靳巖鵬 邢鳳梅 景麗偉 汪鳳蘭

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

認(rèn)知行為療法配合八段錦對老年housebound及日常生活能力量表的干預(yù)效果

靳巖鵬 邢鳳梅 景麗偉 汪鳳蘭

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

目的 探討認(rèn)知行為療法及八段錦訓(xùn)練干預(yù)對改善老年housebound及日常生活能力量表(ADL)的效果。方法 于2013年7～9月采用多階段分層隨機(jī)整群抽樣。第一階段；將河北省11個市編號，抽簽抽取2個市(保定市、唐山市)；第二階段，從保定市159個社區(qū)、唐山市363個社區(qū)按上述抽簽方法分別抽取1個社區(qū)。對這兩個社區(qū)里的1 359名老年人進(jìn)行housebound篩查，共篩查出housebound老年人120人，其中唐山市66人，保定市54人。于2014年11月采用抽簽的方法將其隨機(jī)分為認(rèn)知行為療法組、聯(lián)合干預(yù)組、八段錦組，每組40人。分別給予認(rèn)知行為療法、認(rèn)知行為療法配合八段錦訓(xùn)練、八段錦干預(yù)三種干預(yù)方法。干預(yù)1次/w，為期6個月。分別在干預(yù)前及干預(yù)3、6個月后對三組患者的housebound及ADL狀況進(jìn)行評價。結(jié)果 干預(yù)后三組housebound、ADL狀況比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 認(rèn)知行為療法配合八段錦訓(xùn)練能夠改善老年人的housebound及ADL情況，干預(yù)效果優(yōu)于單純認(rèn)知行為療法和單純八段錦訓(xùn)練。

housebound；認(rèn)知行為療法；八段錦

處于housebound狀態(tài)的老年人，日常生活活動范圍極度縮小，不僅會導(dǎo)致肢體活動能力下降、心肺活動功能降低，甚至?xí)?dǎo)致身體殘疾以及廢用綜合征發(fā)生〔1〕。伴隨著老年人口的增多，老年病、慢性病、臥床及老年癡呆的患病人數(shù)將不斷增加，這不僅威脅著老年人的自身健康，而且也將給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。本研究旨在通過認(rèn)知干預(yù)幫助housebound老年人減輕或消除不合理的認(rèn)知信念，通過行為干預(yù)對不合理的行為進(jìn)行矯正并配合八段錦訓(xùn)練調(diào)節(jié)老人的身體功能，最終改善老年人的housebound狀態(tài)，提高老人的日常生活能力量表(ADL)。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年7～9月采用多階段分層隨機(jī)整群抽樣。第一階段：將河北省11個市編號，抽簽抽取2個市(保定市、唐山市)；第二階段，從保定市159個社區(qū)、唐山市363個社區(qū)按上述抽簽方法分別抽取1個社區(qū)。對這兩個社區(qū)里的1 359名老年人進(jìn)行housebound篩查，共篩查出housebound老年人共計120人，其中唐山市66人，保定市54人。于2014年11月采用抽簽的方法將其隨機(jī)分為認(rèn)知行為療法組、聯(lián)合干預(yù)組、八段錦組，每組40人，其中唐山22人，保定18人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合國際housebound判斷標(biāo)準(zhǔn)；能夠與研究者良好交流；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語不清、不能回答問卷；嚴(yán)重聽力障礙；臥床的老年人。120例housebound老年人群中，聯(lián)合干預(yù)組和八段錦組各去世1人，無失訪和中途放棄的老年人，實際干預(yù)人數(shù)為118人，其中聯(lián)合干預(yù)組為39人，認(rèn)知行為療法組40人，八段錦組39人。樣本流失率為1.67%。聯(lián)合干預(yù)組男17人，女22人，年齡60～87歲，平均(78.74±6.214)歲。認(rèn)知行為療法組男12人，女28人，年齡60～95歲，平均(79.78±8.928)歲。八段錦組男11人，女28人，年齡62～97歲，平均(79.23±8.289)歲。干預(yù)前三組性別、有無配偶、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組老年人一般情況的均衡性檢驗±s)

