張淑麗 王鴻章 劉 娜 王曉華 高 莉 武亞濤 藺忠梅 劉 利 王玲玲 付 鵬

(河北省邯鄲市中醫(yī)院老年病一科，河北 邯鄲 056001)

名 醫(yī) 傳 承

劉建設(shè)教授治療心悸經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

張淑麗 王鴻章△劉 娜 王曉華1高 莉2武亞濤 藺忠梅 劉 利3王玲玲 付 鵬

(河北省邯鄲市中醫(yī)院老年病一科，河北 邯鄲 056001)

劉建設(shè)教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善用經(jīng)典，古方今用，在心血管的防治方面有獨(dú)到見解?？偨Y(jié)其治療心悸的經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為心悸為本虛標(biāo)實(shí)之證，心之氣血陰陽(yáng)虛為本，痰濕、瘀血為標(biāo)；治療強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，注重補(bǔ)脾、安神定志、調(diào)暢氣機(jī)、清熱瀉火，重視辨病與辨證結(jié)合，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)揚(yáng)，治療心悸形成了自成體系的成熟的學(xué)術(shù)特色。

心悸；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉建設(shè)

心悸是一種以心中悸動(dòng)不安為主要表現(xiàn)的病證，現(xiàn)代臨床中多種疾病可出現(xiàn)“心悸”癥狀，如竇性心動(dòng)過速、房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)等快速型心律失常和各種類型的傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等緩慢型心律失常。

劉建設(shè)，主任中醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)(師承)博士研究生導(dǎo)師，河北醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師；第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第四、五批全國(guó)及河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師。劉教授博古通今，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善用經(jīng)典，思路獨(dú)特，秉承眾家之長(zhǎng)，融會(huì)貫通，古方今用，在心血管疾病的防治方面有獨(dú)到見解，特別是對(duì)心悸的病因病機(jī)及治療有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和特色，分析如下。

1 病因病機(jī)

關(guān)于心悸的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)有所不同，但多從氣、血、痰、瘀論治。劉教授總結(jié)各代醫(yī)家認(rèn)識(shí)并結(jié)合現(xiàn)代臨床認(rèn)為，心悸的病因病機(jī)比較復(fù)雜，但概括起來不外本虛、標(biāo)實(shí)2方面。各種原因所致的氣血陰陽(yáng)不足或失調(diào)，或感受外邪以及各種病理產(chǎn)物阻于心脈，使心脈不暢，心失所養(yǎng)，均可發(fā)為心悸，同時(shí)情志在其發(fā)病過程中也有重要作用。

1.1 正虛為本，虛乃氣血陰陽(yáng)虛 心悸最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》，如“心下鼓”“心中憺憺大動(dòng)”“心怵惕”等，其論述心悸的發(fā)生為“宗氣泄也”。后世醫(yī)家論治心悸時(shí)亦都強(qiáng)調(diào)“虛”的作用，如氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛等。張仲景《傷寒論》認(rèn)為，心悸之因首先為虛，“一者氣虛也，二者停飲也”[1]，根源在陰虛勞損，強(qiáng)調(diào)腎陰虛；《景岳全書》載“怔仲之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕，無(wú)時(shí)得寧者也……此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無(wú)根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動(dòng)于臍旁，虛微者動(dòng)亦微，虛甚者動(dòng)亦甚”。巢元方《諸病源候論》載“心氣不足，則胸腹大，脅下與腰背相引痛，驚悸……是為心氣之虛也，則宜補(bǔ)之”[2]。趙佶《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為心悸“每本于心氣之不足”而發(fā)。朱丹溪善從氣、血、痰、郁論治雜病，認(rèn)為心悸為血虛有痰，謂“心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動(dòng)，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸”，“驚悸者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛”[3]，并強(qiáng)調(diào)痰是因虛而生，其述“驚則神出其舍，舍空則痰生也”[3]。唐宗海認(rèn)為“血不養(yǎng)心，則神氣浮越而悸”。張錫純認(rèn)為“心藏神”，氣血為心中之保護(hù)，若血?dú)獠蛔愣浔Ｗo(hù)之責(zé)，則心神不能自主發(fā)為心悸。

