首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院老年病科

劉玉超 王振裕(北京100010)

平脈預(yù)測(cè)和防治急危重癥探析*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院老年病科

劉玉超 王振裕(北京100010)

目的：平脈辨治危急重癥具有重要的臨床價(jià)值，而運(yùn)用脈診預(yù)測(cè)危急重癥的發(fā)生而提前干預(yù)則具有更重要的臨床意義。筆者在臨床實(shí)踐中不斷摸索，根據(jù)脈之陰陽(yáng)五行生克乘侮運(yùn)用對(duì)危急重癥予以辨治和預(yù)防，效果顯著。

脈診；平脈辨治；平脈預(yù)測(cè)；危急重癥；陰陽(yáng)五行；生克乘侮

Analysis of Prediction and Prevention of Critical Diseases with Smoothing Pulse

隨著臨床的逐步深入和對(duì)經(jīng)典脈診理論的反復(fù)學(xué)習(xí)，筆者發(fā)現(xiàn)平脈不僅可以辨治危急重癥，而且運(yùn)用脈診還可以預(yù)測(cè)危急重癥的發(fā)生而提前干預(yù)，危癥則可以轉(zhuǎn)危為安，所以其具有重要的臨床意義。平脈預(yù)防辨治危重癥雖然重要，但臨床中并未得到重視，今結(jié)合經(jīng)典論述和臨床案例予以闡述說(shuō)明，并與同道探討。

1 平脈辨治及預(yù)防危重癥案例3則

筆者平脈辨治和預(yù)防危急重癥的思想主要來(lái)源于臨床實(shí)踐和經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)，其中有3個(gè)關(guān)鍵病例對(duì)筆者悟出平脈辨治和預(yù)防危重癥的規(guī)律有很大的啟發(fā)。

病例1 患者劉某，男，66歲，2013年12月住院，間斷胸悶26年，加重伴喘憋、咳嗽、左下肢浮腫1個(gè)月，不能平臥3 d?；颊呖劝滋担刀?，易咯，喘憋，不能平臥，左下肢浮腫，納尚可，大便干，小便量少。舌淡紅，舌底胖，有裂紋，苔薄白，左寸脈沉弱、左尺細(xì)數(shù)、右尺旺、余脈弦滑?；颊呒韧谛牟〔∈?6余年。中醫(yī)診斷證候?yàn)榇?心氣不足，陰虛火旺，痰飲內(nèi)停。西醫(yī)診斷為心功能不全心功能IV級(jí) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。西醫(yī)以利尿、擴(kuò)冠等治療，中醫(yī)方面以防己黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯并加當(dāng)歸、生地黃等藥化裁治療，經(jīng)治1月余，患者喘憋好轉(zhuǎn)，心衰控制，順利出院，后繼續(xù)用中藥治療5個(gè)月，喘憋癥狀消失,此外，其多年的白發(fā)變黑、斑禿消失而生出黑發(fā)。

此病例，心脈得沉弱為得相克脈，因心脈當(dāng)?shù)煤槊}，反而得沉弱脈，說(shuō)明其病重，左尺細(xì)數(shù)，右尺旺，為陰虛火旺，余脈弦滑。心衰病例?？尚拿}得沉而無(wú)力脈，再進(jìn)一步辨氣虛、血虛、陰虛還是陽(yáng)虛?；颊甙装l(fā)變黑、斑禿消失而生出黑發(fā)是意外收獲，說(shuō)明中醫(yī)重在平脈辨治，則獲良效。

該患者在治療半年后，諸癥緩解，但患者左寸脈始終沉弱，當(dāng)時(shí)已至夏季，根據(jù)心洪腎沉以及夏洪冬石的脈理，夏季心脈得沉弱脈仍屬病較重，即使患者癥狀減輕，仍不能掉以輕心，否則則病重應(yīng)在冬季、亥子日、夜半加重。因此讓患者堅(jiān)持服用中藥，至2016年患者總體情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，而且意外收獲多年之打鼾癥也消失之效，于2017年2月患者心脈的沉弱脈消失，患者的病情得到較大改善。

