劉莎莎 廖穎釗 陳景

從腎論治兒童慢性咳嗽理論探析

劉莎莎 廖穎釗 陳景

肺為氣之主,司呼吸,主治節(jié);腎為氣之根,主納氣。肺屬金,腎屬水,金生水,肺腎為母子之臟。金能生水,通過肺氣的宣發(fā)肅降功能將水谷之精微下輸達于腎,使腎得以滋養(yǎng),腎受肺精而藏之。加之小兒為稚陰稚陽之體,肺臟嬌嫩,腎常虛,肺氣虧虛,久病及腎,腎氣不足,失于攝納,不能引肺氣下行以歸元,從而導致氣升上逆于肺而致咳嗽,或腎氣陽不足,易出現(xiàn)水寒金寒,肺寒則易感寒而咳。因此,充分發(fā)揮中醫(yī)基礎理論優(yōu)勢,詳析慢性咳嗽臟腑相關性,從腎論治慢性咳嗽,可以為中醫(yī)藥治療慢性咳嗽提供新的思路,也是中醫(yī)治未病思想的一個體現(xiàn)。

兒童慢性咳嗽; 從腎論治; 理論探析

兒童慢性咳嗽以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn),病程大于4周、胸部X線片未見異常,常規(guī)抗感染或鎮(zhèn)咳治療無效[1]。由于其病因復雜,診斷不明,長期得不到有效的治療,給患兒的學習、生活乃至心理都帶來了極大的困擾。該病屬于中醫(yī)的“久咳”“久嗽”“頑咳”“五臟咳”等疾病的范疇。

1 從臟腑辨治慢性咳嗽概述

《諸病源候論·咳嗽候》首先記載“肺感于寒,微著即成咳嗽;久咳嗽,是連滯歲月,經久不瘥者也”,外感咳嗽日久不愈,耗傷正氣,可轉為內傷咳嗽。兒童的慢性咳嗽,經久不愈會嚴重影響患兒的身心健康和學習生活。明代醫(yī)家萬全曾說“嬌肺遭傷不易愈”,張三錫又曰“百病唯有咳嗽難醫(yī)”。由此可見,咳嗽,特別是慢性咳嗽,治療難度比較大。清代徐靈胎云“諸病之中唯咳嗽之病因各殊而最難治愈,治或稍誤,即貽害無窮”,可見久治不愈可影響患兒身心健康和學習生活。目前西醫(yī)治療比較少,主要采用局部皮質激素抗炎、促進氣道修復,祛痰,抗組胺等僅針對病因進行治療,未能堅持用藥的占半數(shù),嚴重影響了療效[1-2]。因此充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,有效地治療兒童慢性咳嗽,對保護兒童身心健康的發(fā)展具有非常重要的意義。

由于慢性咳嗽的病因復雜,病機多端,涉及多個臟腑,癥狀相互夾雜。故現(xiàn)代醫(yī)家對該病的中醫(yī)研究及論述也較為豐富,許多醫(yī)家提出了風、熱、痰、瘀、虛的病機,而且涉及了五臟六腑的功能失調,臨床治療上多施以解表疏里、清潤化痰、益氣養(yǎng)陰、疏肝解郁等治療法則,在臨床實踐中均取得了顯著的療效。但目前缺乏大樣本的臨床觀察,其病因病機及治療方法目前尚不統(tǒng)一,辨證分型無法達成一致?！端貑枴た日摗吩啤拔迮K六腑皆令人咳,非獨肺也”“肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不喘”。又如《辨證玉函·咳嗽》中所言：“咳嗽至于日月之久,若有風邪,即不服藥,亦宜自散,今久而不愈,因脾氣不健,土不能生肺金……然何以知其脾氣之虛,以致其久嗽之不已。論其飲食,則能食而不能消,口欲餐而腹又飽,或溏瀉而無休,或小便之不謹,皆是脾虛作嗽也。”現(xiàn)代醫(yī)家也將久咳多責之肺脾,賈六金立足于“肺脾不足”之學說,從肺虛不固,脾虛不運辨證施治[3]。而陳祺從肝論治,認為風氣通于肝,正不勝邪[4]。洪廣祥[5]認為慢性咳嗽的發(fā)生與“肺系”“胃系”“肝系”三者氣機失調有關,病位在“肺系”和“胃系”,可因外感六淫之邪、或聞異味、情志不遂等因素誘發(fā),內外合邪,互為因果,造成咳嗽慢性遷延,反復發(fā)作。但兒童慢性咳嗽以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn),并無惡心嘔吐、腹脹、腹痛等脾虛表現(xiàn),也無明顯的目赤口苦、面赤氣逆、煩躁易怒等肝升太過的表現(xiàn),久咳責之肝脾多從理論上考慮,與患兒的臨床表現(xiàn)不甚相符。

