎo)服用倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20140824，規(guī)格：25 mg×20片)25～50 mg。之后由專業(yè)的醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，要求患者屏氣時(shí)長(zhǎng)超過15 s，掃描過程中采用雙扇掃描。采用由美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的Light Speed 64層螺旋CT機(jī)，在回顧性心電門控技術(shù)的指導(dǎo)下，不同的心率采用的扇區(qū)重建方法不同，具體的掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流900 mA，層厚1.4 mm，層間距1.4 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s，準(zhǔn)直64×0.6 mm，螺距1.2，視野范圍220 mm×220 mm，矩陣512×512。從器官隆突處開始掃描，在心臟膈面結(jié)束，左右距離超過心臟邊緣20 mm。首先使用雙筒高壓注射器在肘靜脈同時(shí)注入70 ml對(duì)比劑優(yōu)維顯(廣州先靈藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20141204，規(guī)格：370 mg I/ml)和50 ml生理鹽水，注射過程中觀察是否有外漏現(xiàn)象，將感興趣區(qū)設(shè)置在主動(dòng)脈根部層面，當(dāng)對(duì)比劑的CT值升至170 HU時(shí)CT機(jī)被觸發(fā)開始自動(dòng)掃描，延遲為4 s，并同步記錄心電圖數(shù)據(jù)。對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多期相重組后，將圖像輸入工作站AW4.3，應(yīng)用心臟射血分析軟件，把在左心室二尖瓣層面取左心室腔面積最小的圖像設(shè)置為收縮末期，面積最大的圖像設(shè)置為舒張末期，勾畫出左心室心內(nèi)膜緣，必要時(shí)窗位使用左心室腔與心機(jī)CT值的平均值表示，窗位的兩倍為窗寬，糾正心室腔內(nèi)輪廓邊緣，除去腔內(nèi)的乳頭肌組織，經(jīng)過軟件計(jì)算得到左心室功能參數(shù)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室每搏輸出量(LVSV)、左室心肌質(zhì)量(LVMM)和左室短軸縮短率(LVFS)，連續(xù)測(cè)量3次并求得平均值，然后進(jìn)行分析。

1.2.2 Echo檢查方法 所有患者在MDCT完成前或完成后48 h內(nèi)完成Echo檢查。采用Philips IE33超聲診斷儀，探頭型號(hào)為S5-1，頻率設(shè)置為3 Hz，由本院一名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師在不知道MDCT檢查結(jié)果的前提下對(duì)其進(jìn)行診斷，首先在Echo圖上選擇左室長(zhǎng)軸切面，采用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、舒張末期室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)。軟件自動(dòng)分析出LVEF、LVEDV、LVESV、LVSV、LVMM和LVFS，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期后取平均值進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)性分析。靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 MDCT檢查方法的靈敏度和特異度 以Echo檢查方法作為標(biāo)準(zhǔn)，MDCT檢查方法具有較高的靈敏度和特異度(98.88%和80.00%)。其中Echo(+)時(shí)，MDCT檢查(+)88例，(-)1例；Echo(-)時(shí)，MDCT檢查(+)1例，(-)5例。

2.2 兩種檢查方法左心室各指標(biāo)的比較 與Echo檢查方法相比，MDCT檢查中LVEDV、LVESV和LVSV水平升高，而LVEF、LVMM和LVFS水平下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的左心室各指標(biāo)之間的對(duì)比 不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄患者的LVEDV、LVESV及LVMM水平明顯高于對(duì)照組，而LVEF、LVSV和LVFS水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.4 不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度與左心室各指標(biāo)的相關(guān)性 隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，LVEF、LVSV及LVFS水平顯著下降，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.732、-0.747、-0.692，P=0.017、0.013、0.027)，而LVEDV、LVESV及LVMM水平明顯升高，呈正相關(guān)(r=0.789、0.658、0.752，P=0.007、0.039、0.012)。

表1 兩種檢查方法左心室各指標(biāo)的比較±s)

表2 不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度的左心室各指標(biāo)之間的對(duì)比±s)

