河北省中醫(yī)院

劉爍煒 柴 儀 溫志剛 李 倩△ 常波倫(石家莊 050011)

腰椎間盤突出癥的保守治療方法的研究進展

河北省中醫(yī)院

劉爍煒 柴 儀 溫志剛 李 倩△常波倫(石家莊 050011)

目的：綜述腰椎間盤突出癥(LDH)保守治療方法的臨床研究。方法；收集近幾年保守治療LDH的相關文獻，研究中藥內服外用、針灸、推拿、正骨、骶管滴注、牽引、功能鍛煉、綜合等對LDH的治療效果及機制。結果：保守治療方法適用于大部分LDH患者，臨床上多根據(jù)患者年齡、身體條件、輔助檢查結果等情況，綜合采用多種治療方法，并能取得較滿意療效。結論：綜合保守治療LDH療效確切。

腰椎間盤突出癥；痹??；腰腿痛；保守治療；中藥；針灸；推拿；中醫(yī)正骨；封閉

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科的常見病、多發(fā)病。腰椎間盤突出是由于椎間盤退變或在退變的基礎上，遭受外力損害誘發(fā)所致，某些單純的暴力也可導致椎間盤突出，LDH的變化程度分為腰椎間盤膨出、椎間盤突出和椎間盤脫出，尤以后2種變化更為嚴重。其主要臨床表現(xiàn)為：腰痛向臀部及下肢放射，當腹壓增高(如咳嗽、噴嚏)時常疼痛加重，間接性跛行、下肢皮膚感覺麻木、肌力減退、肌肉癱瘓、馬尾綜合征等，嚴重影響患者生活質量。隨著社會坐位工作時間延長，其他體位活動減少，LDH的發(fā)病率逐年增高，發(fā)病人群涵蓋中青年、老年，近年來呈年輕化趨向。

中醫(yī)學對該疾病的認識可歸于“痹病”“腰腿痛”“腎虧”等論述當中?！端貑枴け宰C》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《靈樞·五癃津液別》云：“虛，故腰背痛而脛酸。”《素問·刺腰痛》云：“肉里之脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急?！敝嗅t(yī)學認為本病的主要病因為風、寒、濕三邪，病機為風寒濕三邪雜合阻滯經(jīng)脈，經(jīng)絡瘀阻，經(jīng)脈不通則痛，久病及肝腎，肝腎虧虛，不榮則痛。中醫(yī)辨證分為4型：血瘀氣滯證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、肝腎虧虛證。[1]

對于LDH的治療中醫(yī)和西醫(yī)有著不同的理論基礎和治療方法，總體上可分為手術和保守治療，比較公認的治療原則是保守治療6個月，癥狀不緩解采取手術治療。隨著生物力學和臨床研究的進展，對椎間盤病變認識水平不斷提高，LDH合并非椎間盤性的神經(jīng)根壓迫癥狀大量存在，因而有的患者手術效果并不滿意。因此正確的診斷和正確的治療方法選擇，是提高LDH治療效果的關鍵。在我國中西醫(yī)結合保守治療是LDH的最主要的治療手段。目前保守治療的方法多種多樣，有中藥口服外用、針灸推拿、正骨、牽引、骶管裂孔硬膜外注射、物理治療、功能鍛煉、綜合治療等。筆者綜合相關文獻，對LDH的保守治療方法予以綜述。

1 中藥內服

根據(jù)辨證分型，中醫(yī)常以散寒除濕、清利濕熱、活血化瘀、補益肝腎為LDH的主要治療原則。經(jīng)查閱相關文獻，中藥內服常用的基礎方有：[2](1)獨活寄生湯：本方以祛風散寒除濕為主，配伍補腎活血之品。阮氏[3]等運用本方治療LDH50例，2周總有效率80.0%，4周總有效率98.0%；李氏[4]用獨活寄生湯加減治療LDH臨床療效觀察，實驗組的總有效率(98.1%)，明顯高于對照組(79.6%)，差異有顯著性(P<0.05)；實驗組患者的疼痛緩解時間和消失時間明顯短于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；實驗組的復發(fā)率(1.9%)明顯低于對照組(18.5%)，差異有顯著性(P<0.05)。(2)身痛逐瘀湯，萬氏[5]等用身痛逐瘀湯治療血瘀型LDH90例，系統(tǒng)治療4周后，參照日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)計分，總有效率93.3%。(3)桃紅四物湯，郭氏[6]用加減桃紅四物湯治療腰腿痛312例，治愈190例，有效73例，顯效25例，無效24例。治愈率60.9%，總有效率92.3%。此外臨床常用方還有陽和湯、通督活血湯等，臨床又多隨證加減或辨證施治。研究表明神經(jīng)缺血是大多數(shù)疼痛的基礎，在長期受壓的神經(jīng)根可出現(xiàn)靜脈血流完全中斷，臨床應用的方劑中多含有活血化瘀的功用,可擴張血管、抑制血小板聚集、加快新陳代謝、加速炎癥因子及致痛因子轉運、減輕無菌性炎癥、改善神經(jīng)缺血，從而促進椎間盤髓核突出組織和硬膜外血腫的吸收，其次中藥制劑還具有營養(yǎng)神經(jīng)細胞，防止其凋亡和促進神經(jīng)細胞的再生等功能。