1.2 方法 對符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的三組老年人分別進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)1次/w，1～1.5 h/次，干預(yù)時間6個月。其中認(rèn)知行為療法組給予認(rèn)知行為療法干預(yù)；聯(lián)合干預(yù)組給予認(rèn)知行為療法配合八段錦干預(yù)；八段錦組給予八段錦訓(xùn)練干預(yù)。八段錦每周練習(xí)不少于5次，每天練習(xí)30 min～1 h。

1.3 干預(yù)內(nèi)容

1.3.1 認(rèn)知行為療法干預(yù) 認(rèn)知行為療法分為認(rèn)知療法和行為療法。兩部分干預(yù)內(nèi)容同時進(jìn)行。認(rèn)知療法干預(yù)主要是通過理性分析和言語辯論的方法來改變?nèi)说恼J(rèn)知過程，進(jìn)而糾正患者的負(fù)性情緒和不良行為，包括心理診斷、領(lǐng)悟、修通和再教育4個階段。心理診斷階段：幫助老年人找出情緒困擾和行為不適的不合理信念，解釋不合理信念和不良情緒的關(guān)系。此階段一般持續(xù)4 w。領(lǐng)悟階段：幫助housebound老年人找出不愿外出的原因，即找出老人的思維中不合理的認(rèn)知方式，并給予講解、分析。讓老年人認(rèn)識到目前不愿外出的非理性信念出現(xiàn)的原因在于自己，讓其觀察并說出自己的不良行為和情緒及其產(chǎn)生的影響，并認(rèn)識到只有改變不合理的信念，才能減輕或消除當(dāng)前存在的癥狀。此階段一般持續(xù)4～6 w。修通階段：此階段一般持續(xù)4～8 w。(1)主要采用質(zhì)疑和提問的方式，讓housebound老年人對自己不愿外出的情況提供原因和證據(jù)，經(jīng)過反復(fù)辯論讓老年人逐漸認(rèn)可，使其認(rèn)識到自己的非理性信念沒有依據(jù)，從而開始區(qū)分理性和非理性信念，并用理性信念代替非理性信念，糾正其非理性信念。(2)使用合理情緒想象技術(shù)，幫助housebound老人停止非理性信念的傳播。首先讓老人在想象中進(jìn)入困擾他不愿外出的情境，體驗在這種情境中產(chǎn)生的情緒反應(yīng)；其次幫助老人改變這種不適當(dāng)?shù)那榫w反應(yīng)并體會適度的情緒反應(yīng)；最后停止想象，讓老人講述情緒是如何變化的，此時要強(qiáng)化老人的新的信念和體驗，鞏固獲得的新的情緒反應(yīng)。再教育階段：鞏固治療效果，幫助housebound老年人進(jìn)一步擺脫不合理的信念和思維方式。同時觀察患者是否存在其他不合理信念，是否與housebound有關(guān)并與之辯論，使老人逐漸學(xué)會并養(yǎng)成與不合理信念進(jìn)行辯論的方法，養(yǎng)成用理性方式應(yīng)對刺激性事件的習(xí)慣。此階段一般持續(xù)4到8 w。