劉教授通過對(duì)以上經(jīng)典進(jìn)行研究分析認(rèn)為，心悸的發(fā)病以正虛為本，虛乃氣血陰陽(yáng)俱虛。五臟是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體，心為君主之官，統(tǒng)御五臟六腑，反之五臟六腑有疾也可導(dǎo)致心悸的發(fā)生。腎陰不足，不能上制心火，或腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)失于溫煦，均可發(fā)為心悸。肺和心的關(guān)系主要在宗氣?！鹅`樞·邪客》載“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”[4]。宗氣走息道而行呼吸，貫心脈而行氣血[5]。肺氣虧虛，則宗氣不足而心悸不安；肝藏血，心主血，王冰語(yǔ)“肝藏血，心行之”，肝血虛，肝不藏血，則心血虧虛，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。此外，稟賦不足，體質(zhì)虛弱，氣血虧虛；或久病體虛，勞欲過度，耗傷氣血；或七情所傷，心虛膽怯；或長(zhǎng)期憂思不解，氣陰暗耗；或汲汲于名利而不得，煎熬陰血等，均可致氣血營(yíng)陰虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸，甚至虛極無(wú)驚自悸。至于陽(yáng)虛致悸，或因年老陽(yáng)氣日趨衰退，腎陽(yáng)不足，蒸騰氣化無(wú)權(quán)，以致水飲上凌于心；或其他慢性病遷延不愈，久病體衰，致心陽(yáng)不足，無(wú)力鼓動(dòng)血脈、溫養(yǎng)心神，從而導(dǎo)致心悸、怔忡。

1.2 邪實(shí)為標(biāo)，實(shí)為痰濕、瘀血 氣、血、津液源于脾胃化生的水谷精微，生理狀態(tài)下可維持人體生命活動(dòng)和臟腑功能正常運(yùn)行。正如《素問·經(jīng)脈別論》所述“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟。氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生”。在病理狀態(tài)下，津液可形成痰濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，成為新的致病因素，導(dǎo)致新的疾病。《素問·痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。朱丹溪說“心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動(dòng)，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸”[3]。張景岳認(rèn)為“水既內(nèi)停，心自不安，故為悸也”。王肯堂提出“心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發(fā)也”[6]?！蹲C論匯補(bǔ)》載“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”。

劉教授綜合分析認(rèn)為，痰瘀阻滯是引起心悸的重要原因。痰瘀阻滯的原因是多方面的，如操持勞損，外感時(shí)邪，痰濕瘀阻心脈，引起心悸；或心陽(yáng)虛衰，津液不布，凝聚為濕為痰，上凌于心，痹阻心脈，發(fā)為心悸；或內(nèi)有宿痰郁火，或痰瘀蘊(yùn)久生熱，擾亂心神，神不清明而致心悸。因此痰瘀、水濕不除，則氣、血、陰、陽(yáng)不能回歸其舍。

由此可見，心悸病機(jī)有虛、實(shí)兩端，虛則心失所養(yǎng)，心動(dòng)不安而心悸；實(shí)則痰瘀阻滯，心脈氣血運(yùn)行受阻，或蘊(yùn)久生熱，心神失養(yǎng)而心悸。因虛致瘀生痰是心悸發(fā)病的根本，痰瘀互結(jié)是其發(fā)病的重要因素，在治療上要虛實(shí)兼顧，分清主次，靈活辨證論治。