2 中藥外用法

中藥外用法在我國古代即被廣泛應用，目前治療LDH的中藥外用方式包括:中藥熏蒸、膏藥外敷、中藥熨敷、酒外敷等，并多輔助以離子導入、紅外線照射等治療，使中藥成分多以分子的形式較為快速的集中在病變部位，外用中藥多配伍溫經(jīng)散寒、芳香通絡、活血化瘀之品，可擴張周圍血管，改善局部血液循環(huán)，促使突出椎間盤周圍炎癥消退及水腫的吸收，促進破損的纖維環(huán)吸收，達到消炎止痛的作用。趙氏[7]采用射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸治療LDH，方藥選用王清任在《醫(yī)林改錯》中所載身痛逐瘀湯為主方，其組成為: 當歸、赤芍、桑寄生各15 g，秦艽、川芎、香附、羌活各12 g，紅花、牛膝、桃仁、地龍各10 g，白芍、甘草、炒五靈脂、沒藥各6 g。通過熏蒸機器蒸發(fā)熱氣來熏蒸腰部.每日1次，每次20 min左右，1個療程為1周。結果按改良Macnab法評定，優(yōu)良率92.50%，且半年內無復發(fā)情況發(fā)生。中藥外用法作用于人體局部, 其揮發(fā)性成分經(jīng)皮膚吸收，避免經(jīng)胃腸道給藥的首過效應、不良反應，以及中藥內服起效慢等劣勢，在中醫(yī)基礎理論的指導下辨證組方，并借助現(xiàn)代醫(yī)療儀器不斷提高中藥成分的的滲透性及利用度，可不斷提高LDH的中醫(yī)保守治療的效果。

3 針灸推拿治療

針灸推拿是現(xiàn)階段臨床治療LDH較常用的治療方法，療效獨特，副作用小。查閱文獻顯示，兩者聯(lián)合治愈率更高，復發(fā)率更低。目前常用的針灸療法包括：單純針刺療法，針刺與灸法相結合及電針療法。陳氏[8]針刺夾脊穴、環(huán)跳、踝三針結合推拿手法扳法治療LDH90例，結果：痊愈率61.0%，總有效率達92.0%。黃氏[9]針灸治療聯(lián)合推拿的方法治療LDH86例，對照組和觀察組各43例，對照組采用單純的針灸治療，觀察組患者在針灸聯(lián)合推拿手法治療，治療結果顯示：對照組患者痊愈 18 例、顯效10 例、有效 5 例、無效 10 例，治療總有效率為 76.74%；觀察組患者痊愈 22 例、顯效 12 例、有效 6 例、無效 3 例，治療總有效率為 93.02%。從治療情況來看，針灸治療對腰椎間盤效果顯著，具有調和陰陽、扶正祛邪及促進血液循環(huán)的作用，有研究表明針刺通過對脊髓、腦干、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果是肯定的；配合推拿手法宣通氣血、改善局部微循環(huán)，避免局部位出血淤血，這對于緩解炎癥具有較好作用。

