裴 可 張肖輝 趙玉峰 李慧杰

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250014)

齊元富教授治療宮頸癌的經(jīng)驗(yàn)

裴 可 張肖輝 趙玉峰1李慧杰1

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)本碩連讀生，山東 濟(jì)南 250014)

齊元富教授認(rèn)為，宮頸癌是在人體正氣虧虛，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上，氣濕痰瘀等相互搏結(jié)的產(chǎn)物。肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，脾虛濕困，濕毒膠積，沖任脈虛，腎陽(yáng)虛衰，胞脈氣血運(yùn)行受阻，終成頑疾。治療原則：疏肝解郁、行氣化瘀，藥用白術(shù)、白芍、柴胡、紫蘇梗、枳殼等；益氣健脾、化痰除濕，藥用半夏、厚樸、陳皮、薏苡仁、砂仁等；滋補(bǔ)肝腎、解毒散結(jié)，藥用女貞子、菟絲子、浙貝母、連翹、蜂房、重樓、藤梨根等。齊教授擅長(zhǎng)扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本同治，臨證治療起到提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間的作用。

宮頸腫瘤；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；齊元富

宮頸癌是一種常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率居?jì)D女惡性腫瘤第3位，多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家，是發(fā)展中國(guó)家位列第二的婦女惡性腫瘤致死原因[1]。國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)2006年報(bào)道全球105家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1999—2001年治療的11 775例宮頸癌患者的治療結(jié)果，各期別5年總生存率分別為Ⅰ期89.3%，Ⅱ期69.6%，Ⅲ期40.6%，Ⅳ期15.7%[1]，給宮頸癌患者帶來(lái)巨大的精神和生理壓力。齊元富教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。齊教授致力于中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在宮頸癌治療中，齊教授重視疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎、行氣化瘀、解毒散結(jié)，以抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間為目的，取得了良好的臨床療效。我們有幸跟隨齊教授學(xué)習(xí)，對(duì)齊教授治療宮頸癌的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)的整理研究，現(xiàn)將齊教授治療宮頸癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 整體認(rèn)識(shí)

宮頸，中醫(yī)稱(chēng)之為“子門(mén)”或“胞門(mén)”，屬奇恒之腑“女子胞”的一部分。女子胞通過(guò)任脈、沖脈、督脈與肝、脾、腎等臟腑相通，以參與行使其行經(jīng)、孕育功能。宮頸癌屬于中醫(yī)“癥瘕”“崩漏”“帶下”“五色帶”等范疇?！鹅`樞·水脹》云：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞……衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下。皆生于女子，可導(dǎo)而下?！薄秱浼鼻Ы鹨健D人方下》曰“婦人產(chǎn)后十二癥病，帶下無(wú)子……或月經(jīng)不通，或下如腐肉，青黃赤白黑等如豆汁”[2]。宮頸癌患者多見(jiàn)陰道不規(guī)則接觸性出血、白色或血性排液增多，晚期患者可見(jiàn)小腹、腰骶部疼痛，尿頻，尿急，肛門(mén)墜脹，體質(zhì)量減輕等癥狀。

齊教授認(rèn)為，房勞多產(chǎn)、情志不舒或飲食失衡，濕熱瘀毒之邪內(nèi)侵胞宮，客于胞門(mén)，氣滯血瘀，濕毒內(nèi)積，病情進(jìn)展繼而沖任受損，帶脈失約，濕邪下注，出現(xiàn)赤帶或五色帶。這均為宮頸癌發(fā)病的外在條件。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，《中藏經(jīng)》曰：“皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂萬(wàn)病生焉?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，人體正氣虧虛，才使外邪長(zhǎng)驅(qū)直入，客于體內(nèi)，生成惡疾，是宮頸癌發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。而西醫(yī)研究宮頸癌的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒(HPV)感染與陰道局部免疫力下降呈正相關(guān)，常合并多種生殖道病原體感染[3]，這與中醫(yī)理論不謀而合。

