杜盼盼 張 茗

(黑龍江中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

李敬孝教授應用升陷湯治療氣虛型胸痹經(jīng)驗

杜盼盼 張 茗1

(黑龍江中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

通過李敬孝教授用升陷湯治療胸痹(氣虛型)的臨床醫(yī)案，闡述李教授相關學術觀點。李教授認為胸痹(氣虛型)主要病機為胸中大氣下陷，常有夾瘀。升陷湯以大劑量黃芪配合人參補氣，升麻配合桔梗升提，知母益氣清熱，知母合桔梗潤腸通便。本方補虛力量較強，適合氣虛型胸痹的治療。

胸痹；升陷湯；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗；李敬孝

李敬孝教授，原黑龍江中醫(yī)藥大學副校長，全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家級精品課《金匱要略》主講教師，國家二級教授，國務院政府特殊津貼專家。在中醫(yī)學術上系統(tǒng)全面地繼承和發(fā)揚中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》的理論與臨床，發(fā)表學術論文40余篇，著作15部，擔任新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《金匱要略》副主編。獲國家級教學成果一等獎1次、二等獎3次，省教學成果獎一等獎5次，獲省科技進步一等獎1項等等。李教授在教學和科研的過程中同樣重視臨床，對高血壓、冠心病等心腦血管疾病及胃炎、胃潰瘍、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病均有自己獨到見解。

升陷湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，藥物組成為黃芪六錢，知母三錢，柴胡一錢五分，桔梗一錢五分，升麻一錢。主治：“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔仲，或神昏健忘，其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調。”中醫(yī)辨證論治的原則為同病異治，異病同治，只要是在疾病發(fā)展的某一階段，所表現(xiàn)的病證相同，就可以采用同樣的治法方藥。由原文的主治內(nèi)容可以看出，升陷湯證和冠心病即中醫(yī)范疇內(nèi)的胸痹(氣虛型)有共同之處。李教授從疾病本源入手，深諳升陷湯配伍用藥精巧，用以治療胸痹，療效顯著?，F(xiàn)通過分析其醫(yī)案，介紹李教授相關學術觀點。

1 典型病例

王某，女，78歲。2016-04-27初診。胸悶、氣短3個月，近1周上述癥狀加重并伴有胸前區(qū)刺痛，乏力，易外感，手足冷，舌黯紅，脈細澀。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛夾瘀型。治宜升舉氣機，活血化瘀。方用升陷湯合丹參飲。藥物組成：黃芪50 g，人參10 g，柴胡10 g，升麻10 g，知母15 g，桔梗30 g，丹參20 g，砂仁10 g，降香5 g，檀香3 g，炙甘草10 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。2016-05-04二診，心前區(qū)刺痛未發(fā)作，勞累后偶發(fā)胸悶、氣短，手足冷改善。原方加香附15 g、川芎15 g。7劑，服法同上。2016-05-11三診，服藥后，胸悶氣短未發(fā)作，偶有乏力。在上方的基礎上加仙鶴草35 g，去香附、川芎。7劑，服法同上。2016-05-18四診，服藥后手足冷癥狀改善，偶乏力。上方加麥冬15 g、五味子5 g。7劑，服法同上。2016-05-25五診，癥狀消失，患者痊愈。

按：本例因胸中大氣下陷，故胸悶、氣短；氣虛衛(wèi)外不固，故易外感；氣虛不能推動血液運行而致血瘀，故出現(xiàn)胸前區(qū)刺痛。處方以升陷湯為主，升舉下陷之氣機，配合丹參飲活血化瘀，標本兼治。在后續(xù)診療過程中，患者癥狀明顯改善，根據(jù)中醫(yī)效不更方的原則，治療原則不變，根據(jù)患者新發(fā)的一些癥狀適當調整用藥，這體現(xiàn)中醫(yī)對疾病個體特殊性的準確把握。李教授在臨證過程中常用大量黃芪補氣。在中醫(yī)醫(yī)籍中有大劑量使用黃芪的記載。例如張仲景在《金匱要略》中，黃芪桂枝五物湯中黃芪三兩，《醫(yī)林改錯》補陽還五湯中用四兩黃芪，《驗方新編·腿部門》四神煎中黃芪的用量更是達到相當于現(xiàn)在的240 g[1]。這些流傳至今的名方，經(jīng)過一代代中醫(yī)人在驗證，證明確實有效?，F(xiàn)在應用大劑量黃芪治療疾病的報道也是層出不窮[2-3]。大量黃芪補氣，配伍升麻、柴胡升舉氣機，補氣作用大增?，F(xiàn)代臨床藥理研究表明，黃芪中含有黃芪多糖、蛋白質、氨基酸、苷類、生物堿等物質，均具有免疫活性，可以增強抗體形成，達到雙向免疫調節(jié)作用[4]；黃芪還可以降低血液黏稠度，降低血液凝固性，減少血小板聚集，抗血栓形成，提高纖溶性，增加人體纖溶酶活性，松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈，降低血液循環(huán)外周阻力，因此黃芪具有改善全身血液循環(huán)作用[5]。桔梗具有增加冠脈血流量、抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止咳、降低血糖及降脂的作用[6]。知母的活性成分有抗炎、抗氧化、降糖、降壓、降脂等功用[7]。這些研究為升陷湯對心血管系統(tǒng)疾病甚至呼吸系統(tǒng)疾病的治療提供重要臨床依據(jù)。

