趙東紅 胡曉瑾

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050)

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經(jīng)Dolenc入路治療顱內復雜部位動脈瘤的圍手術期護理

趙東紅 胡曉瑾

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050)

目的 探討采用Dolenc入路開顱治療顱內復雜部位動脈瘤的術后護理及相關并發(fā)癥的處理。方法 回顧性分析我院于2014年11月-2016年1月采用Dolenc入路治療17例顱內復雜部位動脈瘤患者臨床資料，所有患者均采用Dolenc入路開顱夾閉動脈瘤，分析術后出現(xiàn)的相關并發(fā)癥及護理資料，總結臨床特點及護理經(jīng)驗。結果 17例患者均采用Dolenc入路夾閉動脈瘤，所有患者動脈瘤均完整夾閉，其中4例患者術后出現(xiàn)同側動眼神經(jīng)麻痹，2例患者出現(xiàn)同側額葉梗死灶，1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，8例出現(xiàn)眼周淤青，其他患者術后均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥經(jīng)過嚴密觀察、精心護理、綜合治療，患者均恢復滿意，康復出院。結論 經(jīng)Dolenc入路夾閉動脈瘤術后可合并相關并發(fā)癥,早期針對患者術后易出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取相應的治療與護理措施，有利于術后并發(fā)癥的恢復。

Dolenc入路; 復雜顱內動脈瘤; 圍手術期護理

Dolenc approach; Complex intracranial aneurysms; Perioperative care

顱內動脈瘤是由于腦血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是一種常規(guī)的腦血管疾病，以30～60歲為多見，其臨床表現(xiàn)為顱內動脈瘤破裂出血，局灶體征，腦缺血及腦血管痙攣等，顱內動脈瘤的年發(fā)病率約6～35.3/100 000，在腦血管意外居第3位，其中40%～50%的患者有不同程度的破裂出血，動脈瘤破裂出血致殘率、病死率高，幸存者仍可再次出血[1]。顱內復雜部位動脈瘤包括頸內動脈海綿竇段、床突段、眼動脈段、基底動脈尖及大腦后動脈等部位，這些部位位于大腦深部，周圍存在重要的組織結構。Dolenc入路是1985年由Vinko Dolenc教授提出[2]，該入路可以充分暴露頸內動脈近端，保護視神經(jīng)等重要結構，減少對腦組織的牽拉、術后腦水腫及腦梗等并發(fā)癥的發(fā)生，該入路有其特殊性，尚無關于該入路的術后護理。筆者回顧我院17例經(jīng)Dolenc入路夾閉動脈瘤的患者，收集整理其護理及臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共回顧患者17例，其中男性7例，女性10例，年齡41～72歲，平均年齡(55.5±10.3)歲。合并高血壓患者8例，糖尿病患者2例。所有患者中，有癥狀患者15例，其中2例是進行性視力下降，視野缺失，13例患者因突發(fā)劇烈頭痛入院，CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，無癥狀患者2例。所有患者均完善血管造影(DSA)檢查，發(fā)現(xiàn)巨大型動脈瘤1例，大型動脈瘤6例，中型6例，小型2例，多發(fā)動脈瘤2例，均在全麻下行Dolenc入路動脈瘤夾閉術。

1.2 治療方法 17例患者均采用標準的額顳開顱，患者頭架固定時頭向對側偏約30°，開顱后咬除部分蝶骨嵴，將硬腦膜從眶頂充分分離至前床突，磨除部分視神經(jīng)管上外側壁，磨除前床突時從前床突中心部分開始磨除，先去核再摘去薄的邊緣骨皮質[2]。沿外側裂“T”剪開硬膜，剪開蛛網(wǎng)膜池釋放腦脊液，剪開視神經(jīng)硬膜鞘及頸內動脈的近遠側硬膜環(huán)，此時可以在硬膜內充分顯露視神經(jīng)及頸內動脈床突段及床突上段，動脈瘤的暴露也比較充分，頸內動脈床突段可作為臨時阻斷血流使用。最后硬膜嚴密縫合，防止腦脊液漏的發(fā)生。

1.3 結果 本組17例患者中，頸內動脈床突段動脈瘤3例，眼動脈段動脈瘤8例，基底動脈頂端動脈瘤1例，大腦后動脈動脈瘤2例，前循環(huán)合并后循環(huán)動脈瘤2例，其中巨大型動脈瘤1例，大型動脈瘤6例，中型6例，小型2例，多發(fā)動脈瘤2例。2例術后2 d出現(xiàn)同側額葉梗死灶患者，于術后3周有所恢復4例患者術后當日出現(xiàn)同側動眼神經(jīng)麻痹患者，于術后1月動眼神經(jīng)麻痹完全恢復。2例患者術前伴視缺損的患者，術后視力視野均有不同程度恢復，未發(fā)生跌倒、墜床護理不良事件。1例腦脊液鼻漏患者術后第3日明顯好轉，8例眼周淤青的患者于術后一周左右消褪，其他患者未出現(xiàn)因護理不當導致的其他并發(fā)癥。