女子以肝為先天之本，病情初期，肝失疏泄，外加患者病后情志不舒，以致肝失調(diào)達(dá)。氣能行血，肝氣不舒則日久氣滯血瘀。病情遷延，肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾氣受損，或因放療、化療損傷脾氣，導(dǎo)致肝郁脾虛。脾失運(yùn)化，氣血化生乏源，而致心血虧虛。同時(shí)脾陽(yáng)虛弱累及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足則氣化失司，影響水液代謝，腎虛水無(wú)主，易致水液潴留，脾陽(yáng)氣虛，土不制水，反受其克，出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之證。脾陽(yáng)虛弱，濕濁內(nèi)生，腎陽(yáng)氣虛，水濕泛濫，痰飲停聚。宮頸癌的病變主要與肝、脾、腎三臟相關(guān)，以氣滯血瘀、脾虛濕盛、肝腎虧虛為基本證型，與《中醫(yī)婦科學(xué)》帶下病的證型基本一致[4]。并且隨著疾病發(fā)展，證型相應(yīng)呈動(dòng)態(tài)演變。綜上所述，人體臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕濁、痰凝蘊(yùn)結(jié)于臟腑組織，久則形成宮頸癌。

2 遣方用藥

2.1 疏肝解郁、行氣化瘀 《靈樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂(yōu)怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行……而積皆成矣?！盵5]憂(yōu)則氣結(jié)而不行，怒則氣上逆而不下。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》曰：“血非氣不運(yùn)?！薄堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》說(shuō)：“運(yùn)血者，即是氣?！迸忧橹静皇?，氣機(jī)郁結(jié)，久則導(dǎo)致氣血瘀阻，壅塞不通，形成結(jié)塊?！吨T病源候論》曰：“產(chǎn)婦血?dú)鈧麚p，臟腑虛弱，為風(fēng)冷所乘，搏于臟腑，與氣血相結(jié)，故成積聚也。”機(jī)體正氣虧虛，功能失調(diào)，寒濕侵襲，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，氣血搏結(jié)，停滯胞宮，形成腫塊。氣滯血瘀證的主要癥狀除宮頸癌患者常見(jiàn)癥狀外，還表現(xiàn)為情志抑郁，善太息，脘脅脹悶不適，甚則脅肋、少腹脹滿(mǎn)疼痛走竄不定，面色晦黯，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉弦澀。

齊元富教授常用逍遙散加減以解肝郁，逍遙散源自《太平惠民和劑局方》，以肝脾并治、氣血兼顧，是自古以來(lái)調(diào)和肝脾的名方。白術(shù)益氣健脾，實(shí)土以御木乘，健脾使?fàn)I血生化有源，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，血和則肝和，血充則肝柔，白術(shù)配白芍為氣血兼顧，再加柴胡由肝經(jīng)引導(dǎo)肝氣，可加速肝氣運(yùn)行，疏肝解郁，則疏養(yǎng)兼施。此外，齊教授善用紫蘇梗、木香、佛手、枳殼、川楝子疏肝行氣，郁金、莪術(shù)、紫草活血化瘀，延胡索、烏藥化瘀止痛，共奏疏肝解郁、行氣化瘀之功，氣滯得通，瘀血可消，則積滯可除。研究證實(shí)部分疏肝理氣藥物可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[6]；活血化瘀藥，如當(dāng)歸、赤芍，補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，可改善機(jī)體骨髓造血微環(huán)境以及血液的高凝狀態(tài)，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.2 益氣健脾、化痰除濕 《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”[8]脾氣散精，以灌四傍，若脾失健運(yùn)，不能升清降濁，津液輸布代謝障礙，水液停聚，脹滿(mǎn)痞塞，津聚為痰?！鹅`樞·百病始生》說(shuō)：“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣……凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！盵9]津液不布，水濕不化，凝結(jié)為痰，與瘀血搏結(jié)形成癥瘕。《女科經(jīng)綸》認(rèn)為：“痞氣之中，未嘗無(wú)飲，而血癥食癥之內(nèi)，未嘗無(wú)痰，則痰食血，未有不因氣病而后形病。故消積之中，兼行氣消痰消瘀之藥為是?！盵10]說(shuō)明癥積并非只由瘀血所致，痰濕邪氣也是致病因素。齊教授認(rèn)為無(wú)濕不成帶，濕邪分內(nèi)濕與外濕，濕為陰邪，其性黏膩重濁，易襲陰位，故女子帶下多、色黃或黃赤夾雜，或如米泔，或如黏痰，氣味腥臭，皆因濕邪下注。此外，痰濕瘀阻證的癥狀還表現(xiàn)為納呆便溏，身重腹脹，頭重如裹，氣短乏力，畏寒肢冷，舌體胖大，有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。