病例2 患者王某，男，80歲，2014年6月查胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)滿灌胸水而求治于中西醫(yī)的一位住院患者。有次筆者夜班時(shí)，查看病人，發(fā)現(xiàn)患者左手寸脈沉微。 心脈應(yīng)洪，夏脈應(yīng)洪，而恰恰患者心脈為沉微，又值夏季，患者雖生命體征尚平穩(wěn)，但病情是很重的。筆者判斷患者夜半會(huì)加重，當(dāng)時(shí)考慮只要子時(shí)(夜間11點(diǎn))前用藥提前干預(yù)就行了。但筆者沒(méi)來(lái)得及處理時(shí)，患者夜間10:30發(fā)生急性左心衰了，突然間滿肺哮鳴音，然后立即利尿擴(kuò)冠、解痙平喘治療，并與參麥注射液益氣養(yǎng)陰治療，患者逐漸好轉(zhuǎn)，心衰進(jìn)而糾正。

當(dāng)時(shí)筆者平脈辨治和預(yù)防危急重癥的思想和技術(shù)尚未純熟，對(duì)心病左手寸脈摸到沉微脈，雖判斷出夜半加重，但干預(yù)時(shí)期把握不好，認(rèn)為只要子時(shí)前與相應(yīng)干預(yù)就會(huì)預(yù)防，其實(shí)沒(méi)有理解還有亥時(shí)子時(shí)皆屬水，心病當(dāng)日加重，應(yīng)期在亥子之時(shí)。因此當(dāng)時(shí)應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷，立刻與生脈飲或參麥注射液益氣養(yǎng)陰，并宣肺利水等治療，就不會(huì)出現(xiàn)后面的急性左心衰了。

病例3 金某，男，78歲，一位腎衰尿毒癥患者，每天晚上胸痛1～2次，常含服硝酸甘油而緩解。2013年11月30日晚23:00胸痛，血壓130/70 mmHg，心肺(-)，雙下肢輕腫。舌淡紅，苔白，脈沉弱。查心電圖S-T段壓低，予硝酸甘油0.5 mg 含服，緩解，但30 min后再次疼痛，再予硝酸甘油，仍不緩解，急查 TNT:150 ng/L，患者腎衰，基礎(chǔ)病多，家人拒絕冠造和植入支架等治療，與阿司匹林、波立維300 mg嚼服抗血小板聚集，泵愛(ài)倍50 mg擴(kuò)冠，泵速5 mL/h。至凌晨2:30，患者胸痛不緩解，與針灸內(nèi)關(guān)透郄門(mén)后迅速好轉(zhuǎn)。此后，筆者每次值夜班，先與其針灸，預(yù)防其夜間急性冠脈綜合征發(fā)作，果然其發(fā)作次數(shù)明顯減少，生活質(zhì)量明顯改善。此外，意外的是，患者禿發(fā)，經(jīng)針灸治療3個(gè)月后，黑發(fā)逐漸長(zhǎng)出。

此例患者，心脈應(yīng)洪，其脈為沉弱，自然與心脈相克，心病當(dāng)夜半加重，患者每晚常發(fā)心絞痛，在發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)其療效較好后，每次先其發(fā)作時(shí)用針灸治療，其發(fā)作次數(shù)明顯減少，生活質(zhì)量改善?；颊叨d發(fā)，經(jīng)針灸后黑發(fā)重生，也說(shuō)明平脈提前干預(yù)心經(jīng)而取得的出人意料的效果。

2 平脈預(yù)測(cè)急危重癥理論淵源

平脈預(yù)防辨治危急重癥理論淵源在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《脈經(jīng)》中均有論述，后世醫(yī)家也有相關(guān)論述，其主要以脈之陰陽(yáng)五行生克乘侮的理論為依據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)，而在預(yù)測(cè)出之后在相應(yīng)的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行辨治干預(yù)就往往可以取得較好的療效。