1.3 情志致病 心主血脈和神志?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》謂“心生血”，《靈樞·大惑論》云“心者，棲神之舍也”。心主血脈和心主神志功能密切相關(guān)，兩者互為前提，相互依存，所以《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》論有“血者，神氣也”。不論何種原因引起的心悸，最終均有心神被擾、心神不寧，同時(shí)神志異常如驚、悲哀、憂愁亦影響心神，導(dǎo)致心悸發(fā)作或加重?！镀⑽刚摗吩啤胺才?、忿、悲、思、恐、懼，皆損元?dú)狻?，情志異?？捎绊憵鈾C(jī)運(yùn)行，致氣血津液生成、運(yùn)行受阻，或氣血虧虛，心神失養(yǎng)而致心悸。肝與心之間存在著母病及子的關(guān)系。《圣濟(jì)總錄·肝臟門》云：“夫肝受邪，則令氣血不通?！薄堆κ厢t(yī)案》又云“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。肝氣郁滯，日久化火，氣火擾心；氣滯不解，久則血瘀，心脈瘀阻；憂思傷脾，陰血虧耗，心失所養(yǎng)；大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻[4]，陰虛于下，火逆于上，均可撼動(dòng)心神而心悸。

2 確定治則，遣方用藥

劉教授論治心悸注重辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)通過“扶正祛邪、清心定志”來調(diào)理五臟從而達(dá)到治療心悸的目的。

2.1 補(bǔ)虛 根據(jù)氣血陰陽(yáng)虛為心悸發(fā)病之本，劉教授相應(yīng)的予以補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、滋陰、補(bǔ)血治療。針對(duì)氣虛者，善用人參。人參味甘、微苦，性微溫，入肺、脾、心經(jīng)，可大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，生津，安神益智，適用于心悸之氣陰兩虛、心神不寧者。紅參、生曬參、太子參性味略有不同，臨證可因人據(jù)情靈活進(jìn)退。其中紅參為人參蒸制而得，性溫，更適宜溫補(bǔ)陽(yáng)氣；若兼肺脾氣虛明顯，則用生曬參補(bǔ)脾益肺；若兼熱、脈細(xì)數(shù)，則以甘平之太子參益氣生津而兼清熱；如兼脾氣虧虛明顯，則合黃芪相須為用以增健脾益氣之力。

針對(duì)陽(yáng)虛者，劉教授常以桂枝溫補(bǔ)心陽(yáng)，溫通經(jīng)脈，合甘草為桂枝甘草湯，“辛甘發(fā)散”以升陽(yáng)氣，為張仲景治療心陽(yáng)虛心悸的基礎(chǔ)方，《傷寒論》載“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。在此基礎(chǔ)上，劉教授也將其用于治療心律失常、原發(fā)性低血壓等，療效顯著[7]?！秲?nèi)經(jīng)》謂“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，而桂枝正是可“入心化氣，變化而赤”[8]的主藥。

針對(duì)陰血虛者，劉教授多用麥冬養(yǎng)血滋陰；百合干涼清潤(rùn)，可養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清心除煩安神；白芍養(yǎng)血斂陰，守而不走；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，走而不守；阿膠為補(bǔ)血滋陰之良藥，俱為劉教授臨證治療心悸之常用藥。

2.2 祛邪 祛邪須化痰濕、逐瘀血。劉教授治痰濕最擅以茯苓、半夏相伍為用。茯苓入心、脾、腎經(jīng)，味甘淡、性平，不溫不燥，藥性平緩，虛實(shí)兼治，可健脾益氣，利水飲，除痰濕，治水飲常與澤瀉配伍，治痰濕與半夏為伍，如濕邪較重，可伍厚樸、蒼術(shù)以芳香燥濕。半夏為化痰要藥，善治臟腑痰濕，適當(dāng)配伍可治一切痰病。其他如杏仁化痰，可開上焦之氣，竹茹化痰兼除煩，瓜蔞寬胸理氣化痰，亦是劉教授臨床常用的化痰藥。