2 肺為氣之主,腎為氣之根

肺臟與腎臟的關系密切,腎病及肺,亦可出現(xiàn)咳嗽。肺與腎密切關系表現(xiàn)在對氣的作用上,肺為氣之主,腎為氣之根。肺為氣之主,司呼吸,主治節(jié);腎為氣之根,主納氣。正如《醫(yī)徹》所言：“肺出氣,腎納氣,升降往來,舒徐不迫?！薄峨y經·四難》曰：“呼出心與肺,吸入腎與肝?！焙粑畾?一方面,依賴于肺主氣功能的發(fā)揮以吸清呼濁,并通過肺主肅降功能將吸入之清氣下潛于腎;另一方面,又有賴于腎氣攝納以引氣歸元。腎主納氣功能正常,才能將肺吸入的清氣經肺肅降下潛于腎,使肺保持一定的呼吸深度,從而保證體內清濁氣體的正常交換?！妒颐劁洝费裕骸吧w人身肺氣,夜臥歸氣于腎中,此母居子舍之義也?！薄墩浔踞t(yī)書集成》又云：“腎氣源上際于肺,肺氣亦下歸于腎,一氣自為升降?！狈螝馓澨?久病及腎,攝納無權,或腎氣不足,失于攝納,不能引肺氣下行以歸元,從而導致氣升上逆于肺而致咳嗽、盜汗等。成淑鳳[6]認為腎氣虛弱導致肺氣虛弱,腎虛不納,肺虛不降,肺腎虛衰,氣逆不降導致反復感冒,久咳不已,或伴喘息等,臨床予以人參蛤蚧散加減治療。石艷紅[7]認為腎為先天之本,肺腎同源,肺主出氣,腎主納氣,腎氣不固,出納失職,則肺氣宣降無力,正虛邪戀是導致慢性咳嗽的關鍵原因,故治療上常易宣肺補腎為其治療大法。此外,王中甫[8]認為“咳為喘之初,喘為咳之甚”,認為久咳傷腎,腎不納氣,終必致喘,所以主張予以“溫腎助陽,平喘納氣”之法,以金匱腎氣丸溫補腎陽,“少火以生氣”以提高小兒的免疫力。