2.1 平脈預(yù)測(cè)急危重癥的應(yīng)季節(jié)理論 《傷寒論》[1]的平脈法講述了平脈預(yù)測(cè)急危重癥的應(yīng)季節(jié)的方法：“問(wèn)曰：二月得毛浮脈，何以據(jù)言至秋當(dāng)死？二月之時(shí)，脈當(dāng)濡弱，反得毛浮者，故知至秋死。二月肝用事，肝屬木，故應(yīng)濡弱，反得毛浮者，是肺脈也，肺屬金，金來(lái)克木，故知至秋死。他皆仿此?！逼渲刑N(yùn)含的平脈預(yù)測(cè)的其實(shí)是五行生克之理。因?yàn)榻鹂四?，二月本?yīng)得弦脈，而得金脈，到秋則金旺，木更虛，金乘木而病重，所以說(shuō)至秋當(dāng)死。其他臟腑依次類(lèi)推。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]更全面介紹了平脈預(yù)測(cè)急危重癥的方法，其依據(jù)的同樣是五行生克乘侮之理：“宣明五氣篇第二十三：五邪所見(jiàn)，春得秋脈，夏得冬脈，長(zhǎng)夏得春脈，秋得夏脈，冬得長(zhǎng)夏脈，名曰陰出之陽(yáng)，病善怒，不治。是謂五邪。皆同命，死不治?！边@一段指出，五邪可由脈上察出，春季得秋之毛脈，夏季得冬之沉脈，長(zhǎng)夏得春季之弦脈，秋季得夏季之洪脈，冬季得長(zhǎng)夏之緩脈，皆時(shí)節(jié)與脈證相克，這些均是不治之癥。

據(jù)以上理論，平脈預(yù)測(cè)危重癥應(yīng)季節(jié)推理可以舉一反三：春得秋(毛)脈，至秋乃死；夏得冬(石)脈，至冬乃死；長(zhǎng)夏得弦脈，至春乃死；秋得洪脈，至夏乃死；冬得長(zhǎng)夏之緩脈，至長(zhǎng)夏乃死。

2.2 平脈預(yù)測(cè)急危重癥的應(yīng)日期理論 平脈辨證，其應(yīng)日期是如何預(yù)測(cè)的？這在《素問(wèn)·平人氣象論》中有明確論述：“肝見(jiàn)庚辛死，心見(jiàn)壬癸死，脾見(jiàn)甲乙死，腎見(jiàn)戊己死，是謂真臟見(jiàn)，皆死。”

肝有問(wèn)題的到了庚辛日，兇，會(huì)死，或加重；心有問(wèn)題的到了壬癸日，兇，會(huì)死，或加重；脾有問(wèn)題的到了甲乙日，兇，會(huì)死，或加重；肺有問(wèn)題的到了丙丁日，兇，會(huì)死，或加重；腎有問(wèn)題的到了戊己日，兇，會(huì)死，或加重；如病人見(jiàn)真臟脈，遇相克的日子，即死。

因此醫(yī)療中應(yīng)重視疾病加重的應(yīng)期預(yù)測(cè)。

2.3 平脈預(yù)測(cè)急危重癥的應(yīng)時(shí)辰理論 平脈預(yù)測(cè)急危重癥的應(yīng)時(shí)辰變化是筆者在病房的醫(yī)療中，尤其是在值夜班過(guò)程中不斷摸索驗(yàn)證的，而反過(guò)來(lái)再學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《難經(jīng)》等經(jīng)典，嘆服這些早已在經(jīng)典中存在的精彩論述。

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜。心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。脾病者，日慧，日出甚，下晡靜。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜。腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜。

子時(shí)為夜半，寅時(shí)為平旦，卯時(shí)為日出，日中為午時(shí)，日晡為申時(shí)。

依據(jù)臟氣法時(shí)的理論，肝病加重的申時(shí)，心病加重在子時(shí)，脾病加重在卯時(shí)，肺病加重在午時(shí)，腎病所說(shuō)四季甚是指丑、辰、未、戌4個(gè)時(shí)辰加重。