齊教授以健脾祛濕為治療原則，保護(hù)機(jī)體脾胃功能，脾氣健旺則臟腑氣機(jī)通暢，從而鼓舞正氣，實(shí)衛(wèi)固表，才能化生氣血津液，維持正常生理功能。選方半夏厚樸湯加減，半夏長(zhǎng)于化痰散結(jié)，降逆和胃，厚樸更專(zhuān)行氣開(kāi)郁，下氣除滿(mǎn)，外加陳皮理氣健脾，燥濕化痰，三者相合為用，使郁氣宣通，則氣行濕除，痰化結(jié)散。此外，齊教授擅用砂仁、大腹皮、茯苓、豬苓化濕行氣，蒼術(shù)、薏苡仁健脾化濕，脾虛得健，痰濕得利。白術(shù)、山藥甘以補(bǔ)脾，白術(shù)燥濕，山藥兼可澀精，一溫一平，協(xié)同健脾，得此濕邪可制，中州氣陷可舉?；颊呒{差者多用炒麥芽、炒谷芽消積和胃，氣虛者用黃芪、黨參、太子參健脾益氣，胸悶者用紫蘇梗、薤白寬胸理氣，胃脹、泛酸者用青礞石、炒萊菔子降氣化痰，腹瀉者用薏苡仁、砂仁澀腸止瀉。

2.3 滋補(bǔ)肝腎、解毒散結(jié) 《素問(wèn)·上古天真論》中說(shuō)到：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！盵11]沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與女子密切相關(guān)。沖脈者并少陰之經(jīng)，挾臍周上行；沖為血海，肝主藏血；任脈為陰脈之海，腎主藏精；任脈與肝經(jīng)同行小腹，說(shuō)明沖任二脈與肝腎息息相關(guān)。女子以肝為先天，肝主藏血，腎藏精，主生殖，婦人以血為本。經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)需氣血充盈，婦女往往心思細(xì)膩，情感豐富，故常陰血不足而陽(yáng)氣有余。陰不足，陽(yáng)偏亢，疾病發(fā)之?！堆C論·瘀血》提出“癥之為病，總是氣與血轇轕而成”，癌為實(shí)證，因毒邪內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體所致。濕毒之邪趁人體正氣不足時(shí)侵入，客于胞宮，邪毒聚集，堅(jiān)硬不移，損傷任帶，表面潰破糜爛，累及五臟，導(dǎo)致五色帶等一系列癥狀的出現(xiàn)。腎虛血瘀證的癥狀還表現(xiàn)為腰膝痠軟，頭暈耳鳴，舌黯少苔，脈弦細(xì)。