活血化瘀用川芎、赤芍、丹參、郁金等。川芎“上行頭目”“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”[9]，通達(dá)全身，可用于各種血瘀證；赤芍活血祛瘀，清熱涼血，對(duì)瘀久蘊(yùn)熱者更適合；丹參活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷正，還能除煩安神；郁金活血、行氣、止痛、解郁清心；對(duì)病程較久、病情頑固、瘀血程度較重者，可加土鱉蟲、水蛭、全蝎等蟲類藥物，取其鉆剔走竄之性達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、破血逐瘀之功；對(duì)因瘀致痰、因痰致瘀者，更有益母草、澤蘭活血兼利水。

2.3 扶正祛邪兼顧安神 劉教授治療心悸扶正祛邪的同時(shí)必兼顧安神。臨證多用龍骨、牡蠣，以重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽(yáng)。同時(shí)根據(jù)患者病情的不同而又有側(cè)重。酸棗仁寧心安神，治陰血虧耗、心失所養(yǎng)之失眠；柏子仁養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便，兼有便秘者可用之；遠(yuǎn)志寧心安神，祛痰，交通心腎，用于心腎不交引起的失眠；合歡皮解郁安神，心氣不足、情緒低落者可用之，同時(shí)囑患者保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免驚恐、憂思惱怒等刺激。

綜上所述，劉教授治療心悸必扶正兼以祛邪，溫陽(yáng)益氣、滋陰養(yǎng)血與祛痰逐瘀同行，強(qiáng)調(diào)痰、濕并重，認(rèn)為濕祛則痰無(wú)所生，痰除則濕有退路。但虛實(shí)有輕重，補(bǔ)虛與祛邪亦應(yīng)有偏倚，或補(bǔ)虛為主，或側(cè)重祛邪。補(bǔ)虛應(yīng)該辨別氣、血、陰、陽(yáng)，祛邪應(yīng)度量痰濕和瘀血的偏倚，在確定治療原則后，還應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況靈活裁量。

3 治療特色

3.1 補(bǔ)心兼治五臟，脾胃是治療重心 心悸病位在心，與脾、腎、肺、肝等臟腑虧虛相關(guān)，但劉教授尤其重視脾胃在心悸形成、轉(zhuǎn)歸過程中的作用。脾胃為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾生血，心主血，脾氣不健，生血乏源，則心血不足；若脾胃功能失調(diào)，脾不運(yùn)化水濕，則濕聚痰生；脾氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血行緩慢而成瘀。血屬陰，氣屬陽(yáng)，“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，中焦脾胃健則水谷精微充足，則氣血陰陽(yáng)得以恢復(fù)。當(dāng)代名醫(yī)路志正亦善于從中焦論治心悸，臨證擅用健脾益氣法治療[10]。

3.2 重視氣機(jī)調(diào)暢 《素問·六微旨大論》指出“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生、長(zhǎng)、壯、老、已；非升降，則無(wú)以生、長(zhǎng)、化、收、藏”。《血證論》謂“運(yùn)血者即是氣”[8]。氣行不暢則血流緩慢而成瘀血，阻滯臟腑脈絡(luò)；氣機(jī)升降異常則脾胃運(yùn)化異常而水濕痰濁內(nèi)生。故應(yīng)重視氣機(jī)調(diào)暢在心悸治療中的輔助作用。劉教授認(rèn)為，對(duì)血瘀者，理氣可化瘀；脾虛濕阻者，理氣可運(yùn)脾化濕；肝氣郁滯者，理氣可疏肝解郁；調(diào)理氣機(jī)還可解郁安神。臨證辨治心悸理氣藥常用香附、枳殼、陳皮、薤白等。香附能調(diào)血中之氣，行氣通絡(luò)，理氣解郁；枳殼長(zhǎng)于理氣寬胸；陳皮辛開苦降，功善理氣健脾，燥濕化痰；薤白辛開苦降溫通，善于宣通胸中陽(yáng)氣，溫散陰寒痰濁凝滯。