行為療法：主要通過確定恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，選擇合適的治療方法和及時評價治療效果三方面進(jìn)行。(1)確定恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)：以housebound老年人能夠改善目前的狀態(tài)，走出家門，重新融入社會生活作為治療目標(biāo)，增強(qiáng)老人的日常生活能力。此階段一般持續(xù)4 w。(2)選擇適合的治療方法：此階段一般持續(xù)10～14 w。①漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練：讓老人舒適地躺在床上，采用言語指導(dǎo)。首先從雙手開始，吸氣時囑其逐漸握緊拳頭(大約5 s)，吐氣時緩慢放松(大約10～15 s)，以此讓老人感知緊張與放松之間的狀態(tài)，重復(fù)幾次，待老人掌握后，讓其身體各部分肌肉分別進(jìn)行緊張-放松訓(xùn)練，依次對臉部、頸部、肩部、胸部、腹部、前臂、上臂、大腿、小腿等部位肌肉進(jìn)行逐步放松訓(xùn)練，在操作過程中呼吸與訓(xùn)練密切配合。一般每次重復(fù)訓(xùn)練30 min。讓老年人學(xué)會精神上及軀體上(骨骼肌)的放松。②想象厭惡療法：囑housebound老人閉上眼睛進(jìn)行想象，想象自己由于housebound狀態(tài)的持續(xù)且對housebound狀態(tài)的不重視而最終導(dǎo)致臥床不起和老年癡呆的場景，想象自己生活不能自理、生活質(zhì)量極差且給兒女和整個家庭增添極大負(fù)擔(dān)的場景，使housebound老年人將當(dāng)前持續(xù)的狀態(tài)同此狀態(tài)繼續(xù)持續(xù)最終導(dǎo)致的后果聯(lián)系起來，使老人對當(dāng)前housebound狀態(tài)產(chǎn)生焦慮和擔(dān)憂，導(dǎo)致對目前housebound狀態(tài)產(chǎn)生厭惡性體驗，從而最終消除不良行為。③正性強(qiáng)化療法：確定針對性強(qiáng)、效果好的強(qiáng)化物：擬定將提高日常生活能力和增加外出次數(shù)作為強(qiáng)化物；強(qiáng)化過程：由家屬和研究者共同完成，研究者每周給予指導(dǎo)，家屬日常進(jìn)行幫助并對每日的進(jìn)展行為進(jìn)行記錄，讓housebound老年人能夠看到自己的進(jìn)步。在下一周干預(yù)時查看老年人的行為記錄表并對其完成的行為的程度進(jìn)行考察。由易到難逐項完成每個強(qiáng)化行為，對期望行為的每一次表現(xiàn)及時給予強(qiáng)化，即只要期望表現(xiàn)一出現(xiàn)就立即給予獎勵。讓老人體會到實現(xiàn)每一個期望行為的喜悅、勝利感和滿足感。(3)及時評價治療效果：對于不足之處進(jìn)行補(bǔ)充干預(yù)治療。

1.3.2 八段錦訓(xùn)練方法 首先讓老年人觀看八段錦視頻，然后教會老年人八段錦練習(xí)方法。每天晨起老年人練習(xí)坐式和立式八段錦各1遍，時間30 min～1 h。制作記錄卡發(fā)給老年人，每天練習(xí)后在相應(yīng)的位置劃勾，每周練習(xí)不少于5次。

坐式八段錦：運(yùn)動前，保持環(huán)境安靜，空氣流通，雙手預(yù)熱運(yùn)動5 min。運(yùn)動后，放松手臂，深呼吸。立式八段錦：運(yùn)動前，做適當(dāng)準(zhǔn)備活動如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的繞環(huán)活動；擴(kuò)胸運(yùn)動；小幅度壓腿運(yùn)動等以身體能夠耐受為度。運(yùn)動后，放松身體，深呼吸。

1.4 效果評價 housebound狀態(tài)評價:采用中文版的housebound評價量表。量表Cronbach α系數(shù)分別為0.743，分?jǐn)?shù)越高h(yuǎn)ousebound狀態(tài)越明顯。ADL量表:由美國的Lawton氏和Brody制定于1969年，Cronbachα信度系數(shù)為0.822。ADL量表包括2部分內(nèi)容14項，總分64分。14分為完全正常，>14分有不同程度的功能下降，≥22為功能有明顯障礙。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、方差分析和LSD法。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后housebound情況比較 干預(yù)前三組housebound狀況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，干預(yù)前、干預(yù)3個月、6個月后housebound情況干預(yù)主效應(yīng)差異顯著(P<0.05)，即不考慮測量的時間，可以認(rèn)為干預(yù)水平不同，聯(lián)合干預(yù)的效果更優(yōu)，組內(nèi)時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(F=169.011，P<0.05)，即不考慮干預(yù)因素，可以認(rèn)為housebound狀況將伴隨時間的變化而改變；housebound狀況時間因素與干預(yù)因素間均存在著交互作用，6個月的干預(yù)后聯(lián)合干預(yù)效果最好(F=8.906，P<0.05)，見圖1，表2。

圖1 housebound得分干預(yù)和時間交換圖表2 干預(yù)前后housebound情況組間干預(yù)主效應(yīng)比較

組別干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后聯(lián)合干預(yù)組(n=39)10.64±0.788.9±1.856.38±1.711)2)認(rèn)知行為干預(yù)組(n=40)10.73±0.609.78±1.518.05±1.902)八段錦組(n=39)10.82±0.4510.21±1.228.85±2.32