宮頸癌總屬本虛標(biāo)實(shí)，齊教授認(rèn)為治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)。癌癥患者，尤其是中、晚期患者，正氣被大量消耗，氣血陰陽(yáng)虛損，治療應(yīng)通過(guò)扶正培本，調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)平衡，精血得補(bǔ)則生化無(wú)窮，從而對(duì)抗邪毒，養(yǎng)正積自消。齊教授擅用滋補(bǔ)肝腎的藥物，如熟地黃、女貞子、菟絲子、淫羊藿、何首烏、雞血藤、枸杞子等。研究證實(shí)，上述藥物可以促進(jìn)骨髓干細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增生，維持骨髓正常造血功能，提高機(jī)體免疫水平，減輕放化療患者的毒副反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量[12]。針對(duì)頭暈者用天麻；失眠者用百合、酸棗仁、柏子仁、首烏藤、遠(yuǎn)志、合歡皮，甚者則用珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣；口舌干燥用天冬、麥冬、生地黃、熟地黃養(yǎng)陰生津；伴體虛、汗多者，加防風(fēng)、煅龍骨、煅牡蠣、五味子澀陰斂汗。

同時(shí)《血證論·瘀血》提出：“癥之為病……須破血行氣，以推除之，元惡大憝，萬(wàn)無(wú)姑容。即虛人久積，不便攻治者，亦宜攻補(bǔ)兼施，以求克敵。”[13]《素問(wèn)·至真要大論》云“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，留者攻之，滯者導(dǎo)之”，指明當(dāng)以攻邪為治。齊教授認(rèn)為，除了滋補(bǔ)肝腎輔助正氣，宮頸癌屬于婦科惡性腫瘤，抗瘤消瘤、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是關(guān)鍵。因此，清熱解毒必不可少，如土茯苓、白英、白花蛇舌草、重樓等，解毒散結(jié)以抵抗邪氣，抑制癌瘤生長(zhǎng)，促使癌細(xì)胞凋亡。針對(duì)長(zhǎng)期低熱、五心煩熱的患者，多用地骨皮、白薇、胡黃連。用浙貝母、連翹散結(jié)消腫，蜂房、重樓、藤梨根清熱解毒。

3 典型病例

劉某，女，58歲。2015-05-11初診?；颊哂?014-11-22因“健康查體”于山東省某醫(yī)院行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，病理示非典型鱗狀上皮細(xì)胞癌。遂于2014-12-10于齊魯醫(yī)院在全麻下行經(jīng)腹廣泛子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理示：(宮頸)中分化鱗狀細(xì)胞癌，浸潤(rùn)型，腫瘤切面積2 cm×1 cm，浸潤(rùn)宮頸壁深層(超過(guò)全層厚1/2)，左右宮旁及陰道壁斷端未查見(jiàn)癌，左閉孔淋巴結(jié)4枚，右閉孔淋巴結(jié)6枚，左髂血管淋巴結(jié)5枚，右髂淋巴結(jié)7枚，左髂總淋巴結(jié)1枚及右髂總淋巴結(jié)1枚，其內(nèi)均未查見(jiàn)癌。術(shù)后患者行化療4個(gè)周期，化療方案：紫杉醇注射液+注射用卡鉑，化療反應(yīng)明顯，末次化療日期為2015-03-02。就診時(shí)癥見(jiàn):腰部竄痛，雙足麻木，納可，眠差，易醒，醒后復(fù)睡困難，二便調(diào)，體力可，體質(zhì)量稍有增加，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦。輔助檢查：MR盆腔增強(qiáng)成像(1.5)示腰椎(L)4-5、L5-骶椎(S)1椎間盤(pán)膨出；腫瘤標(biāo)志物CA125 152.0 U/mL；彩色多普勒超聲婦科檢查示子宮切除術(shù)后，盆腔內(nèi)未探及異常團(tuán)塊，見(jiàn)深25 cm游離液性暗區(qū)，左側(cè)髂窩見(jiàn)16 mm×16 mm囊性回聲。西醫(yī)診斷：(宮頸)中分化鱗狀細(xì)胞癌。中醫(yī)診斷：積證，證屬痰濕瘀阻證。治則：益氣健脾，化痰除濕。藥物組成：柴胡15 g，陳皮15 g，清半夏12 g，厚樸15 g，延胡索30 g，川楝子6 g，藤梨根30 g，蛇莓15 g，白英15 g，珍珠母15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，桂枝24 g，白芍45 g，細(xì)辛9 g，重樓15 g。水煎取汁300 mL，每日分2次溫服，日1劑。患者服藥6劑后復(fù)診，自述頭暈，腰痛，納可，眠差，腹瀉，小便頻繁，乏力，體質(zhì)量近期平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。上方加薏苡仁45 g，山藥30 g，黃芪30 g，太子參30 g，百合30 g。隨訪(fǎng)3個(gè)月余，前后酌情加減用藥，共服藥70余劑，患者癥狀減輕，納可，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，二便調(diào)，體力改善。