3.3 重視清熱瀉火 李東垣認(rèn)為“心神煩亂，怔忡，兀兀欲吐，胸中氣亂而熱有似懊之狀，皆膈上血中伏火，蒸蒸然不安”。劉教授指出，心悸疾病過程中，或因氣郁生熱，或因痰瘀蘊(yùn)久生熱，或可素有肝火亢盛，或陰虛生熱，或外有熱邪入心擾動(dòng)，俱可出現(xiàn)火熱之象。因此，在治療時(shí)可據(jù)證佐以清熱藥，常用黃連、生地黃、赤芍、苦參、香附、白芍、柴胡、黃芩等。黃連入心、肝、胃經(jīng)，善清心胃之火，又清肝熱；生地黃、赤芍清熱的同時(shí)滋陰涼血散瘀，更適合兼有陰虛、血瘀證者；苦參清熱燥濕，適合痰濕蘊(yùn)久生熱所致者；香附、白芍性味甘寒，可柔肝疏肝，柴胡、黃芩可疏少陽(yáng)之郁，解肝膽之熱，對(duì)因氣郁生熱致悸者可加減使用。

3.4 重視辨病與辨證結(jié)合 劉教授認(rèn)為，如單純采用辨證論治，不總結(jié)、發(fā)掘疾病的病機(jī)、用藥規(guī)律，則永遠(yuǎn)停留在經(jīng)驗(yàn)層面，不能上升為理論而廣泛指導(dǎo)臨床，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的真正傳承；若只片面強(qiáng)調(diào)辨病而忽視辨證，則不足以體現(xiàn)對(duì)疾病動(dòng)態(tài)變化的把握。辨病要辨中醫(yī)的病，也要辨西醫(yī)的病。心悸可見于多種現(xiàn)代疾病，如冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎及心臟神經(jīng)官能癥等，尤多見于各種心律失常。劉教授認(rèn)為，不論何種疾病引發(fā)的心悸，其基本病機(jī)是氣陰兩傷，心神失養(yǎng)，痰瘀痹阻心脈，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。故臨證應(yīng)辨證論治、靈活化裁用藥，同時(shí)可根據(jù)病種的不同適當(dāng)進(jìn)退。如高血壓致心悸者，治宜滋陰潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，善用珍珠母、石決明、夏枯草、生龍骨、生牡蠣；甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病者，側(cè)重調(diào)理氣機(jī)，化痰散結(jié)，常用郁金、川芎、夏枯草、玄參、浙貝母等，或合小柴胡湯加減；竇性心動(dòng)過緩則側(cè)重溫陽(yáng)益氣扶正，多用人參、黃芪、桂枝、甘草等藥，甚者可酌加附子。

3.5 結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果 劉教授理法方藥崇尚經(jīng)典，診治疾病的過程中充分體現(xiàn)著濃厚的中醫(yī)特色，思維理念蘊(yùn)含著中華古典文化的底蘊(yùn)。但劉教授不厚古薄今，不排斥新的知識(shí)，對(duì)現(xiàn)代科學(xué)研究成果積極加以驗(yàn)證，如有實(shí)用性、對(duì)疾病治療有益，則積極利用推廣，強(qiáng)調(diào)只要是在中醫(yī)思維理念的指導(dǎo)下，西藥可當(dāng)中藥，不必拘泥于形式。近年來，現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)傳統(tǒng)中藥進(jìn)行了藥理學(xué)研究，某些中藥的研究成果經(jīng)臨床驗(yàn)證療效肯定，如苦參治療心律失常臨床療效較好?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，苦參提取物苦參堿治療心律失常是多途徑綜合作用的結(jié)果[11]。另外，劉教授常用紫石英、白石英治療心悸。紫石英治療心悸可追溯到唐·孫思邈《備急千金要方》?！秱浼鼻Ы鹨健わL(fēng)虛驚悸》記載治心悸方劑23首，紫石英入藥者10首，書中記載“虛而驚悸不安，加龍齒、紫石英、沙參、小草，冷則用紫石英、小草”，“治風(fēng)虛心氣驚弱，恍惚失?！眲t紫石英、白石英同用[12]?，F(xiàn)代藥理研究表明，紫石英能夠鎮(zhèn)靜安神，治療室性期前收縮療效滿意[13]。劉教授治療心悸喜用炙甘草湯加減。現(xiàn)代藥理研究顯示，炙甘草湯中的甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷為抗心律失常的主要有效成分，能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌心奮性，明顯延長(zhǎng)大鼠離體左心房肌功能不應(yīng)期，抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常[14]。但劉教授亦強(qiáng)調(diào)須辨證使用，如苦參多用于快速型心律失常，如頻繁發(fā)作的室性期前收縮、房性期前收縮；炙甘草湯常用于緩慢型心律失常所致心悸。