臨床中疾病加重的時(shí)辰多與臟氣法時(shí)論的論述相合，但也需臨床中的進(jìn)一步觀察與證實(shí)。

3 平脈防治危重癥的思考

平脈預(yù)測(cè)出患者疾病加重的季節(jié)、日期、時(shí)辰，中醫(yī)有很多提前干預(yù)的方法。

如病情較重者需當(dāng)機(jī)立斷立即干預(yù)防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，如冠心病患者，若心脈沉微者，一般夜半加重，即使生命體征平穩(wěn)，也需立即予參附湯回陽(yáng)救逆或生脈飲益氣養(yǎng)陰生脈治療，其往往取得較好療效。好轉(zhuǎn)的標(biāo)志是心脈趨于和緩、有根。

如果按季節(jié)、日期規(guī)律，仍以心病為例，根據(jù)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》，心病冬天為甚，愈在長(zhǎng)夏，加于壬癸，愈在戊己，即心病冬季重，長(zhǎng)夏輕，壬癸日重，戊己日輕，因此心病按季節(jié)冬病(長(zhǎng))夏治，按日期治在戊己，是心病提前干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。

以上說(shuō)明平脈預(yù)測(cè)與防治危重癥應(yīng)用的仍然是陰陽(yáng)五行生克乘侮理論?！秱摗て矫}法》[1]中指出：“脈有相乘，有縱有橫，有逆有順，何謂也？師曰：水行乘火，金行乘木，名曰縱；火行乘水，木行乘金，名曰橫；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰順也。”可見(jiàn)，在脈診中，五行生克乘侮脈診運(yùn)用廣泛。如得相克脈，即春得浮脈，夏得沉脈，秋得數(shù)脈，冬得洪脈，則為病脈，心脈得沉脈，肺脈得數(shù)脈，脾胃脈得弦脈，肝脈得浮脈，為病脈，預(yù)后較差。陳士鐸在《脈訣闡微》也指出：“查四時(shí)之節(jié)氣，春夏異于秋冬，審一日之晷時(shí)，寅卯殊于申酉，大約逢克則兇，逢生可救，我生則緩，我克難醫(yī)，因五行而推斷，舉一隅而可知?！?/p>

可見(jiàn)歷代醫(yī)家對(duì)平脈預(yù)測(cè)與防治危急重癥的思想是一致的，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)危重癥的認(rèn)識(shí)，相互補(bǔ)充，相信在危重癥的防治中會(huì)有新的成果。

[1]漢·張仲景 述，晉·王叔和撰次，錢(qián)超塵，郝萬(wàn)山整理.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.8-11

[2]黃帝內(nèi)經(jīng)[M]. 北京：中醫(yī)古籍出版社，2003.54-58

(2017-05-15 收稿)

Department of Geriatrics, Beijing Chinese Medicine Hospital affiliated to Capital Medical University

LIUYu-chaoWANGZhen-yu

(Beijing 100010)

It is of great value to treat critical diseases with pattern differentiation by smoothing pulse, and more clinically valuable to predict so as to intervene the occurrence of critical diseases with pulse diagnosis. The author explored continually in clinical practice, and got significant effect in differentiating and preventing critical diseases through the application of generation, restriction, over-restriction and counter-restriction among yin and yang and five elements of pulses.

pulse diagnosis; pattern differentiation by smoothing pulse; critical diseases; yin and yang and five elements; generation, restriction, over-restriction and counter-restriction

*北京市醫(yī)院管理局北京市屬醫(yī)院科研培育計(jì)劃：No.PZ201709；北京中醫(yī)醫(yī)院首屆杏林優(yōu)材計(jì)劃項(xiàng)目

王振裕，男，主任醫(yī)師。

R241.1

A

1007-5615(2017)04-0012-03

理論與臨床論著