4 小針刀治療

小針刀是用金屬材料制成似針又似刀的針灸用具，用剝離與切割的方法，對脊間韌帶、肌肉及側隱窩進行松解，來調整脊柱肌肉群與大小關節(jié)、韌帶之間平衡度，松解神經(jīng)根黏連，減張減壓，可有效緩解腰酸背痛，促進血液循環(huán)，以達到治療目的。李氏[10]小針刀治療LDH的臨床65例，治療總有效率89.23%。王氏[11]等將184例LDH患者隨機分為針刀組109例與手術組75例，手術組采用小切口小開窗椎間盤摘除術，針刀組采用針刀治療。結果針刀組臨床治愈率為82.16%、有效率為96.13%；手術組分別為86.17%、97.13%，組間比較差異無顯著性(P>0.05)。說明針刀治療LDH與手術治療療效相當。小針刀治療一方面可利用針的作用，疏通氣血、活血化瘀，“通則不痛”；另一方面可利用針刀將神經(jīng)根周圍黏連組織松解，解除神經(jīng)根受壓狀態(tài)，促進神經(jīng)根周圍血液流通，帶走炎性物質，消除無菌性炎性癥狀。綜合文獻，小針刀對LDH的如黏連、瘢痕、攣縮、黃韌帶肥厚、關節(jié)骨質增生和椎體微小錯位等所造成的椎間力學動態(tài)平衡失調等病理變化，在適應癥范圍內療效較確切。但目前針刀治療LDH仍存在某些不足之處：[12](1)小針刀術者水平不一，缺乏較為統(tǒng)一的操作規(guī)范及安全評價；(2)6個月以上的隨訪較少，遠期療效有待觀察；(3)缺乏對其治療機制的深入研究；(4)隨機對照試驗不規(guī)范。

5 中醫(yī)正骨

中醫(yī)骨傷手法是是一種傳統(tǒng)治療LDH的常用方法，目前臨床常用的正骨手法較多，主要分為放松手法和復位手法(斜板法、單髖過伸屈、定位旋轉脊柱復位法等)，臨床運用中多將2種方法相結合?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：放松類手法有利于緩解肌肉痙攣，促進關節(jié)液在椎間關節(jié)間的流動，從而改善關節(jié)軟骨和椎間盤無血管區(qū)的營養(yǎng)供給，促進神經(jīng)根水腫與炎癥的消除；復位類手法有利于調整椎旁小關節(jié)錯位，改善突出物質與受壓神經(jīng)根關系，恢復病變區(qū)的正常解剖，恢復脊柱內外環(huán)境平衡。高氏[13]選取40例河南省禹州市中醫(yī)院LDH患者，采用傳統(tǒng)正骨手法：掌推、推夾脊穴、點按腎腧穴、大腸俞穴、腰部阿是穴、環(huán)跳穴、居髎穴，每日1次，配合獨活寄生湯加減口服，每日1劑，連續(xù)治療4周，治療效果顯效23例，有效15例，無效2例，總有效率95.0%。楊氏[14]等用手法治療特大型腰椎間盤突出癥30例，用龍氏手法治療椎間盤向椎管內突出超過矢狀徑1/2或以上，用日本骨科學會下腰痛評分表評價治療效果，包括癥狀、體征、日常生活功能、膀胱功能的評分，30例患者中優(yōu)11例，良8例，可6例，差5例，總有效率83.3%。

6 骶管裂孔硬膜腔外注射療法

自1953年Lieverer等[15]采用硬膜外腔注射氫化可的松治療LDH以來，硬膜外藥物注射的療效越來越為臨床所認可。骶管裂孔硬膜腔外注射常用藥物為營養(yǎng)神經(jīng)類、麻醉消腫類以及類固醇類藥物，然而，類固醇類藥物可引起股骨頭壞死、視神經(jīng)萎縮以及柯興氏綜合征等多種副作用，為避免醫(yī)源性疾病的發(fā)生，近年來我國臨床工作者多用中藥制劑進行硬膜腔外注射治療LDH,有效地改善了急性期患者的臨床癥狀。孟氏[16]采用骶管注射療法治療LDH 69 例，以0.9% 氯化鈉注射液 30 mL+ 曲安奈德注射液 40 mg+ 維生素 B12注射液 3 mL+2% 利多卡因注射液 6 mL+ 地塞米松注射液1 mL的混懸液緩慢經(jīng)骶管推注，3 次為1個療程，共治療 3 個療程，療程間休息 2 d，共治愈 46 例，好轉 20 例，無效 3 例，總有效率95.7%，隨訪半年后，復發(fā) 5 例，復發(fā)率為 7.2%。研究表明：通過硬膜外腔注射藥物，注入液體量較大充盈病變部位的椎管節(jié)段，產生的液體壓力能分離突出髓核與神經(jīng)根之間的黏連，解除神經(jīng)根受壓狀態(tài)。局麻藥物利多卡因等，能穿透神經(jīng)細胞膜，阻滯鈉通道，阻斷了異位神經(jīng)沖動，緩解神經(jīng)痛。維生素類藥物，參與體能量代謝，有對于保持生物膜的完整性，促進受壓神經(jīng)根功能恢復；類固醇類藥物具有較強的抑止無菌性炎癥功能，抑制炎性滲出，同時可促進炎性介質吸收，從而減輕和防止神經(jīng)根與周圍組織的黏連。中藥制劑的混合液直接注射到硬膜外腔及神經(jīng)根周圍，將藥物直達病所，可充分發(fā)揮中藥活血化瘀、祛風除濕、消腫止痛等功效。