4 典型病例

程某，男，65歲。2013-10-14初診。陣發(fā)性心中悸動(dòng)不安10余年，加重2 d。患者10年前因家事情緒不佳，大量飲酒后出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，社區(qū)診所以“心動(dòng)過速”予美托洛爾片25 mg口服后緩解。此后心悸反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴胸悶、心慌、頭暈、乏力、汗出等癥，飲酒后、情緒緊張不佳時(shí)癥狀發(fā)作多見，多次就診以“室性期前收縮”“房性期前收縮”“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”等短暫服用美托洛爾、胺碘酮等藥，癥狀仍頻發(fā)。后多次24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：慢-快綜合征(竇性心動(dòng)過緩合陣發(fā)性心房顫動(dòng)、室性期前收縮)，曾多次住院治療，口服阿司匹林腸溶片、心通口服液等藥，未見明顯療效。此次就診前2 d因情緒因素病情反復(fù)。刻診：心中悸動(dòng)不安癥狀較重，伴胸悶、氣短、氣喘、乏力，汗出多，動(dòng)則加重，一般情況差，食欲差，食量減少，大便不成形，每日2～3次，小便可，夜間睡眠一般，舌質(zhì)紫黯，苔白厚膩，舌中少苔，有裂紋，脈促沉微結(jié)代。心電圖示：心房顫動(dòng)心律，心率147次/min左右，ST-T基本正常。否認(rèn)其他病史。西醫(yī)診斷：慢-快綜合征。中醫(yī)診斷：心悸。證屬氣陰兩虛，痰瘀痹阻。治宜益氣養(yǎng)陰，祛痰逐瘀。方用生脈飲合丹參飲、瓜蔞薤白半夏湯加減。藥物組成：太子參15 g，麥冬15 g，醋五味子15 g，炙甘草15 g，檀香10 g，瓜蔞15 g，砂仁6 g，肉桂6 g，茯苓30 g，法半夏10 g，丹參30 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2013-10-21二診，患者訴服藥后癥狀稍有緩解，心房顫動(dòng)、室性期前收縮發(fā)作減少，持續(xù)時(shí)間縮短，發(fā)作時(shí)胸悶、氣短，不敢活動(dòng)，胃脘怕冷脹滿，飲食后明顯加重，喜暖、喜按、喜覆蓋，食欲尚可，大便不成形，臭味不重，舌質(zhì)紫黯，舌中裂紋、水滑，苔白厚膩，脈沉弱。初診方去太子參，加生曬參15 g、肉桂10 g、干姜10 g以溫脾陽(yáng)，加麩炒山藥15 g、蓮子15 g以健脾滲濕止瀉，加水蛭3 g以加強(qiáng)逐瘀通絡(luò)之力。14劑，每日1劑，煎服方法同前。2013-11-05三診，患者仍有間斷性心悸，伴神疲、乏力，胃脘怕冷、脹滿改善，喜暖喜按，食欲尚可，大便不成形，臭味不重，舌質(zhì)紫黯，舌中裂紋、水滑，苔白厚膩，脈沉弱。查體：心音低，心律不齊，心率>50次/min，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。心電圖示：心率50～54次/min，偶發(fā)房性心動(dòng)過速。二診方砂仁加至10 g以加強(qiáng)溫中行氣、化濕止瀉之力。每日1劑，14劑后病情基本穩(wěn)定，三診方稍有進(jìn)退繼續(xù)服用3個(gè)月后，患者自述病情明顯改善，心慌、胸悶明顯改善，能做日常家務(wù)、接送孫子，中輕體力勞動(dòng)不覺乏力，偶有間斷性心悸，持續(xù)10 min左右，睡眠可，大便較稀，小便可，飲食可，舌質(zhì)黯，苔薄膩，脈沉細(xì)有力。查體：心音低，心律可，心率59次/min，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。心電圖示：竇性心律，未見心房顫動(dòng)等房性心律失常，ST-T輕度異常。在三診方的基礎(chǔ)上略做進(jìn)退，繼續(xù)服用6個(gè)月。隨訪患者述平素正常勞作，心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性期前收縮等很少發(fā)作，偶有飲酒勞累后發(fā)作，癥狀輕微，時(shí)間較短，胃部不適輕微，大便多成形。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：平均心率60次/min，室性異位搏動(dòng)0次，室上性異位搏動(dòng)12次，無(wú)心動(dòng)過緩事件發(fā)生，ST-T未見明顯異常。囑其定期復(fù)查心電圖，服用穩(wěn)心復(fù)脈飲(以炙甘草湯為主方加減)，隨訪6個(gè)月，患者病情平穩(wěn)，未有明顯不適。

