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護理工作量測量方法研究進(jìn)展

徐瑋，柏亞妹，王丹丹，宋玉磊

護理工作量測量是進(jìn)行護理精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，選擇科學(xué)、有效的護理工作量測量方法對于護理管理者尤為重要。對國內(nèi)外護理工作量測量方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為我國臨床護理工作者選擇科學(xué)合理、簡便易行的護理工作量測量方法提供參考。

護理工作量；測量方法；護理管理；病人分類系統(tǒng)；時間與動作研究；工時測定法

護理工作量是反映臨床護理工作的重要指標(biāo)，是衡量護理人員勞動強度的重要依據(jù)。合理、有效地測量護理工作量能夠真實反映科室工作情況及護理服務(wù)的可及性，為科學(xué)配置人力資源、實施績效考評、核算人力成本提供依據(jù)，為護理管理者制訂最優(yōu)的工作模式及進(jìn)行精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支持[1]。因此，如何科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地測量護理工作量一直受到護理管理者的高度關(guān)注，現(xiàn)將國內(nèi)外護理工作量測量的方法綜述如下。

1 國內(nèi)護理工作量測量方法研究現(xiàn)狀

1.1計數(shù)法簡單計數(shù)法適用于門診輸液室和手術(shù)室，該法通過記錄護理操作數(shù)量(人次)，可以準(zhǔn)確測量護理工作量。由于病房護理工作相對繁瑣，用簡單的計數(shù)法無法對其進(jìn)行量化，因此該法不適合病房護理工作量的統(tǒng)計[2]。

1.2工時測定法護理工時測定法是目前國內(nèi)最常用的一種工作量測量方法，采用此法所測得的工作量數(shù)據(jù)較客觀、準(zhǔn)確，它是在界定護理工作項目范圍的基礎(chǔ)上，采用觀察法、自我記錄法或兩者結(jié)合的方法來對臨床護理工作所花費的時間進(jìn)行測量，最后通過公式來計算護理工作量，并依此進(jìn)行護理人力的配置。邢琳琳[3]采用觀察法，測量了住院病人24 h所需的基礎(chǔ)護理項目，得出不同職稱護士同一操作項目所花時間不同，不同級別的病人所需基礎(chǔ)護理時間也不同，這為護理管理者科學(xué)配置人力、滿足病人基礎(chǔ)護理需求提供了客觀依據(jù)。江會等[4]通過護理工作流程再造，結(jié)合病人直接護理工時的測量，設(shè)計了神經(jīng)內(nèi)科病人分類標(biāo)準(zhǔn)，通過該標(biāo)準(zhǔn)最終構(gòu)建的護理人力配置模型較客觀、全面。工時測量法為合理配置臨床護理人力資源提供了重要依據(jù)，但不能完全體現(xiàn)護理工作的內(nèi)涵，因為該方法無法體現(xiàn)護理操作的技術(shù)性和風(fēng)險性，且用此法計算護理工作量相對耗時、耗力。目前，我國護理工時測量的研究樣本往往局限于一家醫(yī)院，且測量方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造成研究結(jié)果差異較大，數(shù)據(jù)的可比性和推廣性不強，因此，多中心的醫(yī)院間合作性護理工時測算研究亟待開展。

1.3 負(fù)荷權(quán)重法 負(fù)荷權(quán)重法是主要的護理工作量測量方法之一，與賦分法實質(zhì)相同。它通過專家會議法或德爾菲法，綜合考慮護理項目所需投入的時間、風(fēng)險度、技術(shù)難度等因素，最終確定每項護理項目的分值或權(quán)重，加權(quán)后的護理工作量稱為護理工作量當(dāng)量[5]。張瑩等[6]通過 Delphi法，賦予各項共性護理項目和?？谱o理項目權(quán)重值，從而計算各病區(qū)的護理工作量當(dāng)量，研究結(jié)果表明采用負(fù)荷權(quán)重法能夠客觀、準(zhǔn)確地反映科室的護理工作量，從而為病區(qū)的分類、護理人力的配置及績效考核提供科學(xué)依據(jù)。依據(jù)負(fù)荷權(quán)重法統(tǒng)計護理工作量綜合考慮了多種影響因素，避免了工時測量中由于各項護理操作負(fù)荷強度不同而造成工作量統(tǒng)計的不合理，但護理項目的賦值是由臨床護理專家打分而形成的，依賴其自身的臨床經(jīng)驗，存在一定的主觀性。

1.4 分類計算法 即把病人按照不同的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，并加以歸類量化，以此作為依據(jù)來評估病人所需的護理工作量。