2 護理

2.1 再出血 繼發(fā)顱內出血和腦水腫是動脈瘤手術后最常見的并發(fā)癥，常見于術后l～3 d[3]。評估患者的生命體征、意識及瞳孔的動態(tài)變化，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐，或者出現(xiàn)偏癱及意識障礙、精神異常、腦膜刺激征，應意識到可能顱內再出血，出現(xiàn)上述情況應立即報告并積極配合醫(yī)生緊急進行處理。

2.2 運動系統(tǒng)的康復護理 責任護士應密切評估肢體活動度，有無抽搐、偏癱、昏迷等大腦損傷表現(xiàn)。本組17例患者中2例術后2 d出現(xiàn)同側額葉梗死灶，梗死范圍約1.5 cm×2 cm，對側肢體肌力經(jīng)評估為III級，因此早期的康復鍛煉顯得尤為重要，護士應協(xié)助患者做康復鍛煉，促進其功能恢復。責任護士每日協(xié)助患者做按摩及被動運動，每日3次，每次15 min，并逐漸增加活動量，鼓勵患者主動活動，促進康復;同時指導患者利用健側肢體帶動患肢進行自主運動，注意肢體正確位置，臥位時保持肢體功能位，以防肌肉攣縮。

2.3 動眼神經(jīng)麻痹 術后觀察有無眼瞼下垂及瞳孔直接與間接光反應;出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹癥狀時，及時與患者及家屬溝通，做好心理護理。4例患者動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為上眼瞼下垂，一側瞳孔對光反應消失。遵醫(yī)囑口服彌可保片0.4 mg，眼肌功能訓練。功能訓練對軟組織腫脹和眼球移位造成的復視均適用并具有重要意義，其目的是使鼻旁竇回復的眼外肌逐漸伸張收縮，改善局部血液循環(huán)，盡快恢復正常的運動功能。日間囑患者用拇指及食指將上、下眼瞼扒開，讓患者雙眼追隨護士的食指進行上、下、左、右轉動。術后1周眼瞼下垂癥狀較前好轉。

2.4 癲癇 因SAH或腦軟化，有的患者可發(fā)生抽搐，多為大發(fā)作。有研究表明，癲癇還可誘發(fā)腦水腫，是動脈瘤破裂再出血的最危險因素[4]。術后癲癇的發(fā)生率為23．6%[5],發(fā)作時間多在術后8 d至5年。術后腦水腫高峰期因腦組織缺氧及皮層運動區(qū)受激惹易發(fā)生癲癇，護理上應注意觀察患者發(fā)生癲癇的征兆、傾聽患者主訴，遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，口服藥由責任護士給藥到口。癲癇發(fā)生時注意保護患者的安全，防止墜床、舌咬傷、窒息等意外的發(fā)生，必要時遵醫(yī)囑使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。

2.5 腦脊液鼻漏 本組1例患者術后48 h，鼻腔有清亮液體流出且在變換體位時流出液增多，考慮為并發(fā)腦脊液鼻漏，協(xié)助醫(yī)師及時留取樣本，囑患者絕對臥床休息，患側臥位，觀察鼻腔流出液顏色、性質；囑患者禁用棉球、衛(wèi)生紙等填塞，避免腦脊液逆行造成顱內感染，囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻、大便等。避免導致顱內壓增高，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素，及時監(jiān)測腦脊液生化指標。3 d后患者自訴鼻腔液體流出減少。

2.6 眼周淤青 本組8例患者眼周淤青，類似熊貓眼，由于SAH可沿視神經(jīng)鞘延伸，引起玻璃體膜下和視網(wǎng)膜出血。眼部皮膚薄弱，皮下結締組織疏松，因手術所致，可見眼眶腫脹，淤血，患者訴疼痛。我們給與患者安慰，保持眼部清潔干燥，及時擦拭分泌物，囑患者切忌用力揉搓，用溫熱毛巾給與濕敷，緩解患者腫脹淤血，減輕不適。

3 小結

與傳統(tǒng)的翼點入路術后護理相比，Dolenc入路開顱夾閉動脈瘤術后出現(xiàn)腦挫傷、腦水腫等并發(fā)癥相對較少。但是經(jīng)Dolenc入路開顱夾閉的動脈瘤位置常較低，靠近海綿竇，所以對經(jīng)海綿竇的顱神經(jīng)有一定影響。因此，術后觀察動眼神經(jīng)麻痹癥狀及傷口附近及眼瞼皮膚水腫情況顯得極為重要。護理的重點是關注其相關的術后并發(fā)癥，做好相關護理，保證手術效果及患者的康復。

[1] 王忠誠．神經(jīng)外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，1999：583

[2] Dolenc,V.V.Acombined epi-and subdural direct approach to carotid-ophthalmic artery aneurysms[J]. Neurosurg,1985,62(5): 667-672.

[3] 陳映紅．護理干預對破裂顱內動脈瘤行早期夾閉術患者再次出血及預后的影響[J]．中國實用護理雜志，2010，26(2)：34-35．

[4] Prousl F，Dourrin F，GiBes-Baray M，et al.Treatment of aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]．PressMed，2007，36(12)：150.

[5] 吳承遠．臨床神經(jīng)外科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：426．

趙東紅(1971-)，女，北京，本科，主管護師，護士長，從事護理管理工作

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.021

2017-03-08)