按：本例患者病程10余年，多次24 h動(dòng)態(tài)心電圖明確為慢-快綜合征，結(jié)合其癥狀、兼癥，尤其是舌脈可明確為氣陰兩虧、痰濁瘀血痹阻。追溯源頭，其常年生活不規(guī)律，飲食失常，導(dǎo)致脾胃虧虛，中氣受損，氣血不足；又飲酒過度，汲汲于名利，肝郁氣滯，痰濕瘀血漸生，遷延日久，形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。治宜益氣陰，逐痰瘀。方用生脈飲益氣、養(yǎng)陰、生津以補(bǔ)虛；丹參飲活血祛瘀；瓜蔞薤白半夏湯行氣解郁，豁痰寬胸。在治療過程中據(jù)癥加減，標(biāo)本兼顧，取得了事半功倍的功效。

結(jié) 語(yǔ) 心悸分驚悸和怔忡，《醫(yī)方考》謂“驚悸怔忡，心疾也，心為一身之主，萬(wàn)化之原，失而不治，則十二官次第而失職，所謂主不明而十二官危也”[15]。劉教授認(rèn)為心悸的病性為本虛標(biāo)實(shí)，心之氣血陰陽(yáng)虛為本，痰濕瘀血痹阻心脈為標(biāo)；治療原則為扶正和祛邪，同時(shí)倚重扶正，強(qiáng)調(diào)“邪去正安”，正勝則邪無(wú)所藏；強(qiáng)調(diào)補(bǔ)心兼治五臟，補(bǔ)脾是治療重點(diǎn)；注重安神定志在心悸治療中的重要作用；強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)對(duì)心悸治療的佐助作用；善用具有益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血、健脾化痰利濕、活血祛瘀通絡(luò)、清熱瀉火、寧心安神等功效的藥物；并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)揚(yáng)，在治療心悸上形成了自成體系的成熟的學(xué)術(shù)特色。

(指導(dǎo)老師：劉建設(shè))

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.001

※ 項(xiàng)目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2015年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2015053)

△ 通訊作者：河北省邯鄲市中醫(yī)院老年病一科，河北 邯鄲 056001

1 河北省邯鄲市第四醫(yī)院婦科，河北 邯鄲 056200

2 河北省雞澤縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 雞澤 057350

3 河北省邯鄲市中心醫(yī)院針灸科，河北 邯鄲 056001

張淑麗(1969—)，女，副主任中醫(yī)師，博士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床診療工作。研究方向：針?biāo)幗Y(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)、痛證以及老年病。

R256.210.5

A

1002-2619(2017)07-0965-05

2016-11-09)