1.4.1 根據(jù)護理級別計算護理工作量 護理等級即分級護理制度，是國內(nèi)目前臨床護理開展工作的基本依據(jù)，它能較好地滿足不同病情級別病人的護理需求。蔡學(xué)聯(lián)等[7]研究表明，在不同護理級別病人間某些直接護理項目的工時存在差異，但將所有直接護理項目頻數(shù)加權(quán)后，受影響項目的比例則很小，由此可以看出在普通病區(qū)依據(jù)護理級別來進(jìn)行護理工作量的統(tǒng)計具有一定的實用意義。但張玲娟等[8]通過對臨床護理工作時間進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)等級護理操作的實際時間與標(biāo)準(zhǔn)時間存在較大差異，且相同等級護理病人因操作項目不同，其所需直接護理時間的差異也較顯著，此外一級護理和二級護理相比，其護理總工時數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明分級護理制度并不能真實反映實際護理工作量，也不能準(zhǔn)確地進(jìn)行護理人力成本的核算。

1.4.2 根據(jù)病人自理能力計算護理工作量 Barthel指數(shù)是目前最常用的評定病人日常生活自理能力(ADL)的量表，以病人對護理的依賴程度為依據(jù)也是最常用的測量護理工作量的方法之一。Barthel指數(shù)評定量表依據(jù)病人的自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴4個等級。江會等[9]通過測量病區(qū)內(nèi)病人的直接護理工時來評估每日工作量，結(jié)果表明病人自理能力等級不同所需直接護理工作量也不同，指出病人自理能力是反映護理工作量的重要因素，給護理工作量的評估提供了一個客觀的評價工具，但同時文獻(xiàn)也指出自理能力不是影響工作量的唯一因素。有研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)自理能力等級并不能完全準(zhǔn)確、敏感地反映護理工作量，尤其是在重癥監(jiān)護病房，病人的自理能力趨于一致，此時自理能力就不是影響工作量的最主要因素[10]。

1.4.3 根據(jù)病人的疾病嚴(yán)重度和ADL分級計算護理工作量 蔡虻等[11]采用Barthel指數(shù)評定量表評價病人自理能力，采用急性生理功能和慢性健康疾病狀況評估系統(tǒng)(APACHEⅡ)評價病人的疾病嚴(yán)重程度，運用這兩個量表對某綜合醫(yī)院428例成年住院病人進(jìn)行直接護理時間的比較，結(jié)果表明不同疾病嚴(yán)重程度和自理能力等級組合的病人24 h所需直接護理時間是有差異的。研究提示依據(jù)此法可將病人進(jìn)行分類并計算工作量，同時也為護理人力資源合理配置及相關(guān)成本核算提供依據(jù)。但是APACHEⅡ評分量表在國內(nèi)外主要應(yīng)用于ICU病人的病情評估，將之用于普通成人病房的病情判斷存在一定的局限性，不能完全反映護理工作量。因此，研制出一套適用于普通成人病房病情評估的量表需要護理同仁不斷的探索。

1.5 應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)統(tǒng)計護理工作量 目前，我國文獻(xiàn)報道應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)計算護理工作量的方法大多是結(jié)合負(fù)荷權(quán)重法進(jìn)行的。王蓉等[12]在HIS的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引入移動護理信息系統(tǒng)，通過對收費與不收費護理項目的確定、各護理項目權(quán)重的確定以及各項目數(shù)據(jù)獲取方式的確定，研制出一套利用該院HIS為基礎(chǔ)的科學(xué)、簡便的工作量測量方法，研究顯示運用移動護理信息系統(tǒng)進(jìn)行護理工作量的統(tǒng)計具有全面、高效、快速、便捷等優(yōu)勢。王保中等[13]基于HIS后臺數(shù)據(jù)庫，設(shè)計了護理工作量統(tǒng)計與報表生成系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用不同的指標(biāo)生成計算法，實現(xiàn)了護理工作量自動分析計算、數(shù)據(jù)查詢及報表生成等功能，不但極大地減輕了臨床護理人員的工作量，而且統(tǒng)計所得數(shù)據(jù)更加客觀、準(zhǔn)確，為護理管理者的決策提供有力依據(jù)。我國基于HIS進(jìn)行工作量統(tǒng)計的研究不斷增多，但目前仍處于探索階段，研究方法較單一，創(chuàng)新性不強，且由于利用HIS計算工作量方法的開展多只局限于研究者一家醫(yī)院，目前還未見多中心的研究報道，這在一定程度上也限制了應(yīng)用信息化方法進(jìn)行工作量測量的快速發(fā)展。