2 討 論

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病的認識及研究進展 胸痹屬現(xiàn)代醫(yī)學范疇的冠心病。由于長期高血壓控制不佳，造成血管內(nèi)膜破壞，加之體內(nèi)低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇等在血管壁的堆積等原因使冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而引起管腔狹窄或閉塞，使冠脈供血不能滿足心肌細胞代謝需求。流行病學資料顯示，在一般人群中有2%～4%的人具有心絞痛臨床癥狀或者由此而產(chǎn)生的并發(fā)癥[8-9]。冠心病是一種嚴重危害人類健康的疾病，多見于40歲以上成年人，男性患者發(fā)病率高于女性，發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，并且近年來冠心病的發(fā)病有年輕化的趨勢。

當冠脈血流量減少而不能夠滿足心肌對氧的需求，就會造成心肌細胞缺血缺氧，短暫的心肌細胞缺血缺氧可造成心絞痛，當心肌細胞長時間缺血缺氧，則會引起心肌梗死。心肌細胞對氧的需求量比較高，身體中其他組織細胞對氧的攝取量僅占血氧含量的10%～25%，而心肌細胞對氧的攝取量高達65%～75%，由此可見心肌細胞對血液中氧的需求在平時狀態(tài)下已經(jīng)接近于最大量，當人體由于劇烈活動、飲食及情緒激動的狀態(tài)下對氧的需求量再增加時，已經(jīng)很難再從血液中攝取更多，這種情況下，只能通過增加冠脈的血流量來滿足心肌細胞對氧的需求[10]。在正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的儲備量，當人體對氧的需求增加時，機體就會通過神經(jīng)及體液調節(jié)以增加冠脈血流量，使兩者維持平衡，但是當冠狀動脈因狹窄或微血管阻力增加時，可引起冠脈血流量減少，狹窄較小時，可以代償，但當管腔狹窄較嚴重時，機體無法代償人體在劇烈運動后高于平時6～7倍的需氧量，就會出現(xiàn)相應的臨床癥狀，這是慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病機制。心肌細胞在缺血缺氧的狀態(tài)下，氧化代謝被抑制，高能磷酸化合物儲備降低，心肌細胞功能改變，大量酸性及多肽類代謝產(chǎn)物在心肌細胞內(nèi)積聚，刺激心臟內(nèi)的自主神經(jīng)末梢，經(jīng)過第1～5胸椎交感神經(jīng)節(jié)和相應的脊髓段，傳到大腦皮層，而產(chǎn)生疼痛，此為心絞痛發(fā)作機制。

目前冠心病的治療主要為藥物及冠脈介入療法。藥物以改善心肌供血，穩(wěn)定斑塊為主。目前臨床上常用藥有單硝酸異山梨酯、硝酸甘油、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣膠囊等為主。長期使用西藥治療的患者可能出現(xiàn)耐藥性及不良反應，介入手術又存在一定風險。而中醫(yī)在治療本病有其獨到的理論依據(jù)及實踐經(jīng)驗。

2.2 古代醫(yī)籍對胸痹的認識及升陷湯組方原理 冠心病屬中醫(yī)學“真心痛”“胸痹”范疇[11-12]。胸痹早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中已提及，如“邪在心則病心痛”，《靈樞·邪客》曰“邪之在于心者，皆在于心之包絡”，《素問·痹論》曰“心痹者，脈不通”?！靶乇孕耐炊虤獠　钡牟∶菛|漢時期著名醫(yī)家張仲景在其所著《金匱要略》中第一次正式提出，并對其發(fā)病的病因病機進行了詳細闡述。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！盵13]《圣濟總錄·胸痹門》曰：“胸痛者，胸痹痛之類也……胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛或徹背膂?！北约词敲}絡不通之意，不通則痛，發(fā)作時可心痛徹背，背痛徹心。

張錫純根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“大氣”觀念，結合李東垣中氣下陷理論，進一步提出了“大氣下陷”理論，認為“大氣”即是宗氣，比中氣范圍更廣，包括先天之元氣，靠后天水谷之氣的充養(yǎng)，位于胸中，主一身之氣，創(chuàng)造出升陷湯以提升胸中下陷之氣機。主治“胸中大氣下陷，氣短不以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停,危在頃刻”?！夺t(yī)學衷中參西錄》中的胸中大氣,即是《內(nèi)經(jīng)》中的宗氣，此氣積于胸中，上出喉嚨以助呼吸，下貫心脈以助行血，布周身以充養(yǎng)形體。