按：患者癥狀以痰濕凝聚為主，故方中以柴胡、陳皮、清半夏燥濕化痰；延胡索、川楝子取自金鈴子散《袖珍方》卷二，有行氣疏肝止痛的功效；藤梨根、蛇莓、白英清熱解毒消腫；珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神；桂枝、白芍取自《三因方》桂枝芍藥湯，配合細(xì)辛解肌通絡(luò)，治療雙足麻木。齊教授方中大部分中草藥，臨床藥理實(shí)驗(yàn)皆證明有增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤的作用，如柴胡、陳皮、清半夏、延胡索、川楝子、藤梨根、蛇莓、白英、重樓等。復(fù)診癥見(jiàn)乏力，則重用黃芪、太子參益氣健脾；腹瀉重用薏苡仁、山藥健脾燥濕；寐差再加百合清心安神。

4 討 論

齊教授臨證治療不拘泥于癌癥本身，在抗腫瘤的同時(shí)，更加注重扶正與辨證論治，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療疾病，取得了良好的臨床療效。對(duì)于宮頸癌患者，常用蛇莓、白英、白花蛇舌草、半枝蓮抑制腫瘤細(xì)胞的分化增殖[14-16]；針對(duì)宮頸癌常見(jiàn)癥狀陰道流血，擅用大薊、小薊；對(duì)于手足麻木，多用白芍、細(xì)辛、桂枝；選用滋補(bǔ)肝腎的女貞子、菟絲子，對(duì)放化療所致的白細(xì)胞減少有升高作用等[12]；針對(duì)放化療后的患者，藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不可避免地會(huì)傷害人體正常細(xì)胞，導(dǎo)致脾胃損傷，氣血無(wú)生化之源。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放化療屬于熱毒外邪，熱毒攻伐人體會(huì)造成氣陰虧虛，甚至氣血瘀阻。正虛邪入，絡(luò)脈瘀阻而正氣不足，機(jī)體熱毒過(guò)盛，津液耗傷，此時(shí)舌紅苔少津，用藥應(yīng)重視滋陰，不可一味祛邪。針對(duì)患者的消化道癥狀，靈活運(yùn)用中藥治療的同時(shí)，注重耳針、穴位貼敷和穴位注射的應(yīng)用，同樣可以起到良好療效[17-18]。同時(shí)囑患者加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，注意陰部衛(wèi)生，避免性生活，調(diào)暢情志，注意休息，適當(dāng)加強(qiáng)身體鍛煉。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，齊教授重視未病先防，提倡社會(huì)普及宮頸癌知識(shí)，育齡期婦女重視相關(guān)危險(xiǎn)因素，高危人群必要時(shí)可接種預(yù)防性疫苗，重視癌前病變的篩查，積極治療高危型HPV感染；同時(shí)強(qiáng)調(diào)既病防變，臨床注重現(xiàn)代西醫(yī)治療手段與中醫(yī)中藥相結(jié)合，鼓勵(lì)患者積極治療，提高患者的早期治愈率，延長(zhǎng)患者生存期，提高患者的生活質(zhì)量。

(指導(dǎo)老師：齊元富)

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(本文編輯：李珊珊)

裴可(1992—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.002

R737.330.531

A

1002-2619(2017)04-0488-04

2016-11-24)

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011