7 牽引治療

常用的牽引類別包括[17]：人力牽引、一維牽引、二維牽引、三維牽引、四維牽引、自身重力牽引，水平位骨盆牽引等。目前臨床應用較多的是水平位骨盆牽引，其主要作用是拉大椎間隙，降低盤內壓。水平牽引的牽引力多位于前縱韌帶，對后縱韌帶、腰椎小關節(jié)及腰肌作用較弱，故對LDH的治療療程緩慢易于復發(fā)，多作為輔助治療手段。三維和四維牽引是在水平牽引的基礎上增加了成角、旋轉和側屈，是目前文獻論述較多的牽引類型，其優(yōu)點在于能更有效地拉大椎間孔，增加椎管容積和后縱韌帶張力，有利于椎間盤減壓，減小纖維環(huán)受力，使突出物有不同程度減小，促進椎間盤突出物的回納或改變位置，松解神經(jīng)根的黏連，為神經(jīng)根創(chuàng)傷性炎癥的修復提供適合的內環(huán)境。王氏[18]等運用“懸吊牽引床”治療腰LDH105例，總有效率90.48%；林氏[19]等采用光彈實驗結合三維有限元計算，探討前屈位與后伸位不同牽引角度和不同牽引力時對腰椎間盤各部的影響，結果表明隨著牽引角度加大和牽引重量的增加，腰椎間盤各部拉應力逐漸加大，對L5～S1、L5～L4、L3～L4椎間盤產生最佳效果牽引角度應是前屈位的30°、25°、25°。

8 功能鍛煉

在脊柱相關的眾多疾病中，國內或國外的醫(yī)學界，都提倡一些有效的體育運動療法，[20]如五點支撐拱橋法、小燕飛、八段錦、太極拳等。文獻顯示，目前關于太極拳治療LDH的研究達八百余篇。傳統(tǒng)太極拳要求“脊柱節(jié)節(jié)松開、對拉拔長”等要領，極為重視人體中軸—脊柱的活動，其中又以腰部的活動最為重要。太極拳運動可顯著提高腰背肌及腹肌功能,保持脊柱的靈活性和穩(wěn)定性，同時促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)內毛細血管的血液流動，從而改善椎旁組織供氧量,減輕組織水腫情況。宋氏[21]24式太極拳鍛煉對LDH影響的研究，將68名LDH患者隨機分為對照組(31人)和太極拳組(37人)，對照組進行常規(guī)物理治療，太極拳組在常規(guī)療法的基礎上進行為期6個月的24式太極拳鍛煉，得出結論：太極拳組直腿抬高角度明顯增加，疼痛程度明顯減輕、腰椎功能改善指數(shù)增高、下肢運動神經(jīng)傳導速度增加，總有效率97.3%。傳統(tǒng)太極拳在運動過程中要求“以腰為軸”，[22]從始至終使脊柱特別是腰部處于屈曲、旋轉及環(huán)轉等全面而整體的運動之中，使脊柱運動范圍變大，其緩慢自然而柔和的多維運動，長期堅持，有利于維持脊柱穩(wěn)定，保持正常功能，矯正不良狀態(tài)，延緩脊柱退變。然而在LDH的患者疼痛劇烈的急性期，行動困難，亦使運動療法對LDH急重癥患者的治療受到限制，另一方面目前對太極拳運動過程中人體的生理變化缺乏量化數(shù)據(jù)，值得進一步深入研究。