3 肺與腎金水相生

肺與腎的密切關系又表現(xiàn)在五行相生關系上,肺與腎為母子之臟,金水相生。肺屬金,腎屬水,金生水,肺腎為母子之臟。金能生水,通過肺氣的宣發(fā)肅降功能將水谷之精微下輸達于腎,使腎得以滋養(yǎng),腎受肺精而藏之。同時腎為先天之本,五臟之根,內寓有元陰元陽,肺氣源于腎陽,肺之陽氣的升發(fā)功能有賴于腎陽的溫養(yǎng),肺陰之根于腎陰,肺之陰津的布散功能亦有賴于腎陰的滋潤。肺腎二臟上下相濟,相互為用?！妒颐劁洝吩疲骸懊T,先天之火也……肺得命門而治節(jié)……無不借助命門之火而溫養(yǎng)之?！比舴谓鹛澨?津氣不足,不能下輸精微以養(yǎng)腎,腎精乏源,則腎陰不足,水枯火炎,也不能滋潤肺臟,而致灼傷肺津,陰虛肺燥,子病及母,從而出現(xiàn)干咳,少痰等癥狀。正如《醫(yī)述》所言：“腎經咳嗽之因,有勞傷肺氣,則金不生水……則腎經咳嗽之癥作矣。”正如王莒生教授所言：“若腎中真陽不足,則水不歸壑,犯為痰飲,則沖肺而咳;真陰不足,則氣不歸元,虛火上炎,灼肺而咳。即所謂水泛金寒則咳,水涸金枯亦咳,咳則金母受傷,勢必影響子臟?！盵9]小兒為稚陰稚陽之體,腎氣陽不足,易出現(xiàn)水寒金寒,肺寒則易感寒而咳,在臨證時常見慢性咳嗽的小兒受風、飲冷、夜間咳嗽多的特點。腎陰不足,則肺臟失潤,小兒多以干咳、少痰為主要特點。李榮輝教授也認為久病肺損及腎,肺腎陰虛,午夜后陽長陰消,陰陽失衡,陰虛火旺,虛火灼肺而常于夜間或凌晨而咳,陰虛則生內熱,煎熬津液,故常表現(xiàn)為干咳痰少[10]。同時他還認為,小兒“肺腎常不足”,久病之后更為虛損,腎氣虛則金水難以相生,子母盜其氣,令咳嗽永無寧日。臨證時,他常予以山茱萸、黃精以滋補腎氣。而李丹[11]則認為,“怪病皆生于痰”,痰濁是慢性咳嗽的主要病理因素,痰濁的產生主要是由于腎主水,久病腎虛,不能溫化水濕,聚成痰濁。朱珊教授也認為慢性咳嗽患兒緩解期常出現(xiàn)腎水干涸,陰虛火旺之象,臨床表現(xiàn)為干咳、少痰或無痰、咽干不爽,常予以養(yǎng)陰清熱,補益肺腎為法,方用麥味地黃丸加減[12]。

4 肺臟嬌嫩,腎氣未充

此外,小兒具有“腎虛”的生理病理基礎和“臟腑嬌嫩,形氣未充”的特點,主要體現(xiàn)在五臟存在“三不足,兩有余”的特點,而“腎常虛”的特點導致小兒容易出現(xiàn)腎虛病理狀況,如恣食生冷則易傷腎之陽,恣食煎炸辛香則易傷腎之陰。同時,“形氣未充”還表現(xiàn)在五臟關系脆弱、異常等方面。由于五臟嬌嫩、形氣未充及五臟強弱不均衡性,小兒五臟的關聯(lián)是很脆弱、不穩(wěn)定的,某一臟腑的輕微變化,很容易引起相關臟腑,甚至五臟關系的失常,導致病證的發(fā)生。肺與腎在五行屬相生關系,故腎臟的輕微變化,亦可影響肺臟而致咳嗽。反之,肺氣不固,咳嗽反復,肺病日久,均可導致腎氣損傷,病情可進一步加重,反復難愈。如咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的重要病因之一,現(xiàn)代醫(yī)學認為,在該病的緩解期時,氣道仍存在著變應性炎癥和氣道高反應,從而導致氣道對各種刺激的反應不一,稍受外邪即出現(xiàn)咳嗽或喘息的癥狀。因此,宋康提出在緩解期時,應益肺固表補腎,從而提高機體對過敏因素的應急反應,抗組胺、抗過敏炎癥等作用[13]。史紀也認為肺病日久,可導致腎氣損傷,導致腎不納氣,病情進一步加重,加之部分患兒長期使用抗生素等多種藥物,容易克伐正氣,臟腑嚴重虧虛,所以臨床上,他多采用斂肺止咳、補腎固本之法[14]。