3 討 論

對(duì)左心室功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)對(duì)于老年CHD患者病情的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有重要作用，LVEF、LVEDV、LVESV、LVSV、LVMM和LVFS是常用的評(píng)價(jià)左心室功能的指標(biāo)，為臨床醫(yī)師對(duì)CHD患者的診斷及制定治療方案提供理論參考〔5〕。其中應(yīng)用最廣的是LVEF，不僅可以反映左心室的整體功能，而且對(duì)老年CHD患者預(yù)后效果的評(píng)估具有一定的作用，LVEDV、LVESV是計(jì)算LVEF的基礎(chǔ)，可以用于確定舒張末期和收縮末期時(shí)相〔6〕。LVSV是左心室在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的血液量，可以用于評(píng)價(jià)心肌收縮強(qiáng)度和速度〔7〕，LVMM值越大，心肌耗氧量越大，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致出現(xiàn)心力衰竭等疾病，是一種有害的代償〔8〕。LVFS也是一種常用的反映左心室泵血的功能指標(biāo)之一，可以用于診斷慢性左心室功能不全患者，并預(yù)測(cè)老年CHD患者的生存率〔9〕。目前臨床上多采用Echo檢查方法，但是其計(jì)算方法存在一定的誤差；另外由于受到操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的影響，可能產(chǎn)生較大誤差〔10〕。MDCT可以運(yùn)用回顧性心電門控技術(shù)獲得整個(gè)心臟在完整的行動(dòng)周期內(nèi)不同時(shí)相的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，并經(jīng)過后期處理獲得最佳的時(shí)相，同時(shí)可以分析左心室的功能，操作簡(jiǎn)單，使用方便，并且掃描過程中定位準(zhǔn)確性高，受操作者主觀因素影響較小，所得指標(biāo)客觀性較高〔11〕。

本研究提示MDCT檢查方法與Echo檢查方法的差異性不大。在測(cè)算過程中未將一部分流出道容積排除，同時(shí)計(jì)算左心室體積的方法不同，MDCT采用Simpson法計(jì)算腔體積，重建圖像后，逐層測(cè)量心室腔的橫截面積，然后乘以層數(shù)，重復(fù)性高；而Echo采用面積-長(zhǎng)度法，將左心室腔假設(shè)為一個(gè)橢圓體進(jìn)行計(jì)算，當(dāng)心肌出現(xiàn)增厚等現(xiàn)象時(shí)誤差較大，因此出現(xiàn)LVEDV和LVESV值偏大，而LVEF值偏小現(xiàn)象〔12〕；MDCT中LVMM水平下降，可能是由于在對(duì)心外膜邊緣進(jìn)行勾畫過程中造成的誤差產(chǎn)生的，而Echo并不能直接計(jì)算LVMM，是通過測(cè)量室間隔厚度得出的結(jié)果，而出現(xiàn)心室重構(gòu)患者的LVMM值誤差較大〔13〕；其他指標(biāo)在部分病人中存在差異，主要是由于兩種檢查方法的測(cè)量方式不同，Echo的分辨率較低，受操作者的主觀影響較大，另外患者在進(jìn)行MDCT檢查時(shí)短時(shí)間內(nèi)被注入大量的造影劑及生理鹽水也會(huì)對(duì)心功能產(chǎn)生影響〔14〕。另外，隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，左心室的各項(xiàng)功能指數(shù)均出現(xiàn)升高或降低的變化，臨床上可以用于評(píng)估老年CHD患者病情發(fā)展，LVEF下降導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺血，從而誘發(fā)持續(xù)性缺血〔15〕。同時(shí)隨著LVMM的升高，心肌出現(xiàn)明顯的肥厚代償，出現(xiàn)心肌重構(gòu)現(xiàn)象，增大左心室容積，室壁厚度下降，心室的收縮能力和幅度下降，加重冠狀動(dòng)脈的狹窄程度〔16〕。

綜上所述，MDCT檢查方法具有較高的靈敏度和特異度，同時(shí)可以通過準(zhǔn)確測(cè)量左心室功能指標(biāo)用于準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，為老年CHD患者的臨床治療及預(yù)后提供理論基礎(chǔ)。

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〔2016-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

張祥林(1966-)，男，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤影像診斷與技術(shù)治療研究。

劉金磊(1982-)，男，碩士，主管技師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究。

R541

A

1005-9202(2017)03-0593-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.030