2 國外護理工作量測量方法的研究進(jìn)展

2.1依據(jù)病人分類系統(tǒng)(patient classification system,PCS)計算工作量國外普遍使用PCS將病人的護理活動進(jìn)行量化，通常應(yīng)用各類評分量表將病人進(jìn)行分類，根據(jù)劃分的不同等級來確定護理工作量，進(jìn)而為人力資源的配置、工作任務(wù)的分配等相關(guān)活動提供依據(jù)。PCS的發(fā)展經(jīng)歷了原型分類法、因素型分類法、混合型分類法3個階段[14]。20世紀(jì)70年代，美國學(xué)者綜合了原型和因素型分類法的優(yōu)點，研究出了一種混合型分類方法，即羅斯麥迪可斯量表(Medicus)，該量表是比較知名的工作量測量方法之一。美國有250家以上的醫(yī)院使用該方法，目前已開發(fā)成軟件。每天由當(dāng)班護士確定病人所需要的護理項目與執(zhí)行頻次，將數(shù)據(jù)輸入軟件，經(jīng)過計算得出每班所需的護理時數(shù)，從而評估病人的護理需求、護理工作量、預(yù)測護理人力并進(jìn)行合理收費[15]。美國各大醫(yī)院由訓(xùn)練有素的護理觀察者實施，每個參與單位收集數(shù)據(jù)，建立矩陣模型，這種方法為病人的護理需求和護理人員之間提供了明確的紐帶，工具的有效性得到一致認(rèn)可。但也有研究認(rèn)為采用此種方法測算工作量進(jìn)行人力配置比例固定，臨床使用時靈活性較差[16]。

2.2應(yīng)用時間與動作研究(time and motion study，TMS)測量工作量國外醫(yī)療領(lǐng)域的文獻(xiàn)中普遍提到的TMS是指時間研究中的密集抽樣法研究，意思是指連續(xù)的直接觀測作業(yè)時間，等同于國內(nèi)普遍開展的工時測量研究。時間研究起源于美國，最初應(yīng)用于工程學(xué)的作業(yè)測定，直到19世紀(jì)60年代才拓展至護理領(lǐng)域，主要用于護理工作量的測定及工作流的描述[17-18]。應(yīng)用TMS來測量工作量在國外已得到普遍開展，并發(fā)展較成熟，主要有外部觀察法、自我報告法以及由計算機系統(tǒng)自動產(chǎn)生數(shù)據(jù)法。每種方法都有各自不同的優(yōu)缺點，據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示連續(xù)性觀察法被認(rèn)為是TMS的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然存在霍桑效應(yīng)和需要較大的人力配備的缺點，但它測得的數(shù)據(jù)是最詳細(xì)、客觀、準(zhǔn)確的[19]。早期的TMS由一個獨立的觀察者跟蹤一個預(yù)定義的對象，在一段時間內(nèi)，通常用紙和秒表詳細(xì)記錄觀察對象的每項工作任務(wù)所花費的時間。以后隨著科技的發(fā)展，越來越多的時間電子捕獲工具被開發(fā)和應(yīng)用，該技術(shù)用于工作量的統(tǒng)計已被證明比此前的人工觀察方法更加有效和準(zhǔn)確，節(jié)省了大量的人力投入[20]。但是這些技術(shù)的實施需要強大的科技力量作為支撐，目前在我國的護理工作量測量領(lǐng)域應(yīng)用較少。

2.3使用評分量表評估護理工作量國外廣泛使用各類評分量表來對急危重癥病人進(jìn)行護理工作量的評估，目前使用最多的主要包括治療干預(yù)評分系統(tǒng)(TISS-28)、護理人力資源評分量表(NEMS)和護理活動評分量表(NAS)[21]。TISS-28是在最初TISS-76的基礎(chǔ)上簡化更新得來的，它包括7個評估項目和28項護理操作，這一系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地評估護理工作量，已在各級醫(yī)院中得到應(yīng)用，但也有研究顯示使用這一方法并不能反映全部的護理活動。NEMS和NAS都是在TISS-28的基礎(chǔ)上改良而來，NEMS包括9類護理項目，但是每類項目代表的是與治療有關(guān)的護理內(nèi)容，并沒有反映基礎(chǔ)護理的需求，因此不能體現(xiàn)所有的護理活動。NAS在巴西應(yīng)用得非常普遍，它將23項護理活動共分為5類，每類護理活動都賦予了相應(yīng)的得分權(quán)重，使用NAS可以計算出最基礎(chǔ)的護理人力配備數(shù)量，和TISS-28相比，NAS評估護理工作量的準(zhǔn)確性更高[22]。