腎虛易致久咳不愈,正如《辨證玉函·咳嗽》中所言：“腎虛之嗽,更自難明,肺為腎之母,子母相戀,豈有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之氣,夜臥必歸息于腎宮,所謂母藏子舍也……于是水化為痰,終年咳嗽而不能愈也?！眱和钥人缘奶攸c,符合腎虛咳嗽的特點?！侗孀C玉函·咳嗽》：“然腎虛作嗽之癥,若何辨之?飲食知味,可飲可食,全無相礙,惟是晝輕夜重,夜汗則淋漓,或夜熱之如火,或聲嘶而口不干,或喉痛而舌不燥,痰涎純是清水,投之水中而立化,或如蟹之涎,純是白沫,皆腎虛咳嗽之癥也?！蹦I虛咳嗽中飲食無礙,咳嗽晝輕夜重的特點,符合兒童慢性咳嗽特點。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也指出“五臟之傷,窮必及腎”,腎精不足,水不生金,可使咳嗽遷延反復,久治不愈。臨床表現(xiàn)為“久嗽嘔逆”“形瘦”“半年不愈”,他認為乃腎虛厥氣上干所致,予以六味地黃丸治療[15]。

小兒臟腑嫩,形氣未充,腎臟輕微變化,即可影響肺而咳嗽,故小兒慢性咳嗽腎虛表現(xiàn)不如成人典型。腎虛咳嗽須標本并治,宜補其不足,不可伐其有余。正所謂水泛金寒則咳,水涸金枯亦咳,咳則金母受傷,自必更影響及于子臟,故腎咳尤須標本并治。但腎具水火二性,互相蘊涵,雖有陰陽偏盛之病,卻不可采寒熱互攻之法,但當培其不足,不可伐其有余,既由陰陽偏盛偏虛,而再去其偏盛,則兩敗俱傷矣。張景岳謂：“內傷之咳,則不獨在肺,蓋五臟之精皆藏于腎,而少陰腎脈,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本,所以肺金之虛,多由腎水之涸,正以子令母虛也。故凡治勞損咳嗽,必當以壯水滋陰為主,庶肺氣得充,嗽可漸愈?！奔促Z老的金水相生之法,可予以金水六君煎加減[3]?，F(xiàn)代亦有研究證實,補腎法在治療慢性咳嗽時不僅可以改善病人的肺功能,增加體內氧代謝,且能增強其抗病能力,提高機體免疫力,減少發(fā)病。同時補腎也能夠增強氣道的穩(wěn)定性,保持肺的通氣功能正常,減輕咳喘的反復發(fā)作[16]。

5 小結

兒童慢性咳嗽之腎虛表現(xiàn),不像成人表現(xiàn)出腰膝酸軟、夜尿頻、五心煩熱。因此,小兒慢性咳嗽的治療應補腎之虛,宜以兼治為宜,以平補為主,選藥如五味子、山茱萸、補骨脂、胡桃肉、熟地黃等藥。正如明代趙獻可《醫(yī)貫·咳嗽論》：“故咳嗽者,必責之肺,治之法,不在乎肺,而在于脾;不專于脾,而又歸重于腎。蓋脾者,肺之母,腎者,金之子,故虛則補其母,虛則補其子?！币虼?充分發(fā)揮中醫(yī)基礎理論優(yōu)勢,詳析慢性咳嗽臟腑相關性,根據(jù)“急則治其標,緩則治其本”及“盛則下之,久則補之,更量虛實,以益增損”的治療原則,從腎兼治能加強中醫(yī)治療兒童慢性咳嗽的療效,為中醫(yī)治療兒童慢性咳嗽提供新的思路,同時也是中醫(yī)治未病思想的一種體現(xiàn)。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.021

2016-12-21)

(本文編輯：王馨瑤)

518000 深圳市中醫(yī)院兒科

劉莎莎(1985-),女,博士,住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療小兒抽動癥、多動癥、癲癇。E-mil：liusha422@126.com