9 綜合治療

綜合治療是根據(jù)患者體質病機，選取幾種保守治療方法同時應用，其優(yōu)點在于，各種方法可以相互補足，治療的有效率大大增加。楊氏[23]選取LDH患者80例，采用中西醫(yī)綜合治療，硬膜外注射療法,以2%利多卡因5 mL、維生素B123 mL以及曲安奈德20 mg、0.9%氯化鈉注射液5 mL，1周1次，1療程2～4次；牽引治療，同時對胸部和骨盆進行牽引固定，牽引的基礎重量為患者體質量的60%，每10～15 min加緊1次；牽引治療后，采取推拿治療，經(jīng)患者太陽膀胱經(jīng)及少陽膽經(jīng)方向進行腰背部及下肢手法放松，保持膝關節(jié)、踝關節(jié)屈曲，逐漸向下遷移，隨后對椎間盤突出部位進行反復按壓；日常口服中藥方劑，藥物主要組成有：當歸、川芎、防風、茯苓各9 g，牛膝15 g，白芍9 g，獨活15 g，熟地黃、黨參各9 g，桑寄生15 g，桂心、秦艽各9 g，杜仲15 g，細辛3 g，水煎服，取汁200 mL，分2次服用；結果:顯效43例，有效34例，無效3例，總有效率為96.25%。阿氏等[24]采用甘露醇250 mL、山莨菪堿15 mg靜點，1次/d，連續(xù)3～5 d，復方丹參、鹽酸川芎嗪靜點，1次/d，連續(xù)10 d；配合硬膜腔外注射療法每周1次，4～5次，腰背腹肌鍛煉，每日200～300次，綜合治療80例LDH，總有效率97.5%，顯效率88.8%。

10 其他

如平躺療法，即應選用硬板床平躺休息，絕對硬臥的時間一般需要3周以上；物理療法，即利用電流、熱能、微波超短波電療，遠紅外熱療，低頻脈沖電療作用腰部壓痛處，改善局部血液循環(huán)，刺激神經(jīng)修復再生；此外另有平衡湯、埋線、貼敷、化學髓核溶解術等，臨床效果也比較好。

11 小結與展望

LDH發(fā)生的內因是隨著年齡的增長，椎間盤不斷受到脊柱縱軸的擠壓力、牽引力和扭轉力等外力作用，使其不斷發(fā)生退變，髓核含水量減少，漸漸失去彈性，繼而使椎間隙變窄，周圍韌帶松弛，降低了抗負荷能力，纖維環(huán)易破裂；不平衡的外力，各種急慢性損傷是誘發(fā)LDH的外因。其疼痛機制目前主要流行3種學說：[25]一是機械壓迫學說，突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，從而引起腰痛及下肢放射痛；二是炎癥刺激學說，伴隨著纖維環(huán)破裂，髓核突出，退變的髓核內含有乳酸、氫離子、前列腺素E和磷脂酶等具有強烈刺激和致痛作用的物質成分，在化學性神經(jīng)根炎形成的基礎上使竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器極敏感，即便輕微的機械壓迫，患者即可出現(xiàn)明顯的放射痛。三是自身免疫學說，髓核某些成分進入體內成為抗原，引起抗體產生，當肌體受到寒冷、潮濕、勞累等環(huán)境影響，免疫力降低，神經(jīng)根局部抗原抗體反應加劇，具有強烈致炎致痛的遞質TNF-α和IL-1表達明顯升高，促進炎癥水腫的發(fā)生發(fā)展引起疼痛或促進神經(jīng)對其他致痛物質的敏感性。

LDH的病因病機，決定了目前LDH在治療方法上的多樣性。綜上所述，從最基本的臥床休息、牽引、功能鍛煉，到傳統(tǒng)的中藥內服外用、針灸推拿及中醫(yī)正骨，再到中西醫(yī)結合的中藥制劑骶管注射、小針刀療法，以及綜合治療，目前LDH的保守治療方法多種多樣且療效顯著，并且隨著醫(yī)學的進步還在不斷增加及轉變。未來需要我們建立一套完整、科學的LDH保守治療診療規(guī)范，深入對LDH的現(xiàn)代科學研究，從整體出發(fā)考慮脊柱平衡的外源性和內源性穩(wěn)定因素，嚴格統(tǒng)計學設計、多學科參與，形成一套規(guī)范的LDH保守治療體系，不斷完善保守治療方式，并使其互相增益，才能最終實現(xiàn)對LDH患者進行更為安全可靠的治療。

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(2017-04-17 收稿)

柴儀，男，副主任醫(yī)師、副教授，醫(yī)學博士。

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1007-5615(2017)04-0060-05

△河北友愛醫(yī)院(石家莊 050030)

綜 述