與認(rèn)知行為干預(yù)組比較:1)P<0.05；與八段錦組比較:2)P<0.05；下表同

2.2 干預(yù)前后ADL狀況比較 干預(yù)前三組ADL比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，將干預(yù)前、干預(yù)后3、6個月三組ADL干預(yù)主效應(yīng)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組的效果優(yōu)于認(rèn)知行為干預(yù)組和八段錦組(P<0.05)，見表3。ADL時間主效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=119.536，P<0.05)；ADL時間因素與干預(yù)因素間存在著交互作用(F=53.273，P<0.05)，干預(yù)后6個月聯(lián)合干預(yù)組效果最好，見圖2。

圖2 ADL總分干預(yù)前和時間交互圖表3 干預(yù)前后ADL組間干預(yù)主效應(yīng)比較±s)

組別干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)6個月后聯(lián)合干預(yù)組(n=39)25.67±7.6522.51±5.6619.59±4.791)2)認(rèn)知行為干預(yù)組(n=40)26.82±8.1826.40±7.7825.35±7.522)八段錦組(n=39)26.33±8.3026.21±8.1726.00±8.11

3 討 論

老年人housebound狀態(tài)出現(xiàn)的影響因素很多，包括人口社會學(xué)、軀體、心理及社會因素〔1〕。Housebound老年人較一般老年人慢性病、身體殘疾、認(rèn)知功能障礙及心理困擾的發(fā)生率高〔2，3〕。有研究說明老年housebound是一種可逆狀態(tài)〔4〕。人們對于一個事件的認(rèn)知行為，不取決于事件本身，而取決于對這類事件的信念。而這些信念所形成的相對穩(wěn)定的框架，將會影響解釋新信息的方式〔5〕。老年人對于housebound狀態(tài)的不良信念亦是如此，一旦對housebound狀態(tài)的不安反應(yīng)被觸發(fā)，一系列的情感，軀體和行為后果將在無意間增強(qiáng)這種不良信念。本研究通過認(rèn)知療法的四個階段讓housebound老年人首先意識到自己自動思維中對于housebound的認(rèn)知是錯誤的，同時通過理性分析和言語辯論的方法讓老年人能夠自己區(qū)分理性和非理性信念，并糾正其非理性信念，進(jìn)而促進(jìn)其對housebound在認(rèn)知上的改變。配合行為療法的想象厭惡療法，讓老年人對housebound狀態(tài)的持續(xù)產(chǎn)生恐懼和擔(dān)憂，進(jìn)而產(chǎn)生厭惡性體驗，使其對于改善housebound狀態(tài)的愿望更為迫切，同時配合提高日常生活能力和增加外出次數(shù)的強(qiáng)化，更好的促進(jìn)了housebound狀態(tài)的改善。本研究在認(rèn)知行為干預(yù)的基礎(chǔ)上加入八段錦訓(xùn)練不僅促進(jìn)老年人身體狀況的改善，而且更加豐富了業(yè)余文化生活，進(jìn)一步改善了老年housebound狀態(tài)。

ADL是人們在日常生活中，為了照顧自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生和進(jìn)行獨立的活動所必須的一系列基本的生活活動能力〔6〕。有研究報道，ADL與認(rèn)知水平、心理和社會因素相關(guān)〔7，8〕。認(rèn)知水平的高低直接影響老年人的ADL〔8〕。本研究通過認(rèn)知療法改善housebound老年人的錯誤認(rèn)知,加以行為療法的日常生活能力強(qiáng)化，從行為上幫助老年人恢復(fù)和維持ADL水平。ADL又是影響老年人生活質(zhì)量的主要因素〔9〕。ADL水平的提高反過來促進(jìn)老年人生活質(zhì)量的改善。與此同時，家人和朋友的幫助和支持也是維持老年人獨立生活的重要因素〔10，11〕。在行為治療的指導(dǎo)下，家屬也加入到日常干預(yù)工作。在家屬的幫助和關(guān)愛下，更好的促進(jìn)了ADL的改善和提高。

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9 劉海娟,劉俊杰,張 敏,等.河北省老年人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)雜志,2013;16(4A):1137-9.

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〔2016-05-06修回〕

(編輯 李相軍)

國家社科基金項目(13BRK005);唐山市科技局項目(13130209b)

邢鳳梅(1964-)，女，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事護(hù)理管理學(xué)研究。

靳巖鵬(1988-)，女，碩士在讀，主要從事老年護(hù)理與護(hù)理教育研究。

R1

A

1005-9202(2017)03-0698-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.078