2.4其他測量護理工作量系統(tǒng)國外還有眾多護理工作量測量系統(tǒng)，包括護理研究項目(project of research in nursing,PRN)、通用仿真系統(tǒng)(graphical reliability analysis simulation propram,GRASP)和薩斯喀徹溫護理信息系統(tǒng)(nursing information system for Saskatchewan,NISS)等[23]。PRN最初始于加拿大，是白求恩國際和平醫(yī)院于1990年引進(jìn)的，總共有8個類別，包括呼吸、飲食、排泄、個人衛(wèi)生及舒適、活動、交流、治療及診斷過程，但該系統(tǒng)較復(fù)雜，部分護理項目在國內(nèi)并不適用，且要求與HIS融合較好，這些因素都影響了其在國內(nèi)的推廣應(yīng)用。有學(xué)者對這3個測量系統(tǒng)進(jìn)行一致性檢測，發(fā)現(xiàn)它們在工作量測量及臨床應(yīng)用中存在顯著差異[24]，用此方法來指導(dǎo)護理人力配置尚存爭議。還有學(xué)者應(yīng)用護理分類系統(tǒng)測量工作量，主要包括護理診斷分類、護理措施分類(NIC)和護理結(jié)局分類3項[25]，有學(xué)者將護理診斷作為關(guān)鍵指標(biāo)，并應(yīng)用回歸模型建立護理工作量測量系統(tǒng)，從而評估護理工作量[26]；還有研究依據(jù)護理措施分類，將每項護理措施完成的時間(由護士自我報告)與護理措施分類系統(tǒng)公布的時間進(jìn)行比較，結(jié)果存在差異[27]。盡管應(yīng)用護理分類系統(tǒng)不能反映護理工作的復(fù)雜性，但它仍為護理工作量測量提供了可靠的數(shù)據(jù)。在芬蘭廣泛使用的OPC病人分類工具，是一個非常有效的評估護理工作量并科學(xué)合理配置人力的系統(tǒng)，OPC根據(jù)病人的6項指標(biāo)對其進(jìn)行評分并分類，每天由管床護士評估出病人的護理需求值，進(jìn)而電腦系統(tǒng)根據(jù)需求值將病人分為4個不同的護理強度等級，護理管理者根據(jù)護理強度值科學(xué)合理地配置病區(qū)的護理人力，目前該方法在北歐國家已廣泛使用[28]。

3 小結(jié)

現(xiàn)代護理已由定性管理向定量管理、經(jīng)驗管理向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變，護理工作量測量是定量管理、科學(xué)管理最直接的體現(xiàn)[29]。近年來，國內(nèi)護理在工作量測量領(lǐng)域已經(jīng)有了大量的研究，取得了一定的成果，但至今仍未形成統(tǒng)一、客觀、全面反映護理工作量的方法。國外目前已經(jīng)有許多比較成熟、先進(jìn)的護理工作量測量系統(tǒng)，值得護理工作者深入研究。但由于國內(nèi)外護理工作在內(nèi)涵、醫(yī)療背景方面都存在較大差異，必須審慎地借鑒。隨著醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的日益提高，護理工作量測量方法會不斷朝著計算機化、標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢發(fā)展。如何把工作量測量數(shù)據(jù)真正有效地落實到護理管理中，顯得尤為重要。如何利用現(xiàn)代信息化技術(shù)研制出一套科學(xué)、合理、簡便的，集工作量統(tǒng)計、人力配置、績效考核、成本核算等功能于一體的綜合性護理管理軟件平臺，將成為護理管理者實行精細(xì)化管理的前提，這也是護理界今后需要重點研究的方向。

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(本文編輯張建華)

Researchprogressonmeasurementmethodsofnursingworkload

XuWei,BaiYamei,WangDandan,etal

(Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

Nursing workload measurement is the basis of nursing refinement management.It is very important for nursing managers to choose a scientific and effective measurement method of nursing workload.It reviewed the research progress on measurement methods of nursing workload at home and abroad,so as to provide references for clinical nursing workers to choose scientific,reasonable and simple measurement methods of nursing workload.

nursing workload；measurement methods；nursing management；patient classification system；time and motion study；time measurement method

國家自然科學(xué)基金項目，編號：71573140。

徐瑋，護師，碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)；柏亞妹(通訊作者)、王丹丹、宋玉磊單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)。

信息 徐瑋，柏亞妹，王丹丹，等.護理工作量測量方法研究進(jìn)展[J].護理研究，2017，31(24)：2956-2959.

R197.323

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.003

：1009-6493(2017)24-2956-04

2017-02-20；

2017-07-25)