2.3 李教授臨證經(jīng)驗 中醫(yī)學認為，冠心病病因病機為“陽微陰弦”，也就是“本虛標實”。以心、脾、腎虛為本,氣滯、血瘀、痰濁為標。采用益氣養(yǎng)心,補腎健脾,理氣活血化瘀，化痰逐飲等法治療。李教授對于冠心病的中醫(yī)治療進行了深入的研究,通過大量臨床，積累了寶貴經(jīng)驗，并提出了“辨證序列方藥診治冠心病”的思路,并且制訂了治療方法。注重辨證論治的治療原則，遵循“急則治其標,緩則治其本”的法則。以速效止痛為標,治以理氣活血化瘀,辨清寒熱，“寒者熱之”“熱者寒之”;長效治病以求其本，以補氣養(yǎng)血養(yǎng)陰為主,辨別血虛、氣虛、陰虛，“虛者補之”。并強調療效、劑型、產(chǎn)品上的序列配套,形成整體治療。

李教授在臨證處方時，特別注重固護人體的陽氣，認為陽氣是維持人體生理生命活動的原動力，是維持人體生長、發(fā)育、生殖的決定因素，如果陽氣不足，機體就會表現(xiàn)出相應的一些疾病，甚至衰老、死亡。正所謂“得陽者生，失陽者亡”[14]。陽虛表現(xiàn)為畏寒肢冷，面浮足腫，大便溏薄，小便清長甚至水腫，小便不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱[15]。故溫陽之法，一曰溫陽祛寒，二曰化氣利水[16]。溫陽之法最早見于《素問·陰陽應象大論》中“形不足者，溫之以氣”[17]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”[18]。因此，人體必須依靠陽氣的正常運行?！秲?nèi)經(jīng)知要》曰:“天之運行，唯日為本，天無此，則晝夜不分，四時失序，晦暝幽暗，萬物不彰矣。在于人，亦唯此陽氣為要，茍無陽氣，孰分清濁，孰布三焦，孰為呼吸，孰為運行，血何由生，食何以化，與天無日等矣！欲保天年，其可得乎?！盵19]張景岳云:“天之大寶，只此一丸紅日;人之大寶，只此一息真陽……陽惟畏其衰，陰惟畏其盛，非陰能自盛也，陽衰則陰盛矣?！盵20]由此可見陽氣的重要性。李教授臨證過程中經(jīng)常運用溫陽、興陽、扶陽的治療原則，來固護人體內(nèi)的陽氣，常常能達到令人滿意的效果。

升陷湯是李教授治療臨床各種氣虛型雜病的常用方劑，應用范圍非常廣。臨證時只要患者疾病發(fā)生的病因病機和本方一致，不管何種疾種，在升陷湯的基礎上加減運用，均收到比較滿意的效果。本方是張錫純專門治療大氣下陷證而設計的，大氣下陷證見于許多疾病發(fā)展過程中的某一階段，可以出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，這就要求臨證者不但要對本方的病因病機有比較透徹的認識，還要有比較扎實的中醫(yī)基礎知識，并且要仔細體驗，否則非常容易出現(xiàn)誤診和漏診?，F(xiàn)在臨床上好多醫(yī)生用本方治療內(nèi)臟下垂，比如胃下垂、子宮下垂等，但是用于其他病癥比較少見。李教授根據(jù)多年的臨證治療經(jīng)驗，結合《醫(yī)學衷中參西錄》，發(fā)現(xiàn)大氣虛陷證比較常見，應用升陷湯進行加減治療時，往往收到比較滿意的效果。例如李教授曾用本方治療不明原因的胸中煩熱，患者自述前胸及后背發(fā)熱，勞動后加重。李教授分析，患者本已胸中陽氣不足，勞作消耗人體陽氣，其氣更虛，遂投本方原方，服用5劑后患者胸中煩熱減輕，更服1周痊愈，未再復發(fā)。此外，李教授對竇性心律過緩而出現(xiàn)的心悸、胸悶，慢性心力衰竭而出現(xiàn)的水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至張口抬肩不能平臥，慢性支氣管炎、肺氣腫而出現(xiàn)的氣喘、呼吸困難，坐骨神經(jīng)痛、椎基底動脈供血不全而引起的頭痛、頭暈、耳鳴等病，只要辨證疾病所處的階段屬于胸中大氣不足甚或下陷，均可投以本方或在本方的基礎上加減應用。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.004

1 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診部，黑龍江 哈爾濱 150040

杜盼盼(1989—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：心血管疾病的中醫(yī)藥治療。

R256.220.5

A

1002-2619(2017)07-0976-